6 курс / Кардиология / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

мал (Lancet 1992; 340:273; N Engl J Med 1993; 328:373; N Engl J Med 1993; 328:380; N Engl J Med 1993; 328:386; N Engl J Med 1993; 328:393; Clin Exp Immunol 1999; 116:322; Clin Infect Dis 2000; 3:E20; Clin Infect Dis 2001; 33: E125; Clin Infect Dis 2006; 42:e53). О случаях диагностики этого синдрома следует сообщать в местные органы здравоохранения (или органы здравоохранения штата), а не непосредственно в CDC, как предписывалось ранее.

Исследования вируса на резистентность

(см. N Engl J Med 2004; 350:1023)

Исследования штаммов ВИЧ, выделенных от получающих АРТ пациентов показали, что приблизительно в 50% случаев у вируса есть хотя бы одна основная («большая») мутация резистентности (Lancet 2002; 359:49; Nature Med 2001; 7:1016). По результатам исследований, проведенных в Северной Америке и Европе в 2000–2003 годах, распространенность вирусов с хотя бы одной основной мутацией резистентности среди недавно инфицированных пациентов, не получавших АРВ препараты, составляет 6–19%. Кроме того, продольные (лонгитудинальные) исследования показывают, что штаммы с мутациями резистентности, переданные при инфицировании, сохраняются в организме в течение более длительного времени, чем появившиеся на фоне терапии (Clin Infect Dis 2005; 41:233; Antivir Ther 2006; 11:173). Эти наблюдения стали основанием для текущей рекомендации проводить тестирование вируса на резистентность перед началом АРТ и подбирать схему АРТ с учетом результатов этого исследования (JAMA 2006; 296:827; клинические стандарты DHHS 2006 года, www.aidsinfo.nih.gov/guidelines). Тестирование вируса на рези-

стентность также обязательно при смене схемы АРТ из-за вирусологической неудачи лечения. На сегодняшний день можно выделить следующие недостатки методов исследования вирусной резистентности:

Тесты на резистентность выявляют только штаммы вируса, доминирующие на момент исследования. Резистентные штаммы, составляющие менее 20% от общей популяции вируса в крови, и штаммы, которые сохраняются в «скрытых резервуарах» (ЦНС, латентные клетки CD4, половой тракт и т.д.), не обнаруживаются.

Для проведения тестов на резистентность нужна достаточная вирусная нагрузка, не менее 500–1000 копий/мл. В настоящее время разработаны методы клонального анализа, позволяющие выявить мутации резистентности у недоминирующих штаммов, составляющих всего 0,1% от общего пула вирусов, однако они пока недоступны для клиницистов (J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40:24; J Infect Dis 2005; 192:1).

Результаты генотипирования бывает трудно интерпретировать, поскольку резистентность к антиретровирусным препаратам, за исключением ламивудина и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ), обеспечивается комбинацией из нескольких мутаций.

Результаты фенотипирования интерпретировать легче, поскольку они похожи на результаты исследований чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам. Однако для интерпретации результатов фенотипирования часто используются произвольно установленные пороги чувствительности, особенно для некоторых усиливаемых ритонавиром препаратов; метод фенотипирования также менее чувствителен для выявления формирующейся резистентности.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Показания для проведения исследования вируса на резистентность

Клинические стандарты DHHS (http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines, 12 октября 2006 г.) и IAS-USA (http://www.iasusa.org; JAMA 2004; 292:251; Top HIVMed 2004; 12:119; Antivir Ther 2004; 9:829)

ВИРУСОЛОГИЧЕСКАЯ НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ АРТ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

(Данное показание содержится практически во всех рекомендациях — см. таблицу 2.7)

В большинстве рекомендаций содержатся следующие показания для проведения теста на резистентность ВИЧ-инфицированным пациентам, получающим АРТ:

не удалось снизить вирусную нагрузку на >0,5–0,7 log10 копий/мл через 4 недели терапии;

не удалось снизить вирусную нагрузку на >1 log10 копий/мл через 8 недель терапии;

вирусная нагрузка >1000 копий/мл через 16–24 недель терапии.

Таблица 2.7. Сравнение показаний для проведения тестов на резистент-

ность (J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 26:551)

*HIV Med 2003; 4 (Suppl.1):1

**AIDS 2001; 15:309

† Antivir Ther 2004; 9:829

‡ http://www.aidsinfo.nih.gov, 1 сентября 2006 г.

ОЦЕНКА ПОЛЬЗЫ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТОВ НА РЕЗИСТЕНТНОСТЬ.

Был проведен метаанализ научных статей и тезисов конференций, опубликованных вплоть до февраля 2001 года, в которых сравнивалась вирусологическая эффективность схем «спасения» (по результатам обследования через 3–6 месяцев после начала схемы), назначенных с учетом результатов теста на резистентность и назначенных без проведения теста на резистентность, тоmedwediесть на усмотрение.врачаru или в соответствии

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

215; наиболее распространенными мутациями резистентности в гене протеазы были мутации в кодонах 82 и 90 (N Engl J Med 2002; 347:385). В течение пяти лет наблюдения в наибольшей степени увеличилась распространенность мутаций резистентности к ННИОТ — с 1,9% до 7,1%. Впоследствии та же группа исследователей не выявила существенного повышения распространенности резистентных штаммов среди недавно инфицированных пациентов в Соединенных Штатах (Antivir Ther 2002; 7:S188). По данным других исследователей, штаммы, обладающие резистентностью по крайней мере к препаратам одного класса, обнаруживаются у 10–12% недавно инфицированных пациентов. Эти показатели стабилизировались; близкие результаты были получены в Северной Америке и Европе (см. таблицу 2.8).

Исследование вируса на резистентность методом генотипирования пере началом АРТ в настоящее время включено в стандарты оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным. Поскольку мутации резистентности, которые присутствовали в генотипе передавшихся при инфицировании вирусов, имеют свойство сохраняться в течение длительного времени, их (теоретически) следует учитывать при выборе начальной схемы АРТ. Сейчас получены по крайней мере предварительные данные, подтверждающие пользу от проведения тестов на резистентность перед началом АРТ (J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 41:573; J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37:1665). Необходимо пом-

нить, что тесты на резистентность надежнее всего выявляют препараты, которые не следует включать в схему терапии. Например, пациентам, у которых перед началом АРТ выявлена резистентность вируса к ННИОТ, не следует назначать препараты этого класса.

Таблица 2.8. Результаты проведения тестов на резистентность пациентам с острой ВИЧ-инфекцией или недавно инфицированным

1.Clin Infect Dis 2005; 40:468; CPCRA-US (Community Programs for Clinical Research on AIDS) — Совместные програм-

мы проведения клинических исследований в области СПИДа.

2.Wensing, A. XVI Международная конференция по СПИДу, август 2006 года, тезисы TUAB 0101

3.J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42:86

4.N Engl J Med 2002; 347:385

5.BMJ 2005; 331:1368

Беременность. В некоторых руководствах содержится рекомендация проводить тесты на резистентность ВИЧ всем беременным, хотя целесообразность такой рекомендации в отношении беременных, не имеющих приведенных выше показаний, не установлена (см. таблицу 2.7).

medwedi.ru

Методы исследования резистентности (устойчивости) вируса: существует два метода: генотипирование и фенотипирование. Их сравнение приве-

дено в таблице 2.9 на стр. 35 (J Antimicrob Chemother 2004; 53:555).

ГЕНОТИПИРОВАНИЕ. Исследование генотипа вируса выявляет мутации, лежащие в основе фенотипической резистентности. Тестирование можно проводить с помощью готовых диагностических наборов (тест-систем) или полностью силами лаборатории. При проведении генотипирования одинаковых образцов с помощью двух тест-систем в одной и той же лаборатории результаты совпадали в 98% случаев (Antivir Ther 2000; 5 suppl 4:60; Antivir Ther 2000; suppl 3:53). По результатам другого исследо-

вания, частота ложноположительных результатов составила 0,3%, а ложноотрицательных — 6,4% (Antivir Ther 2001; 6 suppl 1:1). Методики генотипирования значительно отличаются по стоимости, количеству выявляемых мутаций, форме представления результатов и методике их интерпретации. Генотипирование включает следующие этапы: 1) амплификацию гена обратной транскриптазы (ОТ) и гена протеазы методом ОТПЦР; 2) секвенирование ампликонов ДНК, полученных от доминантных штаммов ВИЧ (выявляются только те мутации, которые есть у более 20% вирионов, присутствующих в плазме); 3) регистрацию мутаций для каждого гена с использованием стандарта «буква-число-буква», в котором первая буква означает аминокислоту, соответствующую данному кодону у вируса дикого типа, число — это номер кодона, а последняя буква — аминокислота, которая соответствует мутировавшему кодону. Таким образом, мутация гена обратной транскриптазы К103N означает, что последовательность нуклеотидов в кодоне 103 после мутации соответствует не лизину (К), как у вируса дикого типа, а аспарагину (N). В таблице 2.10 (стр. 36) приведены буквенные коды для всех аминокислот, используемые для описания мутаций при генотипировании. Для составления заключений по результатам генотипирования используют списки известных мутаций резистентности или компьютерные алгоритмы, основанные на наборах правил. Обновленную информацию, касающуюся проведения тестов на резистентность, можно найти на сайтах http://www.iasusa.org и http://www.hivdb.stanford.edu/. См. таблицы 2.11 (стр. 36–38), 2.12 (стр. 39), 2.13 (стр. 40), 2.14 (стр. 41–42), 2.15 (стр. 43).

ФЕНОТИПИРОВАНИЕ. При фенотипическом анализе оценивается способность ВИЧ к репликации при различных концентрациях лекарственных препаратов. Услуги по фенотипированию предлагают три коммерческие сети лабораторий; при сравнении результатов исследования одинаковых образцов, проведенных этими лабораториями, был установлен хороший уровень совпадения (конкордантности) результатов (Antivir Ther 2001; 6 suppl 1:129; Antivir Ther 2000; 5 suppl 3:49). Метод заключается в том, что гены обратной транскриптазы или протеазы, полученные путем амплификации из штамма ВИЧ, выделенного из крови пациента, встраивают в лабораторный штамм ВИЧ путем клонирования или рекомбинации. Оценивается скорость репликации вируса при разных концентрациях лекарственных препаратов и сравнивается со скоростью репликации вируса дикого типа (контроль). Эта методика похожа на классическое исследование микроорганизмов in vitro на чувствительность к антимикробным препаратам, когда микроорганизмы выращивают на средах, содержащих различные концентрации антимикробных препаратов. Чувствительность вируса к препарату оценивают по отношению IC50 (концентрации препарата, которая подавляет репликацию вируса на 50%) исследуемого штамма к IC50 контрольного штамма (вируса дикого типа). Раньше о резистентно-

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

сти судили исходя из вариабельности показателей чувствительности штамма дикого типа при различных исследованиях, но в настоящее время для интерпретации применяются либо биологические пороговые значения, основанные на нормальном распределении вируса дикого типа у пациентов, не получавших АРТ, либо клинические пороговые значения (для все большего числа АРВ препаратов), основанные на данных клинических испытаний.

ВИРТУАЛЬНОЕ ФЕНОТИПИРОВАНИЕ. Это моделирование фенотипа исследуемого штамма на основании анализа генотипа. Из банка данных, содержащего более 55 000 изолятов ВИЧ, выбираются штаммы с таким же или сходным профилем мутаций, и на основании результатов их фенотипирования делаются выводы о фенотипе исследуемого штамма. Приблизительно в 20% случаев результат получить не удается из-за отсутствия в банке данных достаточного количества пар «генотипфенотип», необходимых для виртуального фенотипирования исследуемого штамма (Antivir Therapy 2003; 8:S103). См. таблицу 2.15 на стр. 43.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА КАЖДОГО МЕТОДА. Перед нача-

лом АРТ и в случаях рано обнаруживаемой вирусологической неэффективности назначенной схемы АРТ предпочтительнее выполнять генотипирование, поскольку на этих стадиях генотипы вирусов легче интерпретировать, генотипирование обладает большей чувствительностью в отношении обнаружения мутантных штаммов в смешанной популяции, содержащей значительное количество ВИЧ дикого типа, которая может присутствовать в крови пациентов, ранее не получавших АРТ. Кроме того, по данным клинических исследований, схемы, подобранные с учетом результатов генотипирования, превосходили схемы, назначенные в соответствии со стандартными рекомендациями (GART [AIDS 2000; 14:F83], VIRADAPT [Lancet 1999; 353:2195]; HAVANA [AIDS 2002; 16:209]),

а также схемы, подобранные с учетом результатов фенотипирования

(REALVIRFEN [Antivir Ther 2003; 8:577]; NARVAL [Antivir Ther 2003; 8:427]).

Генотипирование — более дешевый метод и, по-видимому, его применение в случаях вирусологической неэффективности первой или второй схемы АРТ экономически оправдано (Ann Intern Med 2001; 134:440; J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 24:227). Пациентам с множественной резистентностью вируса к АРВ препаратам после вирусологической неэффективности нескольких схем терапии, по-видимому, предпочтительнее проводить фенотипирование вируса, в том числе в качестве дополнения к результатам генотипирования (клинические исследования

CERT [Clin Infect Dis 2004; 38:723] и TORO [N Engl J Med 2003; 348:2175]).

При фенотипировании получают количественные показатели, что дает возможность сравнить относительную чувствительность и резистентность вируса. Фенотипирование позволяет оценить результат взаимного влияния мутаций друг на друга и, возможно, по этой причине его предпочтительнее использовать для оценки чувствительности вируса к новым препаратам, для которых еще не установлены все нуклеотидные последовательности, коррелирующие с резистентностью к ним.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Таблица 2.10. Буквенные обозначения аминокислот*

*Однобуквенные коды, используемые для описания генотипов.

Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)

* Деление мутаций на первичные и вторичные для НИОТ и ННИОТ было отменено экспертным комитетом IASUSA; такая классификация мутаций оставлена для ИП, но теперь мутации подразделяются на основные

(«большие») и второстепенные («малые»).

medwedi.ru