6 курс / Кардиология / Клиническая кардиология
.pdfнеприятныеяощущенияявягрудиявяосновномяявляются,явозможно,я проявлениемясердечногояневроза,явянекоторыхяслучаяхявясочетанииясяпризнакамияникотинизма.
Средияболей,яимеющихяпрямоеяотношениеякязаболеваниямя органовя кровообращения,я наиболеея частойя ия наиболеея важнойяявляетсяяболь,яназываемаяясоявременяГебердена (Heberden) ангинозной.я Вя основея еея лежитя гипоксияя миокарда,я возникающаяявярезультатеянесоответствияямеждуякислороднойяпотребностьюямиокардаяияснабжениемямиокардаякислородом,явследствиея количественнойя илия качественнойя недостаточностия коронарногоя кровообращения.я Чащея всегоя болья появляетсяя вя видея короткихя приступовяклассическойястенокардии,якакяпроявлениеявременнойя обратимойя ишемиия сердечнойя мышцы,я вызванной,я какя правило,я повышеннойя нагрузкойя сердечнойя деятельности,я ия исчезающейя прия физическомя покое.я Боль,я продолжающаясяя вя течениея несколькихя часовя ия дольше,я илия жея постоянноя повторяющаясяя боль,янесмотряянаясоблюдениеябольнымяпокоя — состояние,яна-
зываемоея также status anginosus — являетсяя выражениемя неисчезающейя ишемиия миокардая ия заставляетя предполагатья возможностья возникновенияя ишемическогоя некроза,я т.я е.я инфарктая миокарда.
Стенокардия
Стенокардия (стенокардия) представляетя собойя нея болезнь,яаяклиническийясиндром.яОняпроявляетсяяединственнымя характернымя признаком,я ая именноя болью,я обычноя настолькоя своеобразной,я чтоя вя подавляющемя большинствея случаевя путемя расспросаябольногояееяможнояпочтиясяполнойяуверенностьюяотличитьяотяостальныхяболезненныхяощущенийявяобластиясердцаяия прилежащихя участкахя вокругя нее.я Еея возникновениея позволяетя предполагатья наличиея тяжелойя болезния сердца,я зависящейя отя разныхяспецифическихяосновныхяфакторов.яВоявсехяслучаяхяоная бываетя проявлениемя одногоя ия тогоя жея основногоя физиологическогоянарушения,ягипоксииямиокарда — неявзираяянаясущностьяосновногоязаболевания.
81
Вязависимостияотяобстоятельств,яприякоторыхявозникаютя приступыяболей,яможнояразличатьяследующиеядвеяформыястенокардии:
1. классическую стенокардию, называемую грудной
жабой напряжения ияподробнояописаннуюяГеберденом (Heberden),
2. спонтанную стенокардию или же стенокардию покоя, подробноя описаннуюя Принцметалом (Prinzmetal) ия егоя
сотрудниками,яназываемую вариантной формой стенокардии
или же angina pectoris inversa.
Прия сочетаниия ангинозногоя синдромая ся болями,я возникающимияизявнесердечныхяисточников,яФроман (Froment) гово-
ритяобя((интригованной» грудной жабе [«les angors corona-
riens intriqueso no Фроману, «linked)) ангиная поя Смиту
(Smith)яи Паппуя(Рарр)].
82
Рис. 1. Электрокардиограммы больного, страдающего приступами стенокардии при физической нагрузке. На электрокардиограмме, зарегистрированной вне приступа ангинозных болей (а), данные отвечают норме. На кривой, зарегистрированной во время болей, возникших во время пробы Мастера (б), отмечается смещение вниз отрезка ST ишемического типа в I и II отведениях и в отведении V6 без смещения вверх отрезка ST в III отведении.
Классическая стенокардия, называемая грудной
жабой напряжения, представляетясобойяточнояустановленныйя синдром,яхарактеризующийся,якромеяпрочего,яследующимиядвумяяглавнымияпризнаками: 1. больявозникаетявярезультатеяповышенныхятребований,япредъявляемыхякяработеясердцаяияисчезаетя вясостояниияпокоя, 2. электрокардиограмма,язарегистрированнаяя воя времяя болей,я обыкновенноя показываетя горизонтальноея смещениея внизя сегмента ST вя I-ом,я II-омя ия III-емя отведенияхя ия вя грудныхяотведенияхянадялевымяжелудочкомябезявзаимообратныхя смещенийявверхя(см.ярис. 1). Появлениеястенокардии,явяособенностияуямужчинястарше 40 летяияуяженщинястарше 50 лет,ядажея прия нормальныхя физических,я рентгеновскихя ия электрокардиографическихя данных,я представляетя собойя почтия безошибочныйя признакя коронарнойя болезни.я Действительноя регулярнымя патологоанатомическимя изменениемя бываетя коронарныйя атеросклероз,я какя правило,я довольноя обширный,я сочетающийсяя соя стенозами,явплотьядояполныхязакупорокястволовявенечныхяартерий.
Воя врачебнойя практикея нея следовалоя быя пользоватьсяя выражениями:яангинознаяяболь, angina pectoris vasomotoria, angina pecfcoris spuria, рефлекторнаяя стенокардия,я токсическаяя стенокардияя ия томуя подобнымия названиями,я которыея нея даютя конкретногоя представленияя ия ная практикея вызываютя путаницу.я Еслия симптоматологияя болезненногоя состоянияя каким-либоя образомя напоминаетя симптоматологиюя стенокардии,я ноя врачя придетякя заключению,я чтоявяданномяслучаеявя действительностиянея имеетсяя никакогоя бесспорногоя ангинозногоя элемента,я состояниея можнояобозначитьякакяпсевдоангинозное.
Приступя типичнойя стенокардиия напряженияя характеризуетсяяследующимияособенностями:
83
1. Передя приступом,я какя правило,я нея бываетя никакихя предвестников.я Болья возникаетя внезапноя ия вя большинствея случаевясразуяжеяилиявятечениеянесколькихясекундядостигаетяполнойя интенсивности.я Однакоя вначалея оная можетя бытья слабойя ия постепенноя усиливаться.я Болья нея имеетя характерая хлещущей,я молниеноснойя невралгическойя боли,я проникающейя черезя точноя ограниченнуюяобласть,янояотличаетсяяфазойяинсталляциияиявозрастающейярегрессии,якакяприливяияотливяволныяилиякакятиски,я которыея зажимаютя ия затемя сновая медленноя отпускают.я Интенсивностьяболияможетябытьявесьмаяразличной,яначинаяясяощущенияя легкойя тяжестия вя грудия вплотья доя весьмая жестокойя боли.я Боль,янезависимояотяееяинтенсивности, обладаетяособымяилияжея прямояхарактернымякачеством,япричемятипяболи — заяисключениемястепенияинтенсивностияияграниця отдачиявоя времяяотдельныхяприступов — уяодногояиятогояжеябольногояостаетсяяобычноя вятечениеядлительногоявременияпостоянным.яБоль,явяобщем,яявляетсяя тупойя ия прия достаточнойя выраженности,я какя правило,я носитя сжимающийя характер.я Нетя ничегоя убедительнеея жеста,я которымябольной,яприкладываяякулакиякягруднойяклеткеясяобеихя сторонягрудины,яизображаетяощущение,якакябудтояобеяполовиныя груднойя клеткия силойя сжимаютсяя одная ся другой.я Прия весьмая интенсивныхяболях,якясчастьюястольяредкихяприягруднойяжабе,яуя больногоявозникаетямучительноеяощущение,якакябудтоявсяягруднаяяклеткаястянутаяобручем,ягрудинаявместеясяребрамиявонзаетсяя вя грудь,я илия жея сердцея прямо-такия сжатоя клещами,я железнымия когтямия ия томуя подобныея устрашающиея представления.я Обычноя болья нея бываетя выраженая столья жестоко.я Больнойя еея характеризуетякакясжатиеяилияболезненноеядавление.яВядругихя случаяхябольной,яописываяяболь,яговоритяобяощущенииянеопределеннойятяжести,ясжимании,ястесненииязаягрудиной,яощущениия инородногоятелаязаягрудиной,ярежеяояжжениияилияжаре.яТолькоя вяисключительныхяслучаяхяоняописываетябольявявидеяпокалыванияя илия колющейя боли.я Еея интенсивность,я бесспорно,я сильноя зависитяотястепениячувствительностиябольного.яНекоторыеябольныея ощущаютя толькоя разныея дизестезии,я какя напримеря онемение,я беганиея мурашекя илия одеревенение,я чувствоя омертвенияя илияслабостьявялевойяверхнейяконечностияиятомуяподобныеясенсорныеянарушенияявяразных,ядажеяотдаленных,ячастяхятела.яНекоторыеябольныеяуказываютянаянеприятноеяощущениеядавленияя вя областия щитовиднойя железыя ся обеихя стороня трахеия ся чувст-
84
вом,я какя будтоя уя нихя что-тоя застрялоя вя горле,я ая некоторые,я опять-таки,я жалуютсяя ная разныея неприятныея ощущенияя вя подложечной области,япринимаемыеябольнымязаяпризнакиянарушенияяпищеварения,ятакякакяониячастоясочетаютсяясяметеоризмом,я ая послея отхожденияя газовя иногдая наступаетя облегчение.я Всея вышеуказанныеянеприятныеяощущенияябываютявызваныяфизическойяработойяилияэмоциямияиябыстрояисчезаютяприяфизическомя ияпсихическомяпокое,яаяиногдаяприяпереходеяизяхолоднойявятеплуюясреду.
Иногдаябольныеязаявляют,ячтоябольяихядушит.яОднакоявя действительностия какя правило,я больнойя нея страдаетя истиннойя одышкойя (диспноэ),я какя этоя подчеркнуля Геберденя ужея вя своемя классическомя описаниия стенокардии,я ноя делоя касаетсяя особогоя видаяреспираторногоястеснения,ясостоящегоявязадержкеядыхания,я ввидуяограниченияядвиженийягруднойя клеткиявоя времяяпристу- па.яУябольногояпростоявозникаетявпечатление,ячтояиз-заясильногоя сжатияя грудия оня нея можетя свободноя дышать.я Кромея того,я самя больнойянередкояумышленноявоявремяяприступаявоздерживаетсяя неятолькояотякакогоябыятояниябылоядвиженияятела,яноятакжеяия отя сравнительноя глубокогоя вдохая ия дышитя совершенноя поверх-
ностноя изя опасения,я чтобыя болья нея усилилась.я Такойя феномен
торможения дыхания «respiration bouchee» поя Галавардену
(Gallavardin)], из-зая которогоя больнойя вынужденя остановитьсяя прия ходьбея илия прия другойя физическойя деятельности,я можетя бытьяэквивалентомястенокардии.яОняможетяпоявлятьсяяизолированояилиячередоватьсяясяобычнойяангинознойябольюяиянеяявляетсяя выражениемя ния респираторной,я ния сердечнойя недостаточности.яРесслер (Rossler) объясняетямеханизмявозникновенияяэтогоя явленияя такимя образом,я чтоя возбуждениея чревногоя нерва,я проходящеея поя передне-боковомуя пучкуя спинногоя мозгая вплотья доя бульбуса,я влияетя ная центря дыхания,я вместоя воздействияя ная зрительныйя бугоря ия восприятияя этогоя импульсая вя видея боли.я Равнымя образомя прия распространениия ощущенияя сжатияя вя областия грудиныя ная глотку,я этоя неприятноея чувствоя иногдая смешиваетсяя ся затрудненнымя дыханиемя ия ошибочноя объясняетсяя какядиспноэ.
Преждеяхарактернойячертойяболияприягруднойяжабеясчиталосьяощущениеябезотчетногоя«животного»ястраха (angor animi
85
praecordialis), вя особенностия страхая угрожающейя смерти (an-
gor mortis). Иногдаявоявремяяприступаябольногоядействительноя терзаютяпредставленияяпредстоящейягибелияилияжеяоняиспытываетя неподдающеесяя болеея точномуя определениюя ощущениея страхая ияужаса,ячтоятакжеяможетяотражатьсяявя выражениияегоя лица.я Воя времяя приступая стенокардиия этоя наблюдаетсяя относительнояредко.яЧащеяэтояимеетяместояприявесьмаяжестокойяангинознойя боли,я сопровождающейя инфарктя миокарда.я Воя многихя случаяхявоявремяяприступаястенокардииячувствоястрахаявообщея отсутствует.яКромеяинтенсивности боли,ябесспорно,ямногоеязависитятакжеяотяпсихическогоясостоянияябольного.яНекоторыеябольныеябываютяиспуганыяприступомяиявяпериодеямеждуяприступамиятакжеяиспытываютястрахяпередяопасностью,яугрожающейяимя вяодномяизяпоследующихяприступов.яДругиеяже,янаоборот,яхотяя вначалеяиябываютянапуганы,ясятечениемявременияуспокаиваютсяя и,я раноя илия поздно,я примиряютсяя соя своимя состоянием.я Дляя больных,я которыея страдаютя приступамия стенокардиия илия перенеслия затяжнуюя ангинознуюя болья прия инфарктея миокарда,я вя общемя являетсяя характерным,я что,я поя сравнениюя ся лицами,я страдающимия функциональнымия нарушениямия сердца,я они,я обыкновенно,япоясобственнойяинициативеямалояговорятяоясвоихя ощущенияхястраха.яСтрах,яследовательно,ясовсемянеяявляетсяяния столья частым,я ния характернымя симптомомя стенокардии,я какя доя сихяпоряещеяэтоянередкояпринятоясчитать.яГораздоячащеяонясопровождаетяфункциональныеярасстройстваясердечнойядеятельности,я какя напримеря нейроциркуляторнуюя астению,я приступыя па- роксизмальнойятахикардии,ягастро-кардиальныйясиндром,яхотяявя данномя случае,я обыкновенно,я представлениея непосредственнойя опасностия дляя жизния нея являетсяя столья навязчивым,я какя этоя бываетявянекоторыхяслучаяхяинфарктаямиокарда.
2. Точноея расположениея болия являетсяя настолькоя важным,ячтоярекомендуется,ячтобыябольнойяпальцемяуказаляочертанияя области,я вя которойя оня ощущаетя боль,я такя какя обозначениея кистьюя рукия являетсяя слишкомя неточным.я Вя подавляющемя большинствея случаевя болья располагаетсяя зая грудиной,я ая нея вя предсердечнойя областия вя обычномя смыслея этогоя слова,я какя этоя иногдая ная практикея ошибочноя считают.я Поэтомуя некоторыея авторыя говорятя оя грудиннойя илия загрудиннойя боли.я Чащея всегоя оная начинаетсяя ия располагаетсяя илия достигаетя максимумая зая
86
теломягруднойякости,яиногдаявяместах,ялежащихямеждуясреднейя ия нижнейя третьюя грудиныя или вя местахя присоединенияя телая грудиныякяееярукоятке.яРежеябольялокализуетсяяпрямоязаярукояткойя грудины,я иногдая зая нижнейя частьюя груднойя костия ия вя редкихяслучаяхявяобластиямечевидногояотростка,яаяиногдаядажея вяподложечнойяобласти.яБольяобыкновеннояраспространяетсяязая пределыя областия грудиныя вя направлениия прилежащихя реберя ия межреберныхя пространств,я вя особенностия вя левуюя сторону.я Вя относительнояредкихяслучаяхябольяначинаетсяяилиярасполагаетсяяслеваяотягрудиныяияещеярежеясправаяотягруднойякости.яРедкоя такжеяболь начинаетсяяилиярасполагаетсяявяобластиялевойягруднойяжелезыяилиявышеянее.яВянебольшомяколичествеяслучаевяоная ощущаетсяявяобластияверхушкиясердцаяи,япожалуй,яникогдая нея ограничиваетсяя толькоя этимя местом.я Иногдая больнойя ощущаетя боль,я появляющуюсяя прия техя жея обстоятельствах,я какя ия типичнаяя загрудиннаяя ангинознаяя боль,я ся тойя толькоя разницей,я чтоя оная нея локализуетсяя вя переднихя частяхя груднойя клетки.я Так,я например,я оная можетя ощущатьсяя вя левомя запястномя суставе,я илиявядругихячастяхяверхнихяконечностей,яподяодной илияобеимияключицами,явяобластиялевойялопатки,явямежлопаточномяпространстве,явяподложечнойяобластияилиявяещеяболееяотдаленныхя местах,я какя напримеря вя кариозномя зубе,я вя воспаленномя желчномяпузыреяи т.п.яПриступообразноеяпоявлениеяболияприяфизическомянапряжениияияееябыстроеяисчезновениеявясостояниияпокояя позволяетя предполагать,я чтоя оная такогоя жея происхождения,я какя ия типичнаяя стенокардия,я ия чтоя оная можетя сопровождатьсяя такимия жея последствиями,я какя ия типичныйя приступя стенокардии,я вя томя числея ия возможностьюя внезапнойя смерти.я Однако,я дажея когдая болья началасья вя другомя месте,я ая нея вя переднейя груднойя стенке,я почтия всегдая оная дополнительноя ощущаетсяя зая грудиной.
Болья частоя ограничиваетсяя областьюя грудины,я илия жея прилежащимия парастернальнымия участкамия груднойя клетки.я Согласноянашемуяопыту,яэтояотмечаетсяянеяменееячемяуяполовиныябольных,ястрадающихягруднойяжабой.яОднакоядовольноячастоябольяиррадиируетявяприлежащиеяобласти.яОнаяраспространяетсяяглавнымяобразомявялевоеяплечояилиявялевуюяверхнююяконечность.я Болья отдаетя ная разноея расстояниея вя дистальномя направлениияпоявнутреннейяповерхностияплечаявялокотьяияпоялок-
87
тевойясторонеяпредплечьяявязапястьеяиядажеявяпальцы,ячащеявсегоявямизинецяиявябезымянныйяпалец.яИногдаябольяизлучаетсяявя обеяверхниеяконечности.яИррадиацияятолькоявяправуюяверхнююя конечностьянаблюдаетсяяредко.яИсключениеясоставляютяпристу-
пыястенокардиияуялицяс situs viscerum inversus, уякоторыхяболья вя большинствея случаевя отдаетя главнымя образомя вя правуюя сторону.я Чемя интенсивнеея стернальнаяя боль,я темя большея вероятностьяиррадиациияееявяприлежащиеяобласти.яЧемясильнееяиррадиацияя болиявя левуюяверхнююя конечность,ятемячащеястернальнаяябольяотдаетятакжеявяправоеяплечо.яБольяможетяиррадиироватья вя областья плечевогоя суставая ия плеча,я ая затемя распространятьсяядальшеявплотьядоязапястногоясуставаяилияжеяможетяотдаватьятолькоявязапястныйясуставяиявяпальцы,ябезяощущенияяболиявяостальныхя частяхяконечности.яИногдая больяначинаетсяя вя левомя запястномя суставе,я вя левомя плечея илия вя областия левогояплечевогоясуставаяияиррадиируетяпоянаправлениюякягрудине.
Представлениея оя том,я чтоя иррадиацияя груднойя болия вя левоея плечоя ия вя левуюя верхнююя конечностья являетсяя патогномоничнойядляяангинознойяболи,янеясоответствуетядействительностия ия бываетя причинойя многихя диагностическихя ошибок.я Болеея характернойяявляетсяяиррадиацияявяобеяобластия плечевогоясустава,я вя обая плеча,я илия вя обая запястья.я Распространениея болия вя туяилияинуюяверхнююяконечностьяилиявяобеяконечностиянеяявляетсяя решающимя дляя диагнозая стенокардии,я т.я к.,я во-первых,я иррадиацияя весьмая частоя отсутствует — почтия у 2/3 нашихя больных —, ая воя вторых,я многоя разныхя болейя вя груди,я нея имеющихя ничегоя общегоя ся груднойя жабой,я иррадиируютя вя областияплечевыхясуставовяияверхниеяконечности,явяособенностиявя левуюяверхнююяконечность.
Иррадиирующаяябольяиногдаясохраняетясжимающийяхарактеря первоначальнойя стернальнойя боли,я однакоя чащея оная теряетяданныйяхарактеряиябольнойяощущаетяонемение,яодеревенение,я омертвениея илия внезапнуюя слабостья вплотья доя чувствая полногоярасслабленияяпораженнойяконечности.яВядругихяслуча- ях,яопять-таки,япреобладаетяощущениеяхолодаяияконечностья кажетсяябольномуякакямертвой.
88
Болья можетя иррадиировать,я вя особенностия ся левойя стороны,я вплотья доя ключицы.я Довольноя редкоя воя времяя приступая стенокардииябольяотдаетявялевую,яаяещеярежеявяправуюяполовинуя шеи.я Оная можетя распространятьсяя вя нижнююя челюсть,я подбородок,я глотку,я шеюя ия ухо.я Вя исключительныхя случаяхя болья иррадиируетядорзальноявялопаткияиявямежлопаточноеяпространство,явяживот,яилиядажеявяпоясничнуюяобласть.яИррадиацияяболия вя поясничнуюя областья можетя симулироватья почечнуюя колику.яНияодиняизянашихябольныхявоявремяяприступаястенокардиия неяжаловалсяянаяиррадиациюяболиявянижниеяконечности,явяяичкияилиявязаднийяпроход.яВялитературеявстречаютсяятолькояодиночныеянаблюденияятакогоярода.яИррадиацияяангинознойяболиявя необычныея места,я вя особенностия вя брюшнуюя полость,я вызываетя подозрение,ячтояделоякасаетсяяинфарктаямиокарда.
Причинойяпричудливойяиррадиациияболейявоявремяяприступая стенокардии,я т.я е.я вя необычныея области,я можетя бытья предшествующеея илия одновременное,я сопутствующеея заболева- ниеяилияповреждениеякакого-нибудьядругогояоргана,яаянеятолькоя сердца.я Уя больных,я страдающихя груднойя жабой,я направлениея иррадиациия болейя можетя такжея менятьсяя послея операциия ная симпатическойянервнойясистеме,япослеякожнойяанестезиияияпри возникновениия новогоя очагая раздражения.я Такя например,я ангинознаяя боль,я котораяя вя течениея многихя летя иррадиировалая стереотипнояизяобластиягрудиныявялевуюяверхнююяконечность,явнезапноя меняетя направлениея отдачия ия проводится,я например,я вя нижнююя челюсть,я ввидуя наличияя абсцессая ная верхушкея корняя зуба,яилиявяпоясничнуюяобластьяприяосложненииявявидеяострогоя левостороннегояпиелонефрита.
Однаятолькояиррадиацияяболиявоявремяяприступаястено-
кардииявяживотя(поддиафрагмальная форма стенокардии) нея даетяправаяговоритьяоябрюшнойяжабе.
Брюшная жаба (angina abdominalis) представляетясо-
бойя весьмая редкийя клиническийя синдром,я оя наличиия которогоя можнояпредполагатьятолькоявятомяслучае,якогдаяболияангинозногоя характерая возникаютя непосредственноя вя брюшнойя полости.я ДанныйясиндромяописаляОртнер (Ortner) приядалекоязашедшемя атеросклерозея брыжеечныхя сосудов,я вя особенностия верхнейя
брыжеечнойя артериия ия назваля его dyspragia intestinalis inter-
89
mittens angiosclerotica. Болья располагаетсяя главнымя образомя вокругяпупкаяияпоявляетсяявявидеякороткихяприступов,якоторыея вябольшинствеяслучаевявозникаютянезависимояотяприемаяпищияия напитков.яИногдаяболиявсеяжеямогутябытьявызваныяболееязначительнымя наполнениемя желудкая ия кишечника; вя данномя случаея решающимя являютсяя размерыя наполненияя внутренностей,я ая нея качествояия формаяпотребленнойяпищи.яДалееясиндромя характеризуетсяятем,ячто,якромеяболей,яиногдаявозникаютяпризнакиявнезапнойянепроходимостиякишечника,япоявляющиесяятакжеявявидея приступов.я Главнымя образомя наблюдаетсяя интермиттирующийя метеоризм.я Наибольшеея наполнениея газом,я какя этоя приводитя Ортнер,яотмечаетсяявявосходящейяиявяпоперечно-ободочнойякиш- ках;я растянутыйягазомя кишечникябываетявиденяневооруженнымя глазомяияопределяетсяянаощупь.яНаярастянутомягазомякишечникеянеяобнаруживаетсяяволняперистальтики.яБываетязапор.яКядиагнозуябрюшнойяжабыявсегдаянужнояподходитьякритически,ятакя какя этая болезнья встречаетсяя крайнея редко.я Вя большинствея наблюдений,я вя которыхя былоя высказаноя подозрениея ная наличиея этогоя патологическогоя синдрома,я наконеця оказалось,я чтоя делоя касаетсяя совершенноя другогоя заболевания,я напримеря хроническогоя аппендицита,я новообразованияя толстогоя кишечникая илия какого-нибудьядругогояпатологическогоясостояния.
Причинойяупорныхяболейявяподложечнойяобластияможетя
явитьсяя такжея аневризма брюшной аорты, которая,я какя правило,ябываетяатеросклеротическогояпроисхождения.яБолияразнойя интенсивностия ся отдачейя вя поясницуя могутя появлятьсяя вя видея приступов,я возникающихя независимоя отя приемая пищи.я Приемя пищи,ядажеянаоборот,яможетяпринестияоблегчение,ятакжеякакяия лежачее положение.я Приступыя болейя иногдая сопровождаютсяя задержкойястулаяиягазов,ярвотойяияотрыжкой.яМогутянаблюдатьсяятакжеяпостоянныеяболи,якоторыеячащеявсегоябываютясверлящегояхарактера.яБолиямогутябытьяявноякорешковогояхарактераяся иррадиациейя изя спиныя вя живот.я Иногдая появляютсяя такжея ия другиеяпризнаки,якоторыеямогутябытьявызваныяразрушениемятеля позвонков,я давлениемя аневризмыя ная спиннойя мозг,я органыя пищеварения,я мочеточникия ия другиея структуры.я Прия расположениияаневризмыявяместеяотхожденияябрыжеечныхясосудовяи прия нарушениия проходимостия ихя устьяя можетя возникатья картина,я описаннаяя Ортнеромя прия далекоя зашедшемя атеросклерозея этихя
90