6 курс / Кардиология / Клиническая кардиология

торыеябольные,ястрадающиеячистымямитральнымястенозом,явремяяотявременияжалуютсяянаясердцебиение,ячастоядажеявясостояниия покоя,я причемя преимущественноя ночьюя прия пребываниия вя постели.яКромеяувеличенияясердцаяияизмененияясостоянияягемодинамикияважнымяфакторомявявозникновенииясердцебиенияяявляетсяя степенья чувствительностия нервнойя системы.я Воя многихя случаяхяиграютярольятакжеярефлекторныеяфакторы.яЭтимяможноя объяснить,я чтоя подчася дажея мощныея ударыя значительноя увеличенногоя сердца,я вызывающиея сотрясенияя дажея всейя переднейя стенкиягруднойяклетки,янеявызываютяуябольногояникакихянеприятныхя ощущений.я Сердцебиениея такжея приводитсяя вя качествея одногояизяраннихяпризнаковяобостренияяревматическойяболезния сердца.яДекомпенсированныеясердечныеябольныеястрадаютясердцебиениемячащеявяболееяраннихястадияхясердечнойянедостаточности,япокаяонияещеяотносительноясвободнояпередвигаются,ячемя ная болееявысокойястадииясердечнойя недостаточности,якогдаяония ужеявынужденыянаходитьсяявясостояниияфизическогояпокоя,ятакя какя сердечнаяя недостаточность,я хотяя ия сопровождается почтия всегдая повышениемя частотыя сердечныхя сокращений,я ноя одновременноявызываетяослаблениеясистолическихясокращений.

Подводяяитоги,яможноясказатьяследующее:ясердцебиениея представляетясобойяжалобу,ясякоторойяврачявстречаетсяявяпрактикея повседневно,я однакоя диагностическоея значениея этогоя признакая нея слишкомя велико.я Оноя можетя бытья вызваноя необычноя быстрой,я необычноя сильной,я илия жея нерегулярнойя сердечнойя деятельностью.я Путемя тщательногоя расспросая интеллигентногоя больногояобыкновеннояможнояустановить,якакоеяиз упомянутыхя нарушенийя вызываетя сердцебиение.я Неустойчивостья недомоганий,явызванныхявышеуказаннымияотклонениямиясердечнойядеятельности,я вя значительнойя мерея зависитя отя чувствительностия нервнойясистемыяданногоябольного.яЕслиявыясняется,ячтоясердцебиениея уя данногоя лицая представляетя собойя физиологическоея явление,я тоя целесообразноя объяснитья пострадавшемуя благоприятныйяхарактеряэтогояпризнака.

31

БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Болиявяобластиясердцаяявляютсяядальнейшейяжалобой,яся которойя врачя частоя встречаетсяя вя практической деятельности.я Прияжалобахя больногоянаяболиявяобластиясердцаяпреждеявсегоя следуетярешитьявопрос,яимеютялияболиядействительнояотношениея кясердцуяилиякябольшимясосудам,яилияжеябольнойянапрасноясосредоточиваетясвоеявниманиеянаяэтияорганы.яБолевыеяощущенияя вя областия сердцая бываютя различногоя происхожденияя ия отнюдья нея представляютя собойя столья частогоя признакая органическойя болезниясердцаяиябольшихясосудов,якакянедомоганияясоястороныя дыхания.я Бесспорноя заслуживаетя внимания,я чтоя большинствоя сердечныхяпораженийянеяпроявляетсяябольюявяобластиясердцаяия нея вызываетя абсолютноя никакихя определенныхя болезненныхя ощущений.я Коронарнаяя болезнья ия гораздоя режея встречающиесяя перикардитыя представляютя собойя практическия единственныея патологическиея состоянияя сердца,я избирательноя проявляющиесяя груднымияболями.яОднакоясуществуетябольшоеяколичествояпричин,я обусловливающихя несердечныея болия вя предсердечнойя области.

Такякакябольшинствоябольныхянеявясостоянииясамостоятельноя привестия всея важныея данныея оя характерея боли,я тоя прия расспросея необходимоя придерживатьсяя определеннойя схемы.я Преждея всегоя весьмая важноя установить,я гдея ощущаетсяя боль,я являетсяя лия оная диффузнойя илия ограничиваетсяя определеннымя местом.я Лучшея всего,я когдая больнойя однимя пальцемя покажетя местоя боли,я ая вя случае,я еслия оня нея вя состояниия точноя указатья определенноея место,я надоя предложитья емуя обвестия непосредственноянаясвоемятелеяпальцем,якакянаягеографическойякарте,яболезненнуюя область.я Расспросомя выясняютя качество,я интенсивностья ия направлениея иррадиациия болей.я Далеея устанавливают,я какя долгоя продолжаетсяя боль,я бываетя лия оная кратковременнойя илиядлительной,яколеблетсяялияееяинтенсивность,яилияжеяееясилаябываетяприблизительнояпостоянной,япоявляетсяялияонаявявидея приступов,якаковаяпродолжительностьяэтихяприступовяиякакячастояонияповторяются. Уточняютяобстоятельства,яприякоторыхявозникаетя боль,я появляетсяя лия оная вя состояниия покояя ия безя установленнойя причиныя илия жея оная возникаетя прия физическойя работеяилияпослеянее,яприяволнении,япослеяедыяи т.п.яБольяможетя исходитья изя другогоя органа,я ая нея изя сердца,я ия переноситьсяя вя

32

областьясердца.яВядругихяслучаяхясердечноеянарушениеявызываетя боль,я ощущаемуюя внея областия сердца,я илия иррадиирующуюя заяееяпределы,янередкоявязначительнояотдаленныеяместа.

Болья вя областия сердцая ия вообщея вя груди («dolor

pectoris») всегдая должная побуждатья врачая кя тщательномуя разборуя анамнезая ия всестороннемуя объективномуя исследованию,я такя какя выявлениея истиннойя причиныя болейя имеетя решающеея значениеядляяпостановкияпрогнозаяияназначенияялечения.яВедьяся однойя стороны,я желательноя своевременноя распознатья угрожающиеясостояния,ясокращающиеяжизньябольного,яно,ясядругойястороны,я болевыея ощущенияя нея следуетя приписыватья серьезномуя заболеванию,ятакякакяониямогутяосновыватьсяянаякаком-нибудья гораздояменееясерьезномянарушении,ячемяболезньясердца.

Итак,япреждеявсегоянеобходимояпривестиятеяпатологическиея состояния,я которыея вызываютсяя поражениемя другихя органовяиятканей,яаянеясердца,яоднакояспособныяуялицядажеясянормальнымя сердцемя вызыватья болия вя груди,я причемя именноя вя предсердечнойяобластияилиязаягрудиной;яэтия болияиногдаяошибочноярасцениваютсяякакяангинознаяяболь.

Значительнаяя частья больных,я обращающихсяя зая врачебнойя помощью,я ввидуя возникшегоя уя нихя подозрения,я чтоя ихя по-

стиглоязаболеваниеясердца,яжалуютсяянаялевосторонние тора-

ко-брахиальные или цервико-брахиальные боли. Опытя по-

казывает,я чтоя уя большинствая этихя больныхя делоя нея касаетсяя стенокардии.я Поэтомуя следовалоя быя ужея перестатья верить,я чтоя иррадиацияягруднойяболиявялевуюяверхнююяконечностьяявляетсяя типичнымя признакомя стенокардии.я Дляя того,я чтобыя торакобрахиальныея неангинозныея боли,я которыея могутя бытья разногоя происхождения,я ошибочноя нея расценивалисья вя качествея стенокардии,яобыкновенноядостаточно,ячтобыябольнойяответилянаядвая следующихя основныхя вопроса:я какя долгоя продолжаетсяя отдельныйяболевойякризяияприякакихяобстоятельствахяонявозникает,явя особенности,янеяпровоцируетсяялияоняслегкаяускореннойяходьбойя

илиянет.яНеангинозные боли невралгического характера бы-

ваютядлительными,янередкояпродолжаютсяянесколькоячасов,ядовольноячастоявятечениеявсегоядообеденного илияпослеобеденногоя времени,яиногдаявсюяночь,явесьядень,яилиядажеянесколькояднейя

33

ияихянеявызываетятолькояоднаяходьбаяилиядругоеяобщееяфизическоеяусилие.яНапротив,яприступяклассическойястенокардии,явозникшийя вя результатея физическогоя напряженияя бываетя кратковременнымя и,я какя правило,я продолжаетсяя нея болеея несколькихя минутя ия воя всякомя случаея нея дольшея 1/4—1/2 часа;я приступя появляетсяявяпрямойязависимостияотябыстройяходьбыяиязаставляетябольногояостановиться,япослеячегоябельявятечениеянесколькихя минутя прекращается.я Однакоя вя некоторыхя случаяхя ответыя нея бываютя столья однозначными.я Невралгическиея болия иногдая бываютятакжеякратковременными.яСлабаяяпостояннаяяневралгическаяя болья равнымя образомя можетя усиливатьсяя прия ходьбе.я Напротивя приступя ангинознойя болия коронарногоя происхожденияя можетявозникатьявясостояниияфизическогояияпсихическогояпокояя [вариантяклассическойястенокардииянапряжения,явозникающейявя

состояниияпокоя,яописанныйяГеберденом (Heberden) илияже an-

gina pectoris inversa, согласноя обозначениюя Принцметала (Prinzmetal)] ияприступяангиознойяболи,якромеятого,яможетяпродолжатьсяянесколькоячасовяиядолее,якакяэтоябываетяприявозникновениия инфарктая миокарда.я Дальнейшаяя возможностья состоитя вя том,я чтоя коронарноея заболеваниея можетя осложнятьсяя плечелопаточнымя периартритом,я вызывающимя постояннуюя левостороннююя брахиальнуюя илия торако-брахиальнуюя боль.я Вя такихя случаяхя приобретаетя большоея значениея результатя тщательногоя исследованияя сердечно-сосудистойя системыя ия цервико-торако- брахиальногоякомплекса.яИзяданныхяисследованияясистемыякровообращенияя решающимия могутя оказаться,я вя особенности,я характерныея электрокардиографическиея коронарныея измененияя какянапримеряпатологическиеяволны Q воявторомяиятретьемяотведениияиявяотведении aVF неяисчезающиеяподявлияниемядыхательныхя движений,я илия отрицательныея зубцы QS вя отведенияхя отяконечностейяилиявягрудныхяотведениях,ясмещениеяотрезка ST ияотрицательныеязубцыяТ,япосколькуяониянеяпоявляютсяяизолированноя вя третьемя отведениия ия являютсяя глубокими,я остроконечнымия ия симметричными.я Однакоя уя значительнойя частия больных,я страдающихя груднойя жабой,я отмечаетсяя нормальнаяя электрокардиограмма.яРешениеяможетяпринестияэлектрокардиограммая прия пробея ся физическойя нагрузкой,я однакоя выполнениея тестая ся физическойя нагрузкойя нея лишеноя опасностия прия коронарнойяболезни.

34

Вя подавляющемябольшинствеяслучаевянеангинозныхя болей,я локализованныхя ся левойя стороныя груднойя клеткия ия вя противолежащемяместеянаяспине,яобычнояподялевойялопаткой,ясяиррадиациейя болейя вя левоея плечоя илия вя левуюя верхнююя конеч-

ностья (торако-брахиальный синдром), илия жея прия наличиия болейя вя плечея ия вя затылкея (цервико-брахиальный синдром),

делоякасаетсяя корешковых болей невралгического характера

на почве цервико-дорзального радикулита, возникшегоя вя ре-

зультатея разныхя пораженийя нижнегоя шейногоя илия верхнегоя грудного отделаяпозвоночника.яЧащеявсегоясюдаяотносятсяяспондилогенныея болия уя больныхя ся дегенеративнымия изменениямия

позвоночникая (вследствиея спондилоартроза) илия ся грыжей

межпозвоночных дисков, чащеявсегояшейных.яЭтияболиявертебральногояпроисхожденияяотличаютсяяотяболейяприягруднойяжабея тем,ячтояониябываютяболееяострыми,яа,яглавнымяобразом,янеявозникаютявясвязиясяобщимяфизическимянапряжением,якакянапримеря прия быстройя ходьбея илия подъеме,я скажем,я поя лестнице,я ия бываютя затяжными,я ая иногдая почтия постоянными.я Ония появляютсяя чащея толькоя послея физическойя нагрузки,я вя состояниия покоя,явяособенности,яеслиябольнойянаходитсяядолгоеявремяявяодномяиятомяжеяположении.яПоэтомуяониястольячастояпоявляютсяя уя больных,я прикованныхя ная продолжительноея времяя кя постели,я ия будятя ихя поя утрам.я Этия болия возникаютя такжея прия продолжительномясиденииязаястолом,язаяпишущейямашинкой,яприяшитьеяилиявышивании.яИзменениеяположения,ялежачееяположениея ная твердомя матрасея ия движениея приносятя облегчение.я Такиея больные,я вя отличиея отя больных,я страдающихя груднойя жабой,я способныябыстрояпередвигаться,ябегатьяиявыполнятьяфизическуюя работу.я Болия уя нихя возникаютя илия усиливаютсяя вя результатея движенийяшейногояилиягрудногояотделовяпозвоночника,ядвиженийялевогояплеча,яглубокогоявздоха,якашляяиячихания.яОсобенноя часто болияповторяютсяяпояночам,яаяиногдаяониявозникаютятолькоя вя ночноея время.я Болия такжея зависятя отя погоды.я Довольноя частоя возникновениюя болейя способствуетя повышеннаяя нервнаяя чувствительностьябольного.яОтносительноячастойяжалобойябываетяощущениеяползанияямурашекяпоякистияияпояверхнейяконечности.я Прия надавливаниия слевая отя спинногоя отросткая нижнихя шейныхяияверхнихягрудныхяпозвонковяможнояустановитьяболез-

35

ненностьясяпаравертебральнойягиперестезиейякожиявяэтойяобласти.яБольяможноявызватьяилияусилитьядвижениямияпозвоночникая вя направлениия сгибания,я чрезмерногоя разгибанияя ия боковогоя вращения.я Боль,я вызваннаяя надавливаниемя ная головуя больного,я склоненнуюякяболезненнойясторонеяияслегкаявперед,ятакжеясвидетельствуетя оя корешковомя происхождениия цервико-

брахиальныхя болейя [проба Сперлинга (Spurling)]. Вя местахя ощущенияя боли,я вя большинствея случаев,я отмечаетсяя гиперестезия.яЭтияизмененияякожнойячувствительностиянаяшее,яплечахяия верхнихя конечностях,я согласноя соответствующимя сегментам,я указываютянаяобластьяпораженногоянервногоякорешкаяспинногоя мозга,япричемяиррадиацияяболейявя большойяпалецяотвечаетя радикулитуя вя областия шестогоя шейногоя сегмента,я иррадиацияя вя указательныйяиясреднийяпальцы — радикулитуявяобластияседьмогоя шейногоя сегмента,я ая иррадиацияя вя безымянныйя палец — радикулитуявяобластиявосьмогояшейногоясегмента;яотдачаяболейя вя плечоя частоя появляетсяя прия радикулитея вя областия восьмогоя шейногоя илия первогоя грудногоя сегмента.я Ная рентгенограммея шейногоя отделая позвоночникая вя дорзо-вентральнойя проекциия можетя отмечатьсяя уплощениея теля позвонковя ия утончениея межпозвоночныхядисков,яаянаябоковомяснимкеяможетяобнаруживатьсяя уменьшениея илия дажея исчезновениея шейногоя лордоза,я утончениеяилиягрыжаямежпозвоночныхядисковяияостеофиты.яОднакоя необходимоя напомнить,я чтоя нередкоя дажея значительныея пораженияяпозвоночникаянеявызываютяболейяилиядругихяжалоб.

Приялевостороннихяцервико-брахиальныхяболяхяияотсут- ствиияявныхяпризнаковяцервико-брахиальногоясиндромаяследуетя

учитыватьявозможностьяналичияяневралгии межреберных нер-

вов, котораяяприяощущениияболейявяпредсердечнойяобластияиязая грудинойя можетя симулироватья ангинознуюя боль.я Невралгияя межреберныхя нервовяможетябытьясамостоятельнымязаболеваниемяиявятакихяслучаяхяонаяобычноябываетяодносторонней,япричемя чащея левосторонней,я и,я какя правило,я ая возможноя ия всегда,я она бываетятоксиинфекционногояпроисхождения.яЧащеяонаявозникаетя вторичноя вя результатея пораженияя межреберныхя нервовя разнымия патологоанатомическимия процессами,я происходящимия поя соседствуясянервнойясистемой.яИногдаяврачуяпомогаетяпоставитья

правильныйядиагнозятипичныйяherpes zoster частоясочетающий-

36

сяя ся межребернойя невралгиейя инфекционногоя происхождения.я Боли,я частоя весьмая упорные,я обычноя появляютсяя незадолго,я ая иногдаяиязадолго,ядоявысыпанияямаленькихяпузырьковянаякожеявя областия пораженныхя межреберныхя нервов.я Иногдая отмечаетсяя повышениея температурыя ия увеличениея лимфатическихя узловя вя подмышечнойявпадине.яНевралгическиеяболиячастояпродолжаютсяя ещея относительноя долгоея времяя послея исчезновенияя кожнойя сыпи.я Болья частоя бываетя резкой,я затяжной,я больныея описываютя еея по-разному,я напримеря какя ощущениея давления,я тяжестия илия сжатия.я Воя многихя случаяхя оная иррадиируетя изя левойя стороныя грудиявялевуюяверхнююя конечность,яиногдаявяшею,яаявянекоторыхяслучаяхявянижнююячелюсть.яБолиявозникаютяилияувеличиваютсяя прия определенныхя движенияхя груднойя клетки,я какя напримеря прия сгибании,я поворотея туловищая ся однойя стороныя ная другую,я далеея когдая больныея встаютя ся кровати,я прия кашле,я чиханиияиянатугеяприяиспражнении.яБолиячастоябываютяупорными,я хроническимия ия значительноя ухудшаютя общеея состояниея больного.я Ония могутя бытья постояннымия илия жея появлятьсяя вя видея типичныхя невралгическихя приступов.я Прия сравнительноя тяжелыхя приступахя болья можетя сопровождатьсяя побледнением,я значительнымя потоотделениемя ия особымя стеснениемя прия дыхании,я котороея чащея всегоя описывают,я какя невозможностья произвестия глубокийявдох.яТакоеяреспираторноеястеснениеяиногдаяощущаетсяянеятолькоявятечениеяприступаяболи,янояияпослеятого,якакяболья вягрудияисчезла.яОбыкновеннояможнояустановитьяболезненностья прия надавливаниия вдолья пораженныхя межреберныхя нервовя ия поясягиперестезииякожиявясоответствующихямежреберныхяобластях.я Какя правилоя можноя обнаружитья трия болевыея точки,я ая именно:я однуя сзади,я непосредственноя возлея спинногоя отросткая грудногояпозвонка,явторую — вяподмышечнойявпадине,яприблизительно посерединея пораженногоя нерва,я ия третью — спереди,я возлея грудины.я Вя случае,я когдая областья гиперестезиия кожия нея ограничиваетсяя соответствующимя участкомя вдолья межреберныхя нервов,явозникаетяподозрение,ячтоябольявягрудиявызванаякаким- нибудьявнутри-груднымяпоражением.яКячислуятакихяпораженийя можетя относитьсяя аневризмая аорты,я поражениея плеврыя средостенияяиядр.яПодкреплениемядиагнозаясамостоятельногояпервичногоя пораженияя межреберныхя нервовя служитя благоприятноея действиея салициловыхя ия йодистыхя препаратов,я ацетилхолина,я витамина B1 (тиаминя Спофа 100 мгявясуткиявнутримышечно)яия

37

витаминаяВ12 (1000 мкгявясуткиявнутримышечно).яПрияподозренииянаявторичноеяпоражениеянервнойясистемыяпатологическимия процессами,я поражающимия ткания илия органыя поя соседствуя ся нервами,янеобходимоянаправитьяисследованияянаявыяснениеяосновногоязаболевания. Сюдаяможетяотноситьсяяаневризмаяаорты,я опухолиясредостения,япораженияягрудногояотделаяпозвоночника,я оболочекяспинногоямозгаяилиясамогояспинногоямозга.яМногоялетя томуяназадямнеяпришлосьялечить 36-летнююябольную,якотораяявя течениея продолжительногоя времения жаловаласья ная упорныея сжимающиея боли,я локализованныея ся обеихя стороня грудины,я ошибочноярасцениваемыеянесколькимияврачами,якакяангинозныея боли.я Болия оказалисья признакомя начинающейсяя сухоткия спинногоямозгаябезятипичныхяпоясообразныхяболей.яРезультатыяфизическогояиярентгенологическогояисследованияясердцаяияаорты,яая такжея ия электрокардиографическиея данные,я былия постоянноя нормальными.

При невралгии левого плечевого сплетения больяино-

гдаяравнымяобразомяиррадиируетявялевуюяключицуяиявяобластья сердца.я Кя болия можетя присоединитьсяя сердцебиениея ия чувствоя страха.яБоль,якакяправило,явозникаетяилиязначительнояусиливаетсяя вя результатея движенияя левойя конечности,я ноя можетя появлятьсяятакжеявясостояниияпокоя,явяособенностияночьюявяпостели.я Вятакихяслучаяхяопределяетсяяболезненностьяприянадавливаниия вяточкеяЭрба,ят.яе.явяуглуямеждуяключицейяиянаружнымякраемя ключичногоя брюшкая грудиино-ключично-сосковойя мышцы,я болья приядавленииянаялучевойянервянаяплечеявяместеябороздыялучевогоя нервая ия ная срединныйя нервя вя локтевойя ямке.я Кромея того,я можетя отмечатьсяя болезненностья слевая отя спинногоя отросткая последнихяшейныхяилияпервыхягрудныхяпозвонков.

Уянекоторыхябольных,ястрадающихяневралгиейяплечевогоя сплетения,ясоздаетсяявпечатлениеяпораженияяплечевогоясустава,я такя какя приподыманиея плечая сопровождаетсяя резкойя больюя ия вызываетя подозрение,я чтоя здесья имеетсяя налицоя полный,я илия почтияполный,яанкилозясустава.яТакиеянарушенияяфункцийяплечевогоясуставаявозникаютявярезультатеяпродолжительнойянеподвижностияплечевогоясуставаянаяпочвеяневралгиияплечевогоясплетения.

38

При шейно-плечевом синдроме, кя которомуя относятсяя состояния,яхарактеризующиесяянервно-сосудистымиясимптомамия

верхнейяконечности,явызваннымиядавлением на подключичную

артерию и плечевое сплетение, могутявозникатьядиагностическиея сомнения.я Вя возникновениия указанногоя синдромая существеннуюярольямогутяигратьяследующиеятрияфактора: 1. врожденнаяяаномалияяанатомическойяструктурыяшеи,яобусловливающаяя уменьшениея пространства,я черезя котороея проходитя подключичнаяяартерияяиянервныйяпучокяплечевогоясплетения, 2. смещениея внизяплечевогоясплетенияявоявзросломявозрасте, 3. гипертрофияя переднихялестничныхямышц.яПричиная нарушенияяможетясостоятья вя наличиия такя называемогоя шейногоя ребра,я врожденной аномалиия первогоя ребра,я вя сужениия пространствая междуя клю-

чицейяияпервымяребромя[реберно-ключичный синдром, или же синдром Фальконера-Ведделя (Falconer-Weddell)], вя гипертро-

фиия переднейя лестничнойя мышцыя [синдром передней лест-

ничной мышцы, или же синдром Нафцигера (Nafziger]), вяги-

перабдукциияплечаяиявянекоторыхядругихяизменениях.

Шейноея реброя обусловливаетя изменениея расположенияя местая прикрепленияя переднейя лестничнойя мышцыя ия уменьшаетя пространство,ячерезякотороеядолжныяпройтияподключичнаяяартерияя ия нервыя плечевогоя сплетения.я Такимя образомя оноя можетя вызыватьядавлениеянаяподключичнуюяартериюяиябытьяпричинойя раздраженияя плечевогоя сплетения.я Шейноея реброя представляетя собойянеяслишкомяредкуюяаномалию.яЭдсон (Adson) обнаружиля этуя аномалиюя прия скиаграфическомя исследованиия у 0,56%, ая Хейвн (Haven) у 0,7% обследованныхялиц.яСогласноялитературнымяданнымятакаяяаномалияявстречаетсяяуяженщинявядваяразая чаще,я чемя уя мужчин.я Приблизительноя вя половинея наблюденийя аномалияя являласья двусторонней,я ая прия локализациия толькоя ся однойястороныяонаячащеявстречаласьясялевой.яСвышеяполовиныя наблюденийякасалосьяслучаев,якогдаяшейноеяреброянеявызывалоя никакихянедомоганий.

Существуютя трия взглядая ная способ,я которымя шейноея реброявызываетяокклюзиюяартерийяконечностей: 1. шейноеяреброя стимулируетясимпатическуюянервнуюясистемуяиятакимяобразомя вызываетя сужениея сосудов,я приводящеея кя артериальномуя тром-

39

бозу, 2. сдавлениеяподключичнойяартериияухудшаетякровоток,явя результатея чегоя возникаетя тромбоз, 3. эмболы,я образующиесяя вя сдавленнойя областия ия занесенныея вя дистальномя направлении,я вызываютя окклюзиюя артерий.я Вя возникновениия артериальногоя тромбозая могутя приниматья участиея всея трия прив-веденныхя механизма.яПодключичнаяя венаяпроходитявентральнояотяпереднейя лестничнойямышцейяиякровотокявянейяобычноянеястрадает.

Наиболеея частойя причинойя сдавливанияя подключичнойя артериия ия плечевогоя сплетенияя бываетя гипертрофияя переднейя

лестничнойямышцыя[синдром передней лестничной мышцы поя Оксиеру (Ochsner), Гейджу (Gage) ия Дея Бейки (De Bakey)].

Синдромя породнейя лестничнойя мышцыя безя наличияя шейногоя ребраяможноясчитатьясамостоятельнойяклиническойяединицейяия егоя симптоматологиия отвечаетя симптоматологиия синдромая шейногояребра.

Признакияшейно-плечевогоясиндрома,явызванногоядавле- ниемянаяподключичнуюя артериюяияплечевоеясплетение,ябываютя выраженыявясамойяразличнойястепени,яначинаяясясовсемялегкой,я вплотья доя самойя тяжелой.я Признакия бываютя болеея выразительнымия прия сочетаниия синдромая переднейя лестничнойя мышцыя ся наличиемя шейногоя ребра,я обнаруживаемогоя приблизительноя у 20% больных,я страдающих этимя синдромом.я Жалобыя обыкно- веннояпоявляютсяятолькояпослея20-летнегоявозрастая[Бек (Beck), Ивенс (Evans)]. Наиболееячастойяжалобойябываетяболь,яраспространяющаясяяобыкновеннояотяплечаявядистальномянаправлениия вдолья локтевогоя ия срединногоя нервов,я ая иногдая вя краниальномя направленииявяобластьяплечевогоясуставаяиявяшею.яБольябываетя острой,ястреляющей,яилияжеятупой,яияможетяимитироватьяиррадиациюя ангинознойя боли,я особенноя вя техя случаях,я когдая оная ощущаетсяя толькоя ся левойя стороны.я Оная можетя являтьсяя болеея илияменееяпостояннойяи,якакяправило,яонаяусиливаетсяяприяповоротеяголовыявясторонуяпораженияясяодновременнымяприподыманиемяподбородка,яаятакжеяприярезкомядвижениияплечаявниз.я Больныея обыкновенноя указывают,я чтоя болья возникаетя илия усиливаетсяяприярезкихядвиженияхяконечности.яУяженщиняэтоябываетяприяподметании,ячисткеящеткой,явыбиваниияковровяиятомуя подобнойяработе.яБольяможетясопровождатьсяягиперестезиейякожи,я парестезиямия илия анестезией;я нарушениея чувствительностия можетя нея исчезатья дажея послея прекращенияя боли.я Атрофияя

40