6 курс / Кардиология / Клиническая кардиология
.pdfсяячерез 15—20 секундяподергиванияявокругяртаяияклоническиея судорогияверхнихяконечностей.яИногдаянаблюдаетсяянедержаниея сфинктеров.яПрикусываниеяязыкаяотмечаетсяятолькоявяисключительныхя случаях.я Последствия,я какя например,я головнаяя боль,я сонливостья ия дезориентация,я послея прекращенияя обморокая нея наблюдаются.я Потеряя сознанияя сопровождаетсяя выраженнойя альтерациейяэлектрическойяактивностиямозга.
Бессознательноеясостояниеяприявазовагальномяобмороке,я по-видимому,явозникаетятолькоявявертикальномяположении.яОб- морочноея состояниея быстроя исчезаетя прия переходея вя лежачеея положение,яаяеслияжеябольнойяподымаетсяяслишкомярано,яобморокя можетя повторитьсяя вя течениея несколькихя секунд.я Еслия больногояуложитьявягоризонтальноеяположениеяраньше,ячемянаступитякритическое понижениеядавленияякрови,япотеряясознанияя обыкновенноянеянаступает;явятакомяслучаеяприяэлектроэнцефалографическомяисследованииянеяобнаруживаетсяявыразительныхя изменений.яОднакоя дажеякогдаябольнойявоявремяяобморокаянаходитсяявявертикальномяположении,ясознаниеяобыкновенноявозвращаетсяявятечение 20—40 секунд.
Основнойя механизмя возникновенияя вазовагальногоя обморокаясостоитявоявнезапномянарушениияраспределенияякровиявя сосудистомяруслеяияпониженииявозвратаявенознойякровиявясердце,я независимоя отя фактора,я вызвавшегоя обморокя вя данномя случае.яНарушениеяциркуляциияможетяосновыватьсяянаяпонижениия тонусая веня илия артериол,я понижениия тонусая скелетнойя мускулатурыяиянаянакопленииякровиявявенахянижнихяконечностей,явя чревнойяилиявядругихяобластях.яВоявсякомяслучаеядействие силыя тяжестия вя вертикальномя положениия значительноя усиливаетя нарушениея тем,я чтоя препятствуетя возвратуя кровия изя нижнихя частейятелаявясердце.яБледностьяиядыханиеявявидеявздоховявяопределеннойя мерея представляютя собойя компенсаторноея мероприятие,я направленноея ная увеличениея наполненияя сердцая кровью,я перемещаемойя изя жизненноя менеея важныхя областей,я вя особенностия изя кожи.я Потеряя сознанияя наступаетя толькоя послея пониженияясистолическогоядавленияяияамплитудыядавленияядоякрайнеянизкихявеличин.яПонижениеячастотыясердечнойядеятельности,я обусловленноея предоминантнымя возбуждениемя парасимпатическойянервнойясистемыяиграетявесьмаячастояважнуюярольявявозникновениияобморока.
231
Прия обыкновенномя обморокея вазовагальногоя происхожденияя вя редкихя случаяхя приходитсяя оказыватья лечебнуюя помощь,ятакякакясознание,якакяправило,явозвращаетсяяраньше,ячемя можетяявитьсяяврач.яПриявозникновениияобморокаявоявремяяисследованияя илия прия каком-нибудья врачебномя вмешательствея вя большинствея случаевя достаточноя уложитья больногоя вя горизонтальноеяположениеяилиясяприподнятымиянижнимияконечностямия илия же,я самоея лучшее,я придатья емуя сразуя положениея Тренделенбургаяиярасстегнутьястесняющуюяодежду.
Прияповторныхяприступахяобморокаянеобходимоя лечить,я посколькуя этоя возможно,я основноея патологическоея состояние,я какя например,я варикозноея расширениея вен,я болезнья Аддисоная и т.п.
Приясклонностиякяортостатическомуяколлапсуяцелесообразнояприучатьяпострадавшегоялежатьянаякойкеясяприподнятымя изголовьемя приблизительноя ная 20° вышея горизонтали;я можноя использоватьябандажянижнихяконечностейяиябрюшнойяпоясядляя лучшегоя возвратая венознойя кровия вя сердце.я Вя зависимостия отя обстоятельствя можетя оказатьсяя целесообразнымя назначениея настойкия белладонныя (трия разая вя день 10 капелья послея еды)я илия симпатомиметическихя (сосудосуживающих)я средств,я какя например,ясолянокислогояэфедриная(трияразаявядень 25 мгяперорально)яилияамфетаминая(Первитина) 1—4 разаявядень 5—10 мгяперорально.я Прия появлениия продромальныхя признаковя эффективноея действиея можетя оказатья сублингвальноея введениея изопропилнорадреналиная (Изупрел)я вя дозе 10—15 мг.я Паредрингидробромидяоказываетяболееяпродолжительноеяиянеястольявыразительноеяцентральноеядействие,якакяэфедриняияамфетамин,яияегоя можноявводитьятрияразаявяденьяпо 60 мг.яИногдаявыгоднееяназначатья паредриня вя видея однойя суточнойя дозы 100—160 мгя зая полчаса—чася доя подъемая ся койки.я Хорошиея результатыя былия достигнутыятакжеяприяпримененииянеосинефринаявядозе 3 разая вяденьяпо 20 мгя(послеяболееявысокихяначальныхядоз).яПаредриня ия неосинефриня оказалисья эффективнымия такжея вя техя случаях,я когдаяэфедриняияамфетаминянеяустранялияприступовяобмороков.я Сочетаниеясимпатикомиметическихясредствясояслабымияседативнымия средствамия можетя оказатьсяя полезнымя дляя устраненияя состоянийя возбужденияя ия бессонницы.я Прия нормальныхя вя другихя отношенияхя данныхя соя стороныя сердцая нея следуетя ограни-
232
чиватья физическуюя деятельностья больного,я чтобыя оня ошибочноя неяпредполагал,ячтоястрадаетяболезньюясердца.
Прия возникновениия обморокая уя больных,я страдающихя органическойяболезньюясердца,янеобходимоярешитьявопрос,яимеетялияобморокяпрямоеяотношениеякяданнойяболезниясердцаяилия жея оня представляетя собойя банальныйя центрально-нервныйя обморокяуясердечногоябольного,яиявязависимостияотяэтогояпредпринятьядальнейшееялечение.
Прияобмороке,явозникшемявятечениея различныхяпатологическихя состояний,я необходимоя своевременноя распознатья основноея заболевание,я чтобыя можноя былоя назначитья соответствующееялечение.
Большиея опасенияя вызываютя обмороки при инфекци-
онных болезнях, особенноя прия дифтерите,я воспалениия легких,я гриппе,я скарлатинея ия перитоните;я ония возникаютя несравненноя чащея вя результатея внезапнойя недостаточностия периферическогоя кровообращенияя ная почвея токсическогоя параличая вазомоторов,я чемя вследствиея собственнойя сердечнойя недостаточности,я развившейсяянаяпочвеяизмененийясердечнойямышцы.яПрияперитонитеяпредполагают,ячто,якромеятоксическогояповрежденияяфункциия вазомоторов,явяпонижениияударногояияминутногояобъемаясердцая принимаетя участиея чрезмерныйя капиллярныйя стазя брюшины.я Опасениеявызываетяглавнымяобразомясмертельныйяобморокяприя злокачественнойя дифтерии.я Из числая лекарственныхя средств,я которыея могутя вызватья обморок,я следуетя указатья хлороформ,я хлорал,я наперстянкуя ия сосудорасширяющиея средства,я напримеря амилнитрит,янитроглицериняи т.п.
Обморокия наблюдаютсяя частоя такжея при анемии. Ония возникаютячащеяприябольшом остромякровотечениияияприязначительномяуменьшениияколичестваягемоглобина,ячемяприямедленном,я постепенномя понижениия количествая эритроцитов.я Обморо-
камиястрадаютятакжеябольные с полицитемией. Уятакихябольныхяэтояобъясняетсяязамедлениемякровообращенияямозгаявследствиеяповышенияявязкостиякрови.яУялиц,ястрадающихяплеторой,я частоявозникаетяобморокяпослеяпогрешностиявяпитаниияияневоздержанностиявяпотреблениияспиртныхянапитков,яаявяособенностия прия пребываниия вя слишкомя натопленныхя помещениях.я Не-
233
посредственнымяпровоцирующимяфакторомяобморокаяуянихячастоябываетярезкоеяопусканиеяголовы,якакянапример,яприяподыма- нииякакого-нибудьяпредметаясяпола.
Далеея обморочныея состоянияя наблюдаютсяя при умень-
шении количества жидкой части крови вярезультатеябольшихя потерьяорганизмомяводыяиясолейяияприяпереходеяплазмыякровиявя ткания прия повреждениия капиллярнойя стенки.я Этоя происходитя прия патологическихя состояниях,я сопровождающихсяя упорнойя рвотойяияпоносами,якакянапример,яприяазиатскойяхолереяияхолерине,я дизентерии,я гастроэнтеритахя различногоя происхождения,я особенноя уя пожилыхя лиц,я далеея прия перитоните,я панкреатите,я непроходимостия верхнихя отделовя кишечника,я ущемленнойя грыжея ия пищевыхя интоксикациях.я Эвакуацияя большогоя количествая жидкостия изя плевральнойя илия брюшнойя полостейя такжея можетя вызватьяобморок.
Обморокя при венепункции чащея всего,я ая возможноя ия исключительно,явызываетсяяэмоциями,якакяэтояужеябылоясказаноя выше,я поскольку,я конечно,я нея былоя взятоя слишкомя большоея количествоякрови.
Какя известно,я обморокя являетсяя важнымя признаком
анафилактического шока, возникающегоя послея введенияя гистамина,я послея разможженияя тканей,я послея ожоговя ия подя влияниемя холода.я Травматическийя шокя появляетсяя черезя несколькоя часовя послея травмы,я иногдая через 1—2 дняя послея операции.я Умереннаяя степенья неблагоприятногоя действияя холодая проявляетсяясильнымякожнымязудомяиякрапивницей.яЛицам,яуякоторыхя приясоприкосновенииясяхолоднойяводойяпоявляетсяякрапивница,я неяследовалоябыякупатьсяябезянадзора,ятакякакяколлапс,явызванныйя холодом,я можетя наступитья внезапноя безя предвестников ия статьядажеядляяхорошегояпловцаяпричинойясмертияотяутопления.я Следуетяещеяотметить,ячтояприябоевыхятравмахяшокяобыкновенноя появляетсяя ужея черезя несколькоя минутя послея ранения,я поя всейя вероятности,я ввидуя повышеннойя раздражимостия вегетативнойянервнойясистемы.
Уя некоторыхя пилотовя отмечаетсяя повышенная чувст-
вительность к центробежной силе ия возникаетя временноея нарушениеязрения,якакянапример,янечеткоеязрение,ясерыйятуманя
234
илиявуальяпередяглазами,явплотьядояполногояпотемненияявяглазах.я Иногдая приведенноея состояниея прогрессируетя вплотья доя временнойя потерия сознания.я Вя результатея чрезмерногоя центробежногояускоренияякровьязадерживаетсяявяконечностяхяиявяживотея ия такимя образомя вя течениея несколькихя секундя кровотокя черезя мозгя понижаетсяя доя весьмая низкихя величиня ия наступаетя помрачениея сознания.я Благоприятнаяя обстановкая дляя возникновенияя такихя недомоганийя создаетсяя главнымя образомя прия фигурномя пилотажея ия воздушномя поединке,я когдая пилотя бываетя вынужденяпостояннояменятьянаправлениеясамолета.яНарушенияя зренияя относятя зая счетя недостаточногоя кровообращенияя вя сетчаткея ия вя мозгуя вследствиея скопленияя кровия вя другихя сосудистыхяобластях.яНаяздоровыхялицявяхорошемяфизическомясостояниия прия полетея вя современныхя самолетах,я какя правило,я вышеуказанныйя факторя нея влияет;я исключениея составляютя лицая ся неустойчивойя сосудистойя системой,я проявляющиея склонностья кя обморокуяприявнезапномяизменениияположения.яРок (Rook) подвергяанализуя 500 случаевяобморока,явозникшегояуяпилотовяияуя членовя экипажая самолетов.я 42% случаевя оня относитя зая счетя первичного эмоциональногоя напряжения.я В 24% случаевя имя былояустановленояпервичноеяневрогенноеяпроисхождениеяобморока,яв 31% случаев — первичноеясосудистоеяпроисхождение,яая в 3% случаевяемуянеяудалосьявыяснитьяэтиологию.
Приступыяобморока,явозникающиеявярезультатеяаноксиия мозга,ямогутяиметьяпрямуюявзаимосвязьясяполетомятолькоявятехя случаях,якогдаяонияобусловленыянизкимяатмосфернымядавлениемянаябольшойявысоте,яилияположительнымяускорениемяпояпродольнойя осия телая (ноги—голова),я илия жея вя случае,я когдая самоя илия послея резкогоя паденияя внезапноя понижаетя скоростья прия подъеме.
Обморок,яиногдаясопровождающийсяяпадениемябольногоя наземья ия мышечнымия подергиваниями,я можетя появитьсяя во время приступа кашля или,ячаще,яужеяпослеяокончанияятакогоя приступа [vertige larynge поя Шарко (Charcot), ictus laryngis, tussive syncope, Hustenschlag). Аналогичныея состоянияя могутя
бытья вызваныя аффектированным смехом (gelosyncope, gelo-
lepsia, geloplegia, Lachschlag). Пострадавшиея чащея всегоя бы-
ваютя пикникамия ия эмфизематиками.я Гораздоя чащея обморокая ся
235
потерейясознанияявозникаетявсегоялишьяощущениеяобщейяслабости,япомрачениеясознанияяия«потемнениеявяглазах» [toux obnu-
bilante пояЛиану (Lian)]. Вышеуказанныеясостоянияявозникаютявя результатеяпрессорногояусилияявясмыслеяпробыяВальсальвы.яПовышениеявнутригрудногоядавления,явызванноеяприступомякашляя илиябурногоясмеха,яиямеханическоеясжатиеянижнейяполойявеныя вяместеяееяпрохожденияячерезядиафрагмуяпрепятствуютявозвратуя венознойякровиявягруднуюяклетку.яЭтоявлечетязаясобойяпонижениеяминутногояобъемаясердца,яишемиюямозгаяияобморок.яВнутригрудноеядавлениеяможетяподниматьсяявыше 300 ммяртутногоя столба,язначительнояпревышая,яследовательно,явеличиныяартериальногоядавления.яОдновременноянаступаетязначительноеяповышениеядавленияяспинномозговойяжидкости,яаятемя самымятакжея повышаетсяявнутричерепноеядавлениеясяпоследующимясдавлениемя мозговыхя сосудовя ия понижениемя циркуляциия кровия вя них.я Исследованияя последнегоя времения показывают,я чтоя причинойя приступаяобморокаяпослеякашляяилиябурногоясмехаябываетяскорееяпервичноеяпонижениеякровообращенияямозга,ячемявторичноея нарушениея кровообращенияя мозгая вследствиея уменьшенияя минутногояобъемаясердцаяпослеяповышенияявнутригрудногоядавле-
нияя[Мак-Интош (MсяIntosh), Истс (Esfces), Уорреня(Warren)].
Описанныйя механизмя возникновенияя обморокая вследствиеякашляяилиясмехаяобусловливаетятакжеявозникновениеяобмо-
рокаяуядетейяияистерическихялиц,якоторыеяво время аффектированного плача или крика сильноя натуживаютсяяприязакры-
тойяголосовойящели (Weinkrampfe, Schreikrdmpfe).
Вя возникновениия обморокая при пиелографическом ис-
следовании, сопровождающемсяясдавливаниемябрюшнойяполости,я можетя игратья ролья сжатиея нижнейя полойя вены.я Подобногоя
родая обморокия возникаютя такжея уя женщиня ея последних меся-
цах беременности в горизонтальном положении на спине
(«supine hypo-tensive syndrome»), вя тоя времяя какя вя лежачемя положенииянаябоку,явясидячемяиявястоячемяположенияхяприступыяобморокаяуянихянеяпоявляются.яТакиеяобморочныеясостоянияя уябеременныхяженщиняотносятязаясчетяраздраженияярецепторовя чувствительностия вя брюшнойя полостия давлениемя увеличеннойя маткия ия зая счетя пониженияя притокая венознойя кровия вя правоея
236
сердцеявярезультатеяскопленияякровиявявенахянижнихяконечностейявследствиеядавленияяувеличеннойяматкиянаянижнююяполуюя вену.
Обморок, вызванный глазо-сердечным рефлексом или
же глазо-вагальным рефлексом. Сильнымядавлениемянаяглаз-
ныеяяблокияможноявызватьятакоеязамедлениеячастотыясердечныхя сокращений,ячтоядажеявозникаетяобморок.яЭтояслучаетсяяиногдая прия попыткея купированияя приступая пароксизмальнойя тахикардии.яДоятехяпоряпокаянеянаступитяобморок,янеяотмечаетсяяявногоя пониженияядавленияякрови.яВяредкихяслучаяхяобморок,явызван- ныйяглазо-сердечнымярефлексом,явозникаетяспонтаннояприякро- воизлиянияхяияопухоляхявяглазнице.
Обморок, вызванный рефлексом из каротидного си-
нуса. Ужея вя течениея полуторая столетийя известно,я чтоя путемя давленияя ная соннуюя артериюя можноя вызватья значигельноея понижениеячастотыясердечнойядеятельностия [Парри (Parry) 1799]. Чермакя (J.N. Czermak) (1866) отнеся замедлениея сердечнойя деятельностия зая счетя прямогоя механическогоя раздраженияя блуждающегоянерваяияпредложиляиспользоватьядавлениеянаяверхнююя частья соннойя артериия дляя клиническогоя исследованияя раздра-
жимостияэтогоянерва (Vagusdruck). ТолькояГерингя(Н.Е. Hering) (1923 — 1924) показал,ячтоязамедлениеясердечнойядеятельностия прия давлениия ная соннуюя артериюя возникаетя нея вя результатея прямогояраздраженияяблуждающегоянерва,яаяявляетсяяоднимяизя проявленийя рефлекторногоя механизма,я основанногоя ная механическомяраздражениияспецифическихянервныхяокончанийястенкия
каротидногоясинуса (Sinusdruckversuch).
Каротидныйясинусяилия жеябульбус,якакяизвестно,япредставляетясобойярасширениеявнутреннейясоннойяартерииявясамомя ееяначале,ясразуяжеяпослеяотхожденияяотяобщейясоннойяартерии.я Во,явнешнейяоболочкеяиявяповерхностныхяслояхясреднейяоболочкия каротидногоя синусая располагаетсяя сетья многочисленныхя нервныхяокончаний.яНаявысотеябифуркациияобщейясоннойяартерии,янепосредственнояприлегаяякякаротидномуясинусу,ярасполагаетсяя каротидноея тельцея (каротидныйя гломус),я маленькийя орган,ясостоящийяизяпаренхиматозныхяклетокяиябольшогояколичествая сосудовя ия нервов.я Вокругя каротидногоя синусая ия каротид-
237
ногоятельца,япредставляющихявместеяфизиологическуюяединицу,я находитсяя густоея нервноея сплетение,я отя которогоя отходятя нервныея волокна,я образующиея несколькоя пучков.я Наиболеея важныея изя нихя образуютя нерв,я называемыйя нервомя каротидногоя синуса
(nervus sinus carotid) (Геринг 1924), илия жея межкаротидныйя нервя (n. intercaroticus) [Ф.ядеяКастро (F. de Casfcro)], илияжея
простоякаротидныйянервя(n. caroticus), которыйяанастомозируетя сяязыко-глоточным нервомяиясоединяетсяямногочисленнымияветвямия ся блуждающимя нервомя ия ся симпатическимя стволомя (Рис.
9.).
Подобныеярефлекторныеяцентрыянаходятсяявоявнешнейяия среднейя оболочкея дугия аортыя (вазосензитивнаяя рефлексогеннаяя зона)я ия вя маленькомя эпителиальномя тельце,я располагающемсяя непосредственноявозлеяаортыяияназываемомяаортальнымягломусом.яНервныеяволокна,яисходящиеяизясплетенияястенкияаортыяия аортальногоя тельца,я проходятя центростремительноя вя видея отдельногоя нерва,я называемогоя нервом,я понижающимя кровяноея
давление (nervus depressor) [Ционя ия Людвиг (Ludwig) 1866]
илияже nervus aorticus [Вульридж (Woolridge) (1883)]. Уячеловекая депрессорныея волокная проходятя вя стволея блуждающегоя нервая(см.ярис. 9.).
Каротидныйя синуся ия вазосензитивнаяя (рефлексогенная)я зонаяаортыяпредставляютясобойяконцевыеяорганыяцентростремительныхя нервовя рефлекторныхя дугя ся центромя вя центральнойя нервнойясистемеяияразнымияцентробежнымияпутями.яОнияявляютсяянаиболееяизученнымявянастоящееявремяямеханизмомярефлекторногоя управленияя сердечнойя деятельностью ия давлениемя крови.
Обая центростремительныхя нерва — n. caroticus ия n. aorticus — содержатяволокна,яисходящие:
а)яизянервныхяокончанийявястенкеякаротидногоясинусаяия
аорты,я называемыхя барорецепторами, которыея реагируютя ная механическоеяраздражениеясосудистой стенки,явызванноеяизменениемя давленияя вя самомя сосуде,я ия давлениемя ная сосудистуюя стенкуя извне.я Прия экспериментальномя повышениия давленияя вя каротидномясинусеяиявядугеяаортыянаступаетяпонижениеядавле-
238
нияякровиявследствиеярефлекторногоярасширенияясосудовяиябрадикардии.яПонижениеядавленияявясоннойяартериияиявяаортеявызываетя повышениея давленияя кровия путемя рефлекторногоя суженияясосудовяиятахикардии.яРефлексястановитсяяособеннояявнымя приявнезапномяизмененииядавленияявнутриясосуда;
Рис. 9. Схематическое изображение nervus sinus carotici и nervus depressor. I — внутренняя сонная артерия, Е — внешняя сонная артерия, IX — языкоглоточпый нерв, Х — блуждающий нерв.
б)я изя нервныхя окончанийя вя каротидномя ия аортальномя тельцах;я этия окончанияя называютя хеморецепторами, такя какя
239
ония реагируютя ная химическиея изменения,я ия вя особенностия ная повышениея концентрации CO2 ия водородныхя ионовя вя крови,я ая такжеяпаяпонижениеяконцентрации O2 вякровияиянаямногиеялекарственныеясредства.
Барорецепторыя нея понижаютя самия поя себея кровяногоя давления,янояихядействиеяявляетсяястабилизирующимямероприятиемявоявсехятехяслучаях,якогдаядругиеяфакторыяпроявляютятен-
денциюяегояповысить.яПоэтомуяГерингяназваляихя «обуздывате-
лями давления крови».
Депрессорноея действиея раздраженияя аортальногоя нервая состоитя главнымя образомя вя расширениия сосудистогоя руслая вя чревнойяобласти.яСосудыявядругихяорганах,яхотяяиярасширяются,я ноявяменьшейямере.
Интересяклиницистаясосредоточиваетсяяглавнымяобразомя наякаротидномясинусе,ятакякакяэтаяобластьянередкоябываетяместом,яоткудаяисходятянекоторыеяклиническиеянарушения.яКятомуя жеявяпашемяраспоряжениияимеетсяяпростойяметодяисследования,я позволяющийя получатья сведенияя обя активностия синокаротидногоярефлекса.
Геринг (Hering) показал,ячтояэлектрическоеяраздражениея каротидногоя нерва,я повышениея давленияя вя каротидномя синусея илия сдавлениея внутреннейя соннойя артериия вя местея расположенияя каротидногоя клубочкая вызываетя два,я нея зависящихя другя отя друга,ядействия:ярефлекторноеязамедлениеясердечнойядеятельно-
стия (кардиодепрессорное действие), ия рефлекторноея пониже-
ниея кровяногоя давленияя (вазодепрессорное действие). Рецепторыя вя каротидномя синусея ия афферентныея нервныея путия дляя обоихя рефлексовя одния ия тея же.я Кардиодепрессорныея ия вазодепрсссорныеяимпульсыяизярецепторовяпроходятяпояобщемуяпутия кяцентруяблуждающегоянерваяиякявазомоторномуяцентруявяпродолговатомямозгу.яОттудаявыходятя дваяотдельныхяэфферентныхя
пути:я одиня поя блуждающемуя нервуя вя сердцея (кардиодепрессорное действие), второйяпоявазомоторнымянервнымяволокнамя
кясосудамя (вазодепрессорное действие). (Рис. 10.) Прияпомо-
щия атропиная можноя исключитья действиея рефлексая ная частотуя сердечныхя сокращенийя ия отдельноя исследоватья депрессорнуюя реакцию.яТакякакяафферентныеяокончанияядляяобоихярефлексовя
240