6 курс / Кардиология / Клиническая кардиология

мышц,я иннервируемыхя плечевымя сплетением,я бываетя довольноя редкимя и,я обыкновенно,я весьмая позднимя явлением.я Параличия такжеянаблюдаютсяяредко.яСосудистыеяпризнакияможнояподразделитьяная3 группы,ясогласноястепенияпоражения.яПервуюягруппуясоставляютясимптомы,япроисходящиеявярезультатеяизмененияя кровотокаявследствиеяразнойястепениясжатияяподключичнойяартерии.я Больныея жалуются,я чтоя ония нея вя состояниия работатья ся поднятымия вверхя руками,я управлятья автомашиной,я подыматья тяжелыеяпредметыяилияжеяспатьянаябоку, такякакятакоеяположениеявызываетяомертвлениеяодногояилиянесколькихяпальцев.яВторуюя группуя составляютя сосудистыея симптомы,я вызванныея органическимия изменениямия подключичнойя артериия ия еея концевыхя ветвей,я ия характеризующиесяя окклюзиейя лучевой,я локтевойя ия плечевойяартерий,япоявлениемяотека,яцианозаяиягангреныяодногоя илиянесколькихяпальцев.яТретьюягруппуясоставляютясосудистыея симптомы,я вызванныея нарушениямия симпатическойя нервнойя системы.я Ония характеризуютсяя вазомоторнымия изменениями,я сходнымия ся вазомоторными изменениями,я наблюдаемымия прия болезнияРейно,ясятойятолькояразницей,ячтоякожаянаярукахяостаетсяя болеея холоднойя ия влажнойя ия нея меняетя окраски,я какя этоя имеетя местоя прия вышеуказаннойя болезни.я Ная пораженнойя сто-

ронея частоя отмечаетсяя синдром Горнера (Ногпег).я Надя ключицейяможнояобнаружитьяпульсирующуюямассуяиянадяэтойяобластьюяможетявыслушиватьсяяшум.яНаличиеяшейногояребраяустанавливаетсяяпоярентгенограммеяпозвоночника.яВесьмаяважнымявя

диагностическомяотношениияможетяоказатьсяярезультатя сосуди-

стой пробы Эдсона (Adson). Пробая выполняетсяя такимя образом,ячтояврачяпрощупываетяпульсянаялучевойяартерии,явятоявремяякакябольнойявясидячемяположенииясявыпрямленнымятуловищемя ия руками,я положеннымия ная колени,я производитя глубокийя вдох,я приподымаетя подбородокя ия поворачиваетя головуя кя обследуемойястороне.яУменьшениеяилиядажеяисчезновениеяпульсовойя волныя ия изменениея давленияя кровия представляетя собойя патогномоничный,я абсолютноя характерныйя признакя синдромая переднейя лестничнойя мышцыя ия свидетельствуетя оя сдавливаниия подключичнойя артерии.я Прия сдавливаниия подключичнойя артериия можнояпредполагать,ячтоянаступаетятакжеяраздражениеяплечевогоя сплетения.я Показанияя кя операциия возникаютя толькоя прия положительномярезультатеятеста.

41

Одностороннийя илия двустороннийя плече-лопаточный

периартрит, описанныйя С. Дюплейем (S. Duplay) (1872) вя качествеясамостоятельнойяклиническойяединицы,япредставляетясобойя однуя изя наиболеея частыхя причиня возникновенияя болейя ия ограниченияя подвижностия плечевогоя суставая уя лиця среднегоя ия пожилогоявозраста.яВябольшинствеяслучаев патологическийясиндромяначинаетсяяковарно,явявидеяпоявленияявяплечеяслабойяболия илия болия среднейя силы,я ия развиваетсяя исподволья ия медленно.я Иногдаяначалоябываетянастолькояпостепенным,ячтоябольнойядолгоеявремяявообщеянеясознаетясвоегоязаболевания.яПослеяотносительноя небольшихя начальныхя недомоганийя болезнья вя течениея несколькихянедельяилиямесяцевядостигаетямаксимальногояразвития.яВяэтомяпериодеяболиястановятсяясовершеннояявными,явяособенностия ночью.я Черезя некотороея времяя наступаетя медленноея улучшениеяияболиямогутясовершеннояисчезнуть.яОднакоянередкоя остаетсяястойкое,ябольшееяилияменьшее,яограничениеяподвижностияплеча,яособеннояуясравнительнояпожилыхялиц.яИногдаясразуя жея вначалея синдромя проявляетсяя резкойя больюя вя плече,я иррадиирующейякакявямежреберныеяпространства,ятакяпявяверхнююя конечность,яиямогущейяприялевостороннемярасположенииясимулироватьяотдачуяангинознойяболи.яПриятакойяостройяформеяпораженноеяплечоябываетявесьмаяболезненнымяиячувствительным,я ноянеяотмечаетсяянияотека,янияпокраснения.яБольябываетяболеея илия менеея постояннойя ия еея интенсивностья значительноя колеблется.я Чащея всегоя оная бываетя тупой,я жгучей,я илия дергающей.я Конечностья кажетсяя больномуя тяжелой,я какя изя свинца.я Чащея всегоябольяощущаетсяявякраниальной,ялатеральнойяиядорзальнойя областяхяплечевогоясуставаяияуяоснованияяплеча.яОнаяиррадиируетя ная разноея расстояниея вя дистальномя направлениия вя плечо,я чащеявсегоявяместояприкрепленияядельтовиднойямышцыякяплечевойякости.яНередкоябольяощущаетсяятакжеявянадлопаточнойяобластия ия вдолья трапециевиднойя мышцы.я Вя положениия лежая ная пораженномяплечеяболь,якакяправило,язначительнояусиливается.я Еслиябольнойявоявремяяснаязанимаетятакоеяневыгодноеяположение,я тоя оня просыпаетсяя ся чувствомя мучительнойя болия вя плече,я иррадиирующейяизяплечевогоясуставаянаявнешнююяповерхностья проксимальнойяполовиныяплечаяилиядажеявяпредплечье,яаявянекоторыхяслучаяхядажеявякистьяиявяпальцы.яБольясопровождаетсяя нередкояощущениемяползанияямурашекяпояпредплечью,ятыльнойя

42

поверхностия кисти,я уя основанияя большогоя пальцая илия поя остальнымя пальцам.я Болья значительноя усиливаетсяя отя движенияя пораженнойяконечности.яМускулатураявокругяплечевогоясуставая бываетя судорожноя напряжена,я вя особенностия грудныея мышцы,я фиксирующиея плечоя кя груднойя клеткея ия препятствующиея отведениюяконечности.яБольнойяпоясоветуяврачаяилияпоясобственнойя инициативеяобычноявятечениеядовольнояпродолжительногоясрокая соблюдает,я поя возможности,я полнуюя неподвижностья конечностия иячастояноситяпредплечьеяиялокотьявяповязке.яТакоеямероприятиея обыкновеннояуменьшаетяболь.яОднакоявпоследствииявыясняется,я чтоядвижениеявяплечевомясуставеяостаетсяявынужденнояограниченным.я Любаяя попыткая движенийя сверхя определеннойя амплитудыявызываетяуябольногоянестерпимуюяболь.

Вышеприведенныйя патологическийясиндром,япоявсейявероятности,я основываетсяя ная разныхя патологоанатомическихя изменениях.яДоясихяпоряточнояещеянеяизвестно,якакиеяпериартикулярныея ткания бываютя первичноя поражены.я Дюплейя (Duplay), описавшийяэтотясиндром,ясчитал,ячтоя делоя касаетсяявоспаленияя подакромиальнойя илия поддельтовиднойя синовиальнойя сумкия ся

последующимя обызвествлением (bursitis calcarea). Оня такжея учитываля возможностья травматическогоя происхожденияя этихя изменений.яКодмен,яВредеяияШаер (Codman, Wrede, Schaer) показали,ячтоясущностьязаболеванияясостоитявяпервичномяпоражениия мышечныхя сухожилий,я чащея всегоя надостнойя ия подостнойя мышцы,я большойя круглойя ия режея подлопаточнойя мышцы.я Известьяпервичнояотлагаетсяявясухожилии.яВясиновиальнуюясумкуя оная проникаетя толькоя послея того,я какя обызвествленныйя очагя вя сухожилиия опорожняетсяя вя свободноея подакромиальноея про-

странство (pseudobursitis calcarea). Обызвествленияя частоя остаютсяя длительноея времяя бессимптомными.я Изя гистологическихя исследованийя вытекает,я чтоя первичнымя процессомя являетсяя нея воспаление,яаядегенеративныеяизмененияясухожильныхяволокон.я Плече-лопаточныйяпериартрит,япоявсейявероятностияпредставля- етясобойячистоямезенхимальноеязаболеваниеяияотноситсяякяочаговымя поражениямя соединительнойя ткани.я Англо-саксонскиея

авторыя ихя называютя фиброзитом (fihrositis). Этоя названиея применяетсяядляяобозначенияяревматизмаямягкихятканей,яследовательноядляявнесуставногояревматизма,япоражающегоясоединительную,яжировую,ямышечнуюяиянервнуюяткань.яВябольшинствея

43

случаевя сюдая относятсяя дегенеративныея поражения,я ноя иногдая такжея процессыя воспалительногоя характера.я Измененияя происходятя вя тканях,я окружающихя суставы,я вя суставнойя сумкея ия связках,я вя сухожильныхя влагалищах,я вя соединительнотканныхя оболочкахянервов,явямышцах,явяподкожнойяклетчаткеяиязаканчиваютсяя фибрознымя рубцеванием.я Плечево-лопаточныйя периартритяотносится,яследовательно,якягруппеяпериартикулярныхяфиброзитовя ия фибризитовя синовиальныхя сумок.я Сведенияя оя происхожденииявышеуказанныхяизмененийяещеянедостаточны.яЗначениея придаетсяя токсическимя ия токсиинфекционнымя факторам,я далеея местнымя нарушениям,я происходящимя вя результатея изнашиванияя и профессиональнойя перегрузкия указанныхя тканей,я нарушениямя обменая веществя ия другимя патологическимя состояниям.

Функциональноея нарушениея плечевогоя суставая развиваетсяя такимя образом,я чтоя ная первичноея болезненноея поражениея спервая больнойя реагируетя ограничениемя движенияя конечности.я Вя результатея распространенияя основногоя процессая ия образованияя сращенийя ся окружающимия тканямия наступаетя дальнейшеея ограничениея подвижностия плеча.я Прия попыткея больногоя заставитья себяя произвестия движенияя вя плечевомя суставея болья сновая обостряетсяяиябольнойясновая начинаетящадитья конечность.яПрия возникновениия ограниченияя подвижностия любоея усилиея повыситьяподвижностьяплечаявызываетянестерпимуюяболь.яПорочныйя

кругя замыкаетсяя ия неподвижностья плечевогоя сустава («frozen

shoulder» англо-американскихяавторов)япредставляетясобойянаи- болееяхарактернуюячертуяклиническойякартины.

Вя менеея выраженныхя случаях,я протекающихя ся самогоя началая хронически,я менеея бурно,я пораженноея плечоя нея бываетя столья неподвижным,я какя вя остройя стадиия болезни.я Движенияя плечаявызываютябольятолькояприяпревышениияопределеннойяамплитуды.я Наиболеея болезненнымя ия наиболеея ограниченнымя движениемя бываетя отведениея плечая ся вращениемя конечностия наружу.яПоэтомуябольномуятруднояодеватьяпальто,япричесыватья волосыянаязатылкеяияпроизводитьятомуяподобныеядвижения.яПрия объективномяисследованииячащеявсегояможнояустановитьяболезненностьявяместеяприкрепленияясуставнойясумкиякяголовкеяплечевойя кости,я вя особенностия спереди,я иногдая жея вдолья желобкая

44

двуглавойямышцы,яаявядругихяслучаяхявяобластияподакромиальнойясиновиальнойясумки.яПрияпоражениияподакромиальнойясиновиальнойя сумкия пальпаторнаяя болезненностья вя местея расположенияя этойя сумки,я устанавливаемаяя прия опусканиия рукя поя

швам,яисчезаетяприяотведенииярукявястороныя[признак Донбар-

на (Dawnbarn)]. Дальнейшимяпризнакомяявляетсяяболезненностья вяобластиябольшогоябуграяплечевойякостияприязакладыванииярукя заяспинуяиявращениияплечаявнутрь.яНаилучшийяспособявыявленияя этогоя признакая состоитя вя том,я чтоя больнойя прикладываетя тыльнуюя поверхностья кистия пораженнойя конечностия кя областия

лопаткиясядругойястороныя[признак Лежара (Lejars)].

Главныея измененияя состоятя вя ограничениия активныхя ия пассивныхядвиженийявяплечевомясуставеявследствиеяболей.яПрия выполнениия активныхя движенийя больной,я какя правило,я нея можетя отвестия конечностья вышея горизонтальногоя уровня.я Прия исследованиия пассивнойя подвижностия обнаруживаетсяя сопротивление,япреодолениеякоторогоявызываетяуябольногоязначительныея боли.я Прия определениия объемая движенийя вя плече-лопаточномя суставеянеобходимоядифференцироватьясобственныеядвиженияявя плече-лопаточномя суставея отя движенийя всегоя плечевогоя пояса,я такя какя движенияя лопаткия значительноя увеличиваютя диапазоня движенийя плеча.я Необходимоя исключитья совместноея движениея лопаткия путемя еея фиксированияя сверхуя зая плечевойя отростокя илия зая уголя лопатки.я Второйя способя бываетя болеея надежным,я чемя первый.я Поэтомуя прия исследованиия активнойя подвижностия рекомендуетсяяиспользоватьяобаяспособаяфиксации.яПриявыполнениияпассивныхядвиженийяисследующийяврачяоднойярукойязахватываетя ия придерживаетя ная местея нижнийя уголя лопатки,я ая другойярукойя беретяплечояияопределяетяамплитудуядвиженийявя разныхянаправлениях.яПрияпальпациияплече-лопаточногоясочле- ненияявоявремяя движенийяплечаянеянаблюдаетсяя ниясуставной,я нияпериартикулярнойякрепитации.яКостныйяанкилозянеявозникаетядажеявякрайнихяслучаяхяпочтияполнойянеподвижностияплечая вяплече-лопаточномясуставе.

Ся течениемя времения обыкновенноя возникаютя болеея илия менеея выразительныея атрофиия дельтовиднойя илия надостнойя ия подостнойямышц,яаяиногдаядажеядвуглавойямышцы.яВянекоторыхя

45

случаяхя наблюдаетсяя повышенноея потоотделениея вя областия лопаткияияуяоснованияяконечности.

Прия рентгеновскомя исследованиия вя раннихя стадияхя патологическогоя синдромая обыкновенноя нея удаетсяя обнаружитья никакихяотклонений.яНаяскиаграммеясуставнаяящельямеждуялопаткойя ия плечевойя костьюя ия суставнаяя поверхностья лопаткия ия головкияплечевойякостиядажеявядалекоязашедшихяслучаяхяостаютсяя безя изменений.я Прия болеея продолжительномя поражениия обнаруживаетсяяочаговыйяостеопорозявяголовкеяплечевойякости,я вяобластиябольшогоябугра,явялатеральнойяполовинеяшейкияплечая иявяшейкеялопатки.яВянекоторыхяслучаяхявямягкихятканяхявблизиябольшогоябуграяобнаруживаютсяякальцификациияразмеромявя просяноеязерно,ячечевицуяиядажеясякосточкуясливы.

Вя остройя стадиия плече-лопаточногоя периартрита, сопровождающегосяярезкойябольюявяплече,ябыстроеяоблегчениеяможетя наступитья прия ежедневномя впрыскиваниия вя болезненнуюя об- ластья1%-ногояраствораясолянокислогояпрокаииаяилияпутемявве- денияясуспензииягидрокортизонаяСпофаявяболевуюяточку.яВяотносительноя легких случаяхя дляя облегченияя болейя достаточноя назначитья ацилпириня ия другиея обычныея анальгетическиея средства,яаявяболееятяжелыхяслучаяхяиногдаяприходитсяяприбегнутья иякясинтетическимяанальгетическимясредствамяморфиновогоятипая(ДользиняСпофа,яМекодиняСпофа),яособеннояпередясном.яОблучениея областия плечевогоя суставая рентгеномя такжея приноситя постепенноеяоблегчениеяиявятечениеянесколькихямесяцевяможетя привестия кя полномуя исчезновениюя обызвествленийя [Фаркаш (Farkas)]. Весьмаяважно,ячтобыябольной,япоявозможности,янеяпересталядвигатьяконечностью,ятакякакя приясравнительнояпродолжительнойя неподвижностия плечая угрожаетя опасностья образованияя обширныхя сращений.я Прия необходимостия оставитья конечностьянаянекотороеявремяябезядвижений,яееяследуетяфиксироватья вяположениияабдукции.яПослеяокончанияяостройястадиияследуетя какяможнояраньшеяначатьяактивныеяияпассивныеядвиженияядляя того,ячтобыявосстановитьяфункциюяплечевогоясуставаяиявоспрепятствоватья образованиюя сращений.я Преждея чемя приступитья кя механотерапииянеобходимояубедиться,якакихяразмеровядостигаетя остеопороз,я такя какя прия значительномя остеопорозея угрожаетя опасностьявозникновенияяпатологическогояперелома.

46

Плече-лопаточныйя периартритя весьмая частоя возникаетя безя явногоя внешнегоя импульса.я Иногдая предшествуетя травма,я довольноячастояпатологическийясиндромяпредставляетясобойяосложнениея разныхя состояний,я требующихя вя прошломя продолжительнойя неподвижностия плечевогоя сустава,я какя напримеря прия переломея плечевойя костия илия костейя предплечья.я Далеея оня такжеянаблюдаетсяяуя некоторыхя больных,явынужденныхя долгоея времяянеподвижноялежатьявяпостели,яеслиявяпериодявыздоровленияя своевременноя нея обращалосья должноея вниманиея ная достаточныеядвиженияявяплечевыхясуставах.

Клиническийяболевойясиндромяияограничениеяподвижностиявяодномяилиявяобоихяплечевыхясуставах,яописанныеяподяна- званиемяплече-лопаточныйяпери-артрит,я нередкоянаблюдаетсяяуя лиц,я страдающихя довольноя продолжительноея времяя частымия ия обыкновенноя интенсивнымия приступамия стенокардии.я Поэтомуя нельзяяудовлетворитьсяяоднимятолькоядиагностированиемяплечелопаточногоя периартритая вя качествея достаточногоя объясненияя болейя вя областия сердца,я ноя необходимоя тщательноя обследоватья состояниеясистемыякровообращенияяиявыяснить,янеястрадаетя лия больнойя одновременноя коронарнымя илия каким-нибудья другимя заболеваниемя сердца.я Приступыя стенокардиия илия признакия инфарктаямиокардаяобыкновеннояпоявляютсяязаянесколькоянедель,я месяцевяиядажеяещеяболееядлительноеявремяядоявозникновенияя болезненногоянарушенияяплече-лопаточногоясочленения.яНачалоя болейя ия функциональногоя нарушенияя плечевогоя суставая можетя отвечатья поя времения началуя инфарктая миокарда.я Вя некоторыхя случаяхяболиявяплечеяимелияместояужеяраньше,яаявяпериодяклиническихя проявленийя коронарнойя болезния сердцая ония значительноя усилились.я Симптоматологияя отвечаетя симптоматологиия плече-лопаточногояпериартрита.яИнтенсивностьяболияколеблетсяя начинаяя ся ощущенияя почтия постояннойя неопределеннойя небольшойяболезненностияконечностиявплотьядоянестерпимойяболия сверлящегоя характера,я появляющейсяя преимущественноя вя ночноеявремя.яУяодногояиятогояжеябольногояфизическоеяусилие,япищеварениеяияволнение,якоторыеямогутявызватьяприступыястенокардии,янеявлияютянаяпоявлениеяияинтенсивностьяболей,явозни- кающихявярезультатеяплече-лопаточногояпоражения.яВябольшин- ствеяслучаевябольнойясамяотличаетяэтияболияотяангинознойяболия иячащеявсегоясчитаетяихяревматическими.яОбычнояможнояобна-

47

ружитья болеея илия менеея выраженноея ограничениея активнойя ия пассивнойяподвижностияпораженногояплеча.яВяотносительноятяжелыхяслучаяхясятечениемявремениявозникаетяатрофияясоответствующихя мышц. Прия пальпированиия плечевогоя суставая обнаруживаетсяя болезненностья прия надавливании,я чащея всегоя ная ограниченномя участкея спереди.я Иногдая наблюдаетсяя наиболеея значительнаяяболезненностьяприянадавливанииявяместеяприкрепленияя дельтовиднойя мышцы.я Подчася обнаруживаетсяя повышеннаяя чувствительностья плечевогоя сплетенияя илия лучевогоя нерва.

Сочетаниея коронарнойя болезния ся болезненнымя поражениемя плечевогоя суставая встречаетсяя относительноя часто.я Эдейкен (Edeiken) ия Уольферт (Wolferth) установилия постояннуюя больявяплече,ячащеяодностороннюю,ячемядвустороннюю,яприблизительноя у 10% больных,я перенесшихя инфарктя миокарда,я Эрнстеня(Ernstene) ияКинел (Kinell) — в 12% случаев,яаяАрингсмен

(Ahringsman) — в 18%. Фишберг (Fishberg) обратилявнимание,я

чтоя практическомуя врачуя следовало быя учитыватья возможностья наличияя коронарнойя болезния уя всехя лиця среднегоя ия пожилогоя возраста,я жалующихсяя ная болия ия ограничениея подвижностия вя плече,явяособенностиявялевом.яВполнеявозможно,ячтоявяслучаях,я когдая поражениея плечевогоя суставая предшествуетя клиническимя проявлениямякоронарнойяболезни,ячастояделоякасаетсяяпоследствияяперенесенного,яклиническиянераспознанногояинфарктаясердцаяилияжеяпервогояклиническогояпроявленияякоронарногояатеросклероза.я Ся другойя стороны,я весьмая важноя датья правильнуюя оценкуяхарактеруяболейявяплечеябольного,ястрадающегояприступамия стенокардиия илия перенесшегоя инфарктя сердца.я Вя противномяслучаеябольялегкояможетяошибочноярасцениваться,якакяпризнакяухудшенияякоронарнойяболезни,яаяиногдаяиякакяпроявлениея новойяостройякоронарнойянедостаточности,яиябольномуябудетярекомендоватьсяя дальнейшеея пребываниея вя постели,я чтоя повлечетя зая собойя дальнейшеея ухудшениея функциональногоя состоянияя плечевогоясустава.

Ояпрямойявзаимосвязиямеждуяболезненнымяпоражениемя плечевогоясуставаяияболезньюявенечныхяартерийясвидетельствуетя несколькоя обстоятельств.я Поражениея плоче-лопаточногоя сочленения,я сопровождающегоя коронарнуюя болезнья сердцая вя большинствея случаевя локализируетсяя ся левойя стороны.я Такя на-

48

пример,яиз 154 собственныхянаблюденийяплече-лопаточногояпе- риартрита уябольныхясяклиническимияпроявлениямиякоронарнойя болезниясердца,ялевоеяплечоябылояпораженояв 91 (59,1%), правоеяплечояв 37 (24,0%) ияобаяплечаяв 26 (16,9%) случаях.яВятоя жея времяя известно,я чтоя большинствоя болезненныхя пораженийя плечаякасаетсяяправойяверхнейяконечности,явыставленнойятравмамя больше,я чемя леваяя конечность.я Вя серии 476 собранныхя изя литературыянаблюденийяплече-лопаточногояпериартритаябезяка- кихябыятояниябылояклиническихяпроявленийякоронарнойяболезни,я отмечалосья поражениея правогоя плечая в- 258 случаяхя (54,2%), левогоя в 188(39,5%), обоихя плечя в 30 (6,3%) случаях.я Обычноя поражаетсяя именноя тоя плечо,я вя котороея иррадиируетя ангинознаяя болья вя данномя случае,я ая иногдая наблюдаетсяя поражениея обоихя плечевыхя суставовя прия иррадиациия ангинознойя болия вя обея стороны.я Поя литературнымя даннымя плечелопаточныйя периартритя безя клиническихя проявленийя коронарнойяболезниявстречаетсяяприблизительнояодинаковоячасто,якакяуя женщин,я такя ия уя мужчин,я илия жея уя женщиня несколькоя чаще,я чемя уя мужчин,я вя тоя времяя какя средия больныхя ся плечелопаточнымя периартритом,я осложняющимя коронарнуюя болезнь,я отмечаетсяяпреобладаниеямужчинянадяженщинамия(вясоотношениияприблизительно 3,3: 1, согласноянашимянаблюдениям).

Доя сихя поря полностьюя нея выясненая связья междуя поражениемя плече-лопаточногоя сочлененияя ия коронарнойя болезнью.я Буас (Boas) ия Леви (Levy) предполагают,я чтоя существуетя местноея предрасположение,я основывающеесяя ная предшествующихя пораженияхяплеча.яКромеяприведенногояместногояфактора,ят.яе.я предшествующихя патологическихя состоянийя плеча,я играетя ролья рефлекторныйя механизм,я вызванныйя постояннымя поступлениемя афферентныхя болевыхя импульсов,я исходящихя изя сердца.я Этия болевыея импульсыя изя сердцая могутя повышатья чувствительностья нейронов,я отдающихя волокная вя плечевоея сплетение.я Миллер (Miller) обнаружиля акцессорныея нервныея пути,я которыея могутя объяснитья слияниея афферентныхя болевыхя импульсовя изя сердцая ияизяплеч.

Однакоя синдромя плече-лопаточнойя артропатиия нея являетсяя характернымя признакомя коронарнойя недостаточности.я Оня встречаетсяя толькоя уя ограниченногоя количествая больных,я страдающихя груднойя жабойя илия перенесшихя инфарктя миокарда.я Ся

49

другойястороны,яоняиногдаянаблюдаетсяятакжеяприяязвеяжелудка,я сопровождающейсяя болями,я иррадиирующимия изя подложечнойяобластиявяплечояиялопатку,ядалееяприярадикулите,яплекситея илияшейно-плечевомяневрите,яприяартритеяшейныхяпозвонковяия прияналичиияшейногояребра.яВаняБогерт (Van Bogaert) ияТомбер (Tombeur) рассматриваютя плече-лопаточныея артропатиия при.я коронарнойя болезния ия остальныхя вышеуказанныхя патологическихя состояниях,я какя проявленияя раздраженияя центробежныхя симпатическихя волокон,я сопровождающихя нервы,я отходящиея отя 5-гоядоя8-гояшейныхякорешков.

Эски (Askey) уя больных,я страдающихя инфарктомя миокардая илия тяжелымия приступамия стенокардиия описал,я кромея

плече-лопаточногоя периартрита,я болезненность, отек и туго-

подвижность одной или обеих рук, выразительноя гладкую,я

блестящуюякожуянаятыльнойяповерхностиякистиясяотносительноя частымя наличиемя эритемыя ная ладони.я Вя приведенныхя случаяхя поражениея кистия обычноя следовалоя послея болезненнойя тугоподвижностияплечевогоясустава,явянекоторыхяслучаяхяонояразвивалосьяодновременно,яаяизредкаятугоподвижностьянаступалаяпослея пораженияя кисти.я Черезя несколькоя времения уя некоторыхя больныхя развивалосья утолщениея ладонногоя апоневрозая вя областия метакарпо-фаланговыхя суставов,я какя этоя наблюдаетсяя вя раннейя стадиияконтрактурыяДюпюитрена.яИстиннаяяконтрактураяобычноя неяразвивалась.яУтолщениеяладонногояапоневрозаяиногдаяразвивалосьямедленно,ябезяпредшествующихяострыхяпризнаковяболезненногоя пораженияя кисти.я Черезя некотороея времяя поражениея рукия воя многихя случаяхя спонтанноя улучшалосья ия исчезало,я вя среднем,я согласноя наблюдениямя Эски,я приблизительноя через 6 месяцев.я Определеннаяя тугоподвижностья кистия ощущаласья ия вя дальнейшем.

Вышеуказанныйя клиническийя синдром,я характеризующийсяя больюя ия функциональнымя одностороннимя нарушениемя плечевогоя сустава,я плеча,я кистия ия пальцев,я сопровождающийсяя отеком,я циркуляторнымия ия трофическимия нарушениями, — причемя локтевойя суставя обычноя остаетсяя незатронутым, —быля такжея описаня Штайнброкером (Steinbrocker) ся сотр.я вя качествея самостоятельнойяклиническойяединицы,ядляякоторойяоняпредло-

жиля названиея синдром плеча и кисти («shoulder-hand syn-

50