6 курс / Кардиология / Клиническая кардиология
.pdfным,ястрадающимямикседемой,яприяодновременномяналичииякоронарнойяболезниясердца,якотораяяможетяпротекатьяклиническия латентно,яиногдаяспособствуетявозникновениюяприступовястенокардиия ия дажея вызываетя инфарктя миокарда,я какя этоя мыя ужея самияимелиявозможностьянаблюдать.
Ангинознаяя болья уя больного,я страдающегоя коронарнойя болезньюясердца,якакяэтояужеябылоясказано,яможетябытьявызванаядействиемяадреналина.
Никотиняявляетсяядальнейшимяфактором,яоякоторомяутверждают,я чтоя оня оказываетя неблагоприятноея влияниея ная течениея коронарнойя болезния сердцая ия способствуетя возникновениюя приступовя стенокардии.я Большейя частьюя этоя относятя зая счетя увеличенияя работыя сердцая вя результатея повышенияя кровяногоя давленияя ия ускоренияя сердечнойя деятельностия прия курении.я Вя действительности,я однако,я нея былоя приведеноя никакихя убедительныхя доказательств,я чтоя курениея табака — бытья можетя зая исключениемялицясяповышеннойячувствительностьюякяникотину
— вызываетяприступыястенокардиияилияспособствуетяихявозникновению.
Наибольшаяясклонностьякявозникновениюяприступаястенокардииябываетяутром,якогдаябольныеяпросыпаютсяяпослеяспокойногояночногоясна.яБольныеячастояуказываютянаято,ячтояуянихя возникаетяприступяприявыполнениияутреннегоятуалета,яприябритье,я затруднительномя испражнении,я илия прия раннейя ходьбея ная работу,явяособенностияприянесколькояпоспешномявыходеяизядомуя непосредственнояпослеязавтрака,яилияжеявяхолоднуюяутреннююя погодуя илия вя туман.я Сообразительныйя больнойя вя большинстве случаевябыстрояначинаетяпонимать,ячтояемуявредитяиястремитсяя избежатьяситуаций,яприякоторыхяприступяужеядояэтогояпоявлялся,яилияжеясвоевременнояпринимаетясяцельюяпрофилактикиябыстроя действующиея сосудорасширяющиея средства,я какя напримеря нитроглицерин.яЕслия больнойяведетясебяяосторожноясразуяжеяся утраяприяначалеяфизическойядеятельности,ятояемуяудаетсяяблагополучноя преодолетья критическийя периодя и,я вя зависимостия отя обстоятельств,я оня можетя приспособитьсяя кя требованиям,я предъявляемымяповседневнойяжизнью.
Уя некоторыхя больныхя возникаютя приступыя стенокардиия вялежачемяположении,явяособенностияночью.яПриступяпоявляет-
101
сяялибоявскореяпослеяукладыванияянаякойку,яилиявоявремяясна,я причемя обычноя вя первойя половинея ночногоя покоя.я Больнойя бываетя вынужденя сестья ная койкея ия частоя ощущаетя облегчениея толькояпослеятого,якакявстаетянаяногияиястоитянеподвижно.яБолья частоябываетявесьмаяинтенсивнойяи,якакяправило,япродолжаетсяя дольше,я чемя ангинознаяя боль,я возникающаяя прия ходьбе.я Оная частоя продолжаетсяя полчасая илия дажея больше.я Потомя болья исчезаетяиябольнойязасыпает.яИногдаяонявынужденяспатьяполулежа.я Утромя обыкновенноя оня чувствуетя себяя настолькоя хорошо,я чтояотправляетсяянаясвоюяработу.
Основнойя фактор,я вызывающийя приступя стенокардии,я возникающейя вя лежачемя положении,я нея быля доя сихя поря ещея полностьюяобъяснен.
Иногдая приступя появляетсяя вя связия соя сновидением,я вя которомя больнойя переживаля какую-нибудья ситуацию,я вызывающуюяуянегоявясостоянииябодрствованияяприступ.яНекоторыеяавторыя сомневаются,я чтоя сновидениея можетя служитья импульсомя дляявозникновенияяприступа,яиясчитают,ячтояскорееяночнойяприступя самя вызываетя такоея сновидение.я Важнымя импульсом,я вызывающимяприступяболей,япоявсейявероятности,яявляетсяяувеличениеяминутногояобъемаясердца,яаявярезультатеяэтогояповышеннаяянагрузкаясердцаявялежачемяположении.яТояжеясамоеяявляетсяя важнымя факторомя вя возникновениия приступовя спонтанногоя удушья,я появляющегосяя такжея вя лежачемя положениия вя ночноея время.яБольные,ястрадающиеяночнымияприступамиястенокардии,я указывают,я чтоя вя вертикальномя положениия болья исчезает,я подобноятому,якакявоявремяяприступаяспонтанногояночногояудушьяя наступаетяоблегчениеяприяизменениияположения.яНоявсейявероятности,я здесья играютя ролья ещея другиея отягчающиея факторы,я оказывающиея ночьюя воя времяя сная неблагоприятноея влияниея ная работуяоргановякровообращения.яОбаяглавныхяпризнакаясердечнойя недостаточности — ангинознаяя болья ия удушье — несомненнояимеютяотношениеякядвумяважнымяфакторам,яиграющимя ролья вя течениея суточногоя циклая ия повышающимя требованияя кя работеясердца.яДнемясюдаяотноситсяяфизическоеянапряжение,яая
ночьюялежачееяположение.я С такойяточкиязренияя стенокардию,я возникающуюя вя лежачемя положении,я можноя рассматривать,я доя некоторойястепени,якакя разновидностьястенокардииянапряженияя ия нетя необходимостия отыскиватья принципиальнуюя разницуя вя
102
сущностия обоихя вышеприведенныхя типовя стенокардии.я Впрочемя известно,я чтоя обая указанныхя типая стенокардиия могутя наблюдатьсяяуяодногояиятогояжеябольного,яхотяяследуетяпризнать,ячтоявя большинствея случаевя вя клиническойя картинея преобладаетя одиня изявышеуказанныхятипов.
Ангинознойя боли,я возникающейя вя лежачемя положении,я
Вакез (Vaquez) даля названиея «декубитальная стенокардия»
(«l'angine de poitrine de decubitus»). Этояназвание,явызвавшеея многоя путаницы,я былоя использованоя дляя обозначенияя целогоя рядая гетерогенныхя болейя вя областия сердца,я кромея прочегоя дляя обозначенияяощущенияястесненияявяпредсердечнойяобласти,ясопровождающегоя приступя пароксизмальногоя ночногоя удушья.я Доя техя пор,я покая нея былая изученая клиническаяя картиная инфарктая миокардая вя качествея особойя клиническойя единицы,я инфаркт миокардая нередкояскрывалсяязаядиагнозомя «декубитальнойястенокардии».я Кромея приступовя классическойя стенокардии,я возникающихявялежачемяположении,явяпонятиеядекубитальнойястенокардиия былия включеныя такжея некоторыея случаия вариантнойя
формыя классическойя стенокардии,я обозначаемойя такжея как angina pectoris inversa, о которойяещеябудетяречьявпереди.
Далееятакжеянеобходимояпринятьявоявнимание,ячтояночья представляетя собойя благоприятноея времяя дляя возникновенияя приступовя болевыхя ощущенийя вя областия сердцая неангинозного характера.яОни,якакяправило,ярасполагаютсяянеязаягрудиной,яноя чащея всегоя вя областия левойя грудия илия поя соседствуя ся ней,я ия обыкновенноя продолжаютсяя долгоя ия иногдая сопровождаютсяя страхомяиябеспокойствомябольного.
Важнымяпризнакомяпростогояприступаястенокардииячастоя считаютя быстроея исчезновениея болейя послея введенияя нитритов.яЭтотятерапевтическийятестяимеетязначениеяглавнымяобразомя дляя дифференцированияя стенокардиия отя ангинознойя болия прия инфаркте.яФактомяостается,ячтояуяневротиковяингаляцияяамилннтритая илия введениея нитроглицериная можетя иметья выразительныйя психотерапевтическийя эффект.я Поэтомуя можетя исчезнутья такжеябольяфункционально-нервногояпроисхождения.
4. Дальнейшиея диагностическиея признакия стенокардиия напряженияя заключаютсяя вя явноя приступообразномя характерея
103
болейяияихякратковременности.яБольяпоявляетсяявнезапнояияпостепенно,ясяразличнойяскоростью,яусиливается,ядостигаяяполнойя интенсивности,я ая затем,я какя правило,я прия соблюдениия больнымя полногоя физическогоя покояя сновая быстроя исчезает.я Вя редкихя случаяхябольяпрекращаетсяяпостепенно.
Гиперестезиия вя областия сердцая нея бывает.я Исключениея составляютя лица,я страдающиея одновременноя нейроциркуляторнойяастенией.яУянихявоявремяяприступа,яилиядажеявяинтервалахя междуя приступами,я вя областяхя локализациия ангинознойя болия можетяотмечатьсяячувствительностьякожи,яподкожнойяклетчаткия ия дажея мускулатуры.я Вя литературея описаныя вазомоторныея ия трофическиеянарушенияявяобластяхяощущенияяангинознойяболия сяналичиемягипералгезии.яТакиеянарушенияясостоятявяпобледнениия кожия ия образованиия пузырьковя вя видея опоясывающегоя лишая.яДалееябыляописанягипергидрозяобластияплечевогоясуставаяия плеча,явякоторыхяощущаласьяангинознаяяболь;яприводитсяятакжея наблюдениеягипергидрозаянаялевойяполовинеялицаяиярасширенияя левогоязрачка,ячтоясвидетельствуетяояраздраженииялевогоясимпатическогояшейногоянерва.яНияодноя изявышеуказанныхяпроявленийянеябываетяниячастым,янияхарактернымяизменением.
Боль,я какя правилоя продолжаетсяя нея дольшея несколькихя минут,яаячастоядажеяменееяоднойяминуты,явяособенностиякогдая больнойясразуяжеяостанавливается.яРиземан (Riseman) ияБраун (Brown) приводят,я чтоя в 97% случаевя приступая стенокардии,я вызванныхянапряжением,яуянаблюдаемыхяимиябольныхяприступя продолжалсяя менее 3 минут.я Толькоя изредкая приступя длитсяя всыше 5 минут,яаявяисключительнояредкихяслучаяхядаже 10 минут.я Еслия быя всякийя разя учитывалсяя данныйя факт,я тоя ошибочныея диагнозыя стенокардиия несомненноя встречалисья быя гораздоя реже.яПрияоценкеяданныхяанамнезаябольного,яразумеется,янеобходимоя считатьсяя ся тем,я чтоя больномуя частоя приступя кажетсяя болееядлительным,ячемяегояфактическаяяпродолжительность.яНекоторыея больныея указывают,я чтоя определенноея ощущениея давленияя илия болезненностия продолжаетсяя ещея некотороея времяя послеяисчезновенияясобственнойяболи.яПриявозникновениияприступая стенокардиия вследствиея резкогоя повышенияя кровяногоя давленияя илия приступая пароксизмальнойя тахикардии,я болья можетяощущатьсяядоятехяпор,япокаяпродолжаютсяяэтиянарушения.я Еслияболь,явозникшаяяприяфизическомянапряжениияилияэмоциия
104
продолжаетсяя свыше 1/4 часа,я тоя по-видимому,я делоя касаетсяя нея простогоя приступая стенокардии,я но,я возможно,я инфарктая миокарда,я илия воспаленияя перикарда,я илия жея происхождениея болиявообщеянеяобусловленоязаболеваниемясердца.
Приступыя стенокардиия повторяютсяя неодинаковоя часто.я Вяоченьятяжелыхяслучаяхяониямогутяпреследоватьябольного,яповторяясьямногояразявядень.яДоятехяпор,япокаябольнойянеянаучитсяязнатьяпределыясвоейятрудоспособности,яприступыяобычнояповторяютсяярегулярноя всякийяраз,якакянаступитяобстановка,яужея ранееявызывавшаяявозникновениеяприступаяуяданногоябольного.я Своевременноея применениея нитроглицериная вя ситуациях,я вя которыхя ужея доя этогоя несколькоя разя появлялсяя приступ,я можетя воспрепятствоватья возникновениюя боли.я Необходимоя помнить,я чтояодиночныеяприступыяангинознойяболи,япоявляющиесяявядлительныхя интервалахя времени,я могутя бытья повторнымия атакамия инфарктаямиокарда.
Течениея стенокардиия можетя бытья различным.я Частоя вя течениея многихя летя болья повторяетсяя почтия стереотипноя ся небольшимия изменениямия интерваловя междуя приступами,я всякийя раз,якогдаябольнойяподвергаетсяяопределеннойянагрузке.яВянекоторыхя случаяхя вначалея слабоя выраженныея приступыя соя временемя становятсяя болеея продолжительнымия ия интенсивными,я ая затемя большейя частьюя переходятя вя типичныйя приступ.я Иногдая же,я наоборот,я послея типичныхя вначалея приступовя появляютсяя стертыеяформыяприступов,яаячерезянесколькоямесяцевяилиядажея черезя несколькоя летясноваяможетяпоявитьсяятипичныйяприступ.я Ужеяпервыйяприступяможетязакончитьсяясмертью.яВяредкихяслучаяхя оня можетя остатьсяя изолированным.я Иногдая послея первогоя тяжелогояприступаянаядолгоеявремя,яиногдаядажеянаянесколькоя лет,янаступаетяполныйяпокой,яаязатемяприступыясноваяпоявляютсяяияужеянеяпрекращаются.яВядругихяслучаяхямеждуяпериодамия наличияя частыхя приступовя наступаютя промежуткия покоя,я продолжающиесяянесколькоянедель,ямесяцевяиядажеялет,яаявпоследствиия приступыя могутя полностьюя исчезнуть.я Ангинозныея приступыямогутятакжеяисчезнутьяприявозникновенииядинамическойя недостаточностия работыя сердцая ия возобновитьсяя прия восстановлениия первоначальногоя тонусая миокарда.я Сочетаниея динамическойясердечнойянедостаточностиясягруднойяжабойянаблюдаетсяявя крайнеяредкихяслучаях,я причемя частоя дажеяуказывают,ячтояобая
105
этия состоянияя могутя взаимноя исключатья другя друга.я Вя другихя случаяхяангинозныеяболияпостепеннояучащаютсяяияудлиняются.я Онияпоявляютсяяприявсеяболееянезначительномяфизическомянапряжениияилиядажеяприявыполнениияпростых,япоясуществуяфизиологическихяфункций,якакянапримеряприяиспражнении,яиявозникаютя нея толькоя прия физическойя деятельности,я ноя дажея вя состояниияпокоя.яЭтояобыкновенноябываетяпризнакомяпрогрессированияя коронарнойя болезния ия нередкоя вя дальнейшемя возникаетя картинаяинфарктаямиокарда.
Преждея вя литературея частоя приводилисья различныея побочные,ясопроводительныеяпризнакиястенокардии,япоявляющиесяя вятечениеяилиячащеякяконцуяприступаяболей,якакянапримерядурнотая вплотья доя обморока,я тошнота,я головокружение,я холодныйя пот,язевота,яотрыжка,яикота,яповышеннаяясаливация,яусиленныея позывыянаяниз,яобильноеяотхождениеягазов,явыделениеябольшогоя
количестваявыразительноясветлойямочи (urina spastica). Вядействительности,я однако,я ния одиня изя приведенныхя признаковя нея относитсяя кя картинея приступая стенокардии.я Ония встречаютсяя либоя прия инфарктея миокарда,я либоя прия некоторыхя функциональныхясостояниях,ясимулирующихястенокардию.
Воя времяя приступая стенокардиия больнойя обыкновенноя ведетясебяясовершеннояспокойно,я дыханиеябываетязамедленнымя ияповерхностным.яЦветялицаяможетябытьябледно-серым,япепель- ным,ягубыяпосиневшими,явыражениеялица — изможденным, — всея этоя можетя производитья впечатлениея тяжелоя больногоя человека.я Уя врачая толькоя изредкая бываетя возможностья обследоватья больногоя воя времяя приступая стенокардиия напряжения.я Физическиеяданныеясоястороныясердцаявябольшинствеяслучаевябываютя воя времяя приступая нормальными.я Покая нея возникаетя болья прия приступея пароксизмальнойя тахикардии,я частотая сердечныхя сокращенийяобычноявыразительноянеяменяется;яиногдаяонаябываетя слегкаяповышенной,янояможетябытьяиязамедленнойя[Галаварден (Gallavardin)]. Кровяноеядавлениеябольшейячастьюяостаетсяятакжеябезяизменений.яОнояможетябытьяслегкаяповышеннымяиятолькоявяредкихяслучаяхябылояустановленояегояпонижениеяпоясравнениюя ся показателямия давления,я зарегистрированнымия вя промежуткахямеждуяприступами.яИсключениеясоставляютябольные,я уя которыхя болья возниклая прия внезапномя повышениия кровяногоя давления.я Ная электрокардиограмме,я записаннойя воя времяя при-
106
ступа,я можноя обнаружитья изменения,я свидетельствующиея обя ишемииямиокарда,ят.яе.ягоризонтальноярасположенноеясмещениея внизяотрезка ST (см.ярисунок 1) ияуменьшениеяамплитудыязубцая ТяилияотрицательныйязубецяТ,япричемяэтияизмененияяисчезаютя послеяпрекращенияяприступа.яПрияисследованиия воявремяяприступая различныхя гемодинамическихя величиня нея былоя установленояникакихязначительныхяизмененийяминутногояобъемаясерд- ца,яскоростиякровотока,явенозногоядавленияяияартерио-венозногоя градиентая кислородногоя насыщения.я Послея исчезновенияя болия больнойя совершаетя глубокийя вдох,я иногдая уя негоя появляетсяя чувствояизнеможения;яоднакоявябольшинствеяслучаевяонячувствуетясебяяхорошо.яНеябываетяникакихяобъективныхяфизическихя признаковя ия нея отмечаетсяя никакихя измененийя кровяногоя давленияя ия частотыя пульса,я которыея свидетельствовалия быя оя том,я чтоятолькоячтояпроизошелясерьезныйякризис.
Рис. 3. а — электрокардиограмма больного, страдающего приступами стенокардии при физическом напряжении. На кривой, зарегистрированной во время болей, возникших в течение пробы Мастера, отмечается горизонтальное смещение вниз отрезка ST во всех трех стандартных отведениях от конечностей, бив — электрокардиограммы больного, страдающего вариационной формой классической стенокардии (angina pectoris inversa). На кривой, полученной во время приступа спонтанных ангинозных болей (б), отмечается значительное смещение вверх отрезка ST во II и III отведениях и глубокое смещение вниз отрезка ST в I отведении. На кривой, зарегистрированной после окончания приступа ангинозных болей (в), исчезает смещение отрезка ST.
107
Многиеябольные,ястрадающиеягруднойяжабой,ячувствуютя себяя вполнея хорошоя вя промежуткахя междуя приступамия ия безя затрудненийя выполняютя своюя работу.я Некоторыея лицая ввидуя частыхя приступовя илия из-зая страхая передя новымия приступамия вынужденыя вя различнойя степения ограничиватья своюя деятельность.
Вариантнаяястенокардия
Вариантная форма классической стенокардии, на-
зываемая также angina pectoris inversa, отличаетсяяотяклас-
сическойястенокардиияследующимиясвойствами:
1.Больявозникаетявясостояниияпокоя.яОнаянеявызываетсяя физическимя напряжениемя илия эмоциями.я Прия физическойя деятельностияболь,янаоборот,яможетяослабетьяияисчезнуть.
2.Локализацияяболияаналогичнаялокализациияприяклассическойя груднойя жабе,я ся тойя толькоя разницей,я чтоя болья чащея бываетяжестокойяиявяобщемяболееяпродолжительнойя(до 20 минутя ия больше).я Однакоя оная можетя продолжатьсяя ия короткоея время (1—2 минуты)яияможетябытьяслабой.
3.Многиеябольныеяуказывают,ячтоянарастаниеяболияияеея убылья продолжаетсяя приблизительноя одинаковоея время,я вя тоя времяя какя прия классическойя груднойя жабея исчезновениея боли,я какяправило,ябываетяболееявнезапнымяприясоблюденииябольнымя абсолютногояпокоя.
4.Больяиногдаяпротекаетяявнояциклически иявсегдаядостигаетянаивысшейяточкиячерезянесколькояминутяилияжеянарастаетясяперерывами,яотмечаемымиявремяяотявремениявятечениеяприступа.
5.Приступыя болия частоя появляютсяя вя приблизительноя одинаковоеявремяядняяилияночи.
6.Нагрузочнаяяпроба,якакяправило,янеявызываетяболияия рабочаяя электрокардиограммая остаетсяя безя измененийя илия жея
108
можетя появлятьсяя смещениея внизя отрезка ST такя же,я какя уя больныхясяклассическойягруднойяжабой.
7.Частотая пульсая ия показателия кровяногоя давленияя воя времяяприступа,якакяправило,язначительноянеяменяются,яподобноя тому,якакявоявремяяприступаяклассическойястенокардии.
8.Электрокардиограмма,яполученнаяявоявремяяприступая боли,я частоя показываетя значительноея смещениея вверхя отрезка ST вянекоторыхяотведенияхясясоответствующимяпонижениемяотрезка ST вядругихяотведениях,янапримерясмещениеявверхяотрезка ST в I. ия во II. отведенияхя соя смещениемя внизя в III. отведении,яилия наоборот,ясмещениеявверхяво II. и III. отведенияхяия смещениея внизя в I. отведениия (рис. 36). Напротив,я электрокардиограмма,язарегистрированнаяявоявремяяприступаяклассическойя стенокардиия(рис. 1 ияЗа),япоказываетягоризонтальноеясмещениея внизя отрезка ST вя разныхя отведенияхя безя соответствующегоя смещенияявверхявядругихяотведениях,якакяэтояужеябылоясказаноя выше.яПриявариационнойяформеястенокардииянаяэлектрокардиограмме,я записаннойя воя времяя приступая боли,я вя отведениях,я вя которыхяотмечаетсяясмещениеявверхяотрезка ST, могутяпоявитьсяя измененияя желудочковыхя комплексов QRS; можетя отмечатьсяя увеличениеяиярасширениеязубца R илиядажеяегоявременноеяисчезновение.я Прия вариационнойя формея стенокардиия воя времяя приступая болия гораздоя чаще,я чемя прия классическойя форме,я появляютсяя аритмии,я вя особенностия желудочков.я Принцметал (Prinzmetal) сясотр.яобнаружиляихяпоякрайнейямереяуяполовиныя обследованныхя больных.я Всея электрокардиографическиея изменения,явозникшиеяприявариационнойяформеястенокардииявоявремяяприступаяболи,ябываютявременнымияияэлектрокардиограммая послея приступая приобретаетя первоначальныйя видя (рис.я ЗЬ).я Воя времяялегкогояиядажеявяначалеяотносительноятяжелогояприступая электрокардиографическаяякриваяяможетябытьябезяизменений.
109
Рис. 4. Схема, изображающая предполагаемый механизм возникновения приступа angina pectoris inversa в результате временной окклюзии, возникшей вследствие спазма крупной венечной артерии, пораженной атеросклеротическими изменениями.
Рис. 5. На электрокардиограмме, зарегистрированной во время приступа angina pectoris inversa (а), отмечается смещение вверх отрезка ST во II и III отведениях и смещение вниз отрезка ST в I отведении.
110