терна к обычному дополнительному импульсу (абсолютная рефрактерность) и может быть повторно возбуждена при очень сильном дополнительном импульсе (относительная рефрактерность).

Экстрасистолия.

Это преждевременное, внеочередное возбуждение всего сердца или его отделов. В зависимости от места возникновения различают экстрасистолы предсердные, из АВ-соединения (их объединяют терминами "наджелудочковые", "суправентрикулярные") и желудочковые. Расстояние от экстрасистолы до предшествующего предсердно-желудочкового комплекса назы-

вается интервалом сцепления. При предсердной экстрасистолии интервал сцепления определяется от начала зубца Р экстрасистолы до начала зубца Р предшествующего комплекса. При экстрасистолах из АВ-соединения и желудочковых экстрасистолах этот интервал измеряется от начала комплекса QRS экстрасистолы до начала предшествующего экстрасистоле комплекса QRS.

Расстояние от экстрасистолы до начала следующего за ним предсердножелудочкового комплекса называется компенсаторной паузой. Если пред- и пост- экстраси-столические интервалы в сумме равны продолжительности двух нормальных периодов R—R, компенсаторная пауза считается полной, если меньше

— неполной.

Правильное чередование экстрасистол с нормальными комплексами называется аллоритмией. Она может быть в виде бигеминии — экстрасистола следует после каждого нормального синусового комплекса, тригеми-нии — после двух, квадригеминии —после трех и т.д.

Предсердная экстрасистолия — преждевременное появление возбудительного импульса в пределах предсердий.

Основные ЭКГ-признаки (рис. 19):

1.Наличие преждевременного деформированного или с измененной полярностью зубца Р и следующего за ним неизмененного комплекса QRST.

2.Раннее появление зубца Р, наслаивающегося на зубец Т предшествующего желудочкового комплекса, при блокированной предсердной экстрасистолии

(проведение очень рано возникшего в предсердиях импульса к желудочкам не-

31

5. Неполная компенсаторная пауза.

Экстрасистолы из АВ-соединения. Возникший внеочередной эктопический импульс распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе к желудочкам (антеградно) и снизу вверх к предсердиям (ретроградно).

Основные ЭКГ-признаки (рис. 20):

1. Зубец Р экстрасистолы отрицательный, он или предшествует комплексу QRS, или сливается с ним, или находится позади него (на сегменте R(S)-T, возможно на зубце Т).

2.Желудочковый комплекс экстрасистолы нормальной или слегка измененной формы из-за наслоения на него отрицательного зубца Р.

3.Компенсаторная пауза различна (от неполной до полной).

Желудочковая экстрасистолия. Преждевременный возбудительный импульс возникает в различных участках проводящей системы желудочков.

Основные ЭКГ-признаки (рис. 21):

1. Отсутствие зубца Р в экстрасистолическом комплексе.

2. Значительное расширение (более 0,11 с) и деформация желудочкового комплекса (расщепление, раздвоение зубцов, зазубренность, большая амплитуда по сравнению с нормальными комплексами).

3.Дискордантное смещение сегмента R(S)-T и зубца Т (асимметричного

двухфазного или отрицательного) по отношению к главному зубцу комплекса

QRS.

4.Обычно полная компенсаторная пауза.

32

По ЭКГ можно установить место возникновения желудочковой экстрасистолии: из левого желудочка, из правого желудочка, из основания желудочков и верхушки сердца, причем наиболее точно по грудным отведениям. При левожелудочковой экстрасистолии в V1, V2, а также ///, aVF отведениях комплекс QRS экстраси-

столы представлен главным зубцом Л, а в отведениях V5, V6, I и aVL — зубцом S, при правожелудочковой экстрасистолии наоборот: в отведениях V1, V2, III, aVF комплекс QRS направлен вниз, а в V5, V6, I, aVL — вверх. При базальной (из основания желудочков) экстрасистолии высокий и широкий зубец R регистрируется в отведениях V1-V6, а при верхушечной желудочковой экстрасистолии — глубокий и широкий зубец S в отведениях V1-V6.

Желудочковые экстрасистолы могут быть ранние, когда наслаиваются на нисходящее колено зубца Т нормального комплекса или отстоят от него максимум на 0,05 с (тип "R на Т").

Возникающие в различных отделах сердца экстрасистолы могут быть одиночными ("изолированными"), парными (две экстрасистолы подряд) и групповыми, или "залповыми" (от трех до пяти экстрасистол подряд). Шесть и более преждевременных комплексов подряд считается эпизодом тахикардии.

Экстрасистолы, исходящие из одного эктопического очага, называются монотопными (монофокусными), а исходящие из разных эктопических очагов — поли- топ-ными (полифокусными). В последнем случае на ЭКГ ре-

гистрируются отличающиеся друг от друга по форме и ширине экстрасистолические комплексы с разными интервалами сцепления.

В практической работе целесообразно использовать следующую рациональную градацию желудочковых экстрасистолий, предложенную В. Lown, M. Wolf (1983):

1.Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы — менее 30 в 1 ч (I А - менее 1 в минуту и I В - более 1 в минуту).

2.Частые одиночные мономорфные экстрасистолы — более 30 в 1 ч.

3.Полиморфные ("мультиформные") желудочковые экстрасистолы.

4."Повторные" формы желудочковых аритмий:

4А — парные ("куплеты");

4Б - групповые ("залпы", включая короткие эпизоды желудочковой тах и- кардии).

5. Ранние желудочковые экстрасистолы типа "R на Т".

33