6 курс / Кардиология / kushakovskii_ms_zhuravleva_nb_aritmii_i_blokady_serdtsa_atla

Глава 2. АРИТМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ИЗМЕНЕНИЯ АВТОМАТИЗМА СИНУСОВОГО УЗЛА И (ИЛИ) ПОДЧИНЕННЫХ ВОДИТЕЛЕЙ РИТМА

76.Синусовая брадиаритмия (СА-блокада), медленный выскальзывающий ритм из АВ-соединения (34 в 1 мин); АВ-диссоциация; блокада правой ножки пучка Гиса.

1, 3 и 5-й комплексы — проведенные; 2, 4-й — диссоциированные (зубцы Ð позади комплексов QRS)

77.АВ-диссоциация (полная).

Медленный ритм из АВ-соединения (43–44 в 1 мин), синусовые зубцы Ð впереди (1-го) и позади (2-го и 3-го) комплексов QRS

78.Полная АВ-диссоциация.

Ускоренный ритм из АВ-соединения с частотой 73 в 1 мин

79.Миграция суправентрикулярного водителя ритма. АВ-диссоциация.

Зубцы Ð двух типов: 1) инвертированные нижнепредсердные, которые проводятся к желудочкам, и 2) «тентообразные», положительные зубцы Ð, совпадающие с выскальзывающими комплексами из АВ-соединения (АВ-диссоциация — 1, 2, 4, 6-й комплексы)

41

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

80.Ускоренный ритм АВ-соединения. АВ-диссоциация.

Частота 115–120 в 1 мин; частота синусовых зубцов Ð 56 в 1 мин. АВ-диссоциация с захватами желудочков (13-й комплекс); 15-й комплекс синусовый, после него — вновь ускоренный ритм из АВ-соединения (ретроградное АВ-проведение отсутствует)

81.СА-блокада. Выскальзывающий ритм АВ-соединения.

Выскальзывающий ритм из АВ-соединения с частотой 36 в 1 мин, с ретроградным проведением к предсердиям (R–P = 0,22 с). 2-й и 5-й комплексы синусовые, с удлинением ЖQ до 0,26 с. Отрицательные зубцы Ð синусового происхождения, положительные — проведенные ретроградно (отведение V1)

82.АВ-диссоциация.

Ритм из АВ-соединения (частота 71–76 в 1 мин). Синусовый ритм 62–72 в 1 мин; 2-й и 7-й комплексы — «захваты» с длинными интервалами ЖR (0,40–0,32 с); 3-й и 8-й комплексы проведенные синусовые (ЖR = 0,24 и 0,20 с); в остальных комплексах — изоритмическая АВ-диссоциация. Отмечается обратная зависимость интервалов ЖR синусовых комплексов от предшествующих интервалов R–P (0,24–0,56 ñ; 0,20–0,60 ñ)

42

Глава 2. АРИТМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ИЗМЕНЕНИЯ АВТОМАТИЗМА СИНУСОВОГО УЗЛА И (ИЛИ) ПОДЧИНЕННЫХ ВОДИТЕЛЕЙ РИТМА

83.СА-блокада; медленный выскальзывающий ритм из АВ-соединения с формированием АВ-диссоциации.

Во 2, 3, 5, 6-м ударах зубцы Ð совпадают с независимыми комплексами QRS. 1-й и 4-й комплексы — синусовые; интервал R3–R4 короче остальных равновеликих интервалов R–R (1,44 с); зубцы Ò синусовых комплексов положительные

84.СА-блокада; выскальзывающий ритм из АВ-соединения с частотой 32 в 1 мин; АВ-диссоциация.

1, 3, 7-й комплексы — синусовые, 4-й и 6-й — комплексы из АВ-соединения, 5-й комплекс — захват желудочков (аберрантный QRS); 2-й комплекс — интерполированная желудочковая экстрасистола, после которой удлиняется интервал ЖR (до 0,24 с). Запись I и II отведений синхронная

85.Ускоренный ритм АВ-соединения (67 в 1 мин) на фоне замедления автоматизма синусового узла (52–57 в 1 мин).

Неполная АВ-диссоциация; захват желудочков в 4-м комплексе

43

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

86.Ускоренный ритм из АВ-соединения. АВ-диссоциация.

Частота 69–73 в 1 мин. Синусовый зубец Ð виден перед 4-м комплексом в отведении V3. Начальное отклонение зубца Ð наслаивается на начало QRS в последнем комплексе в отведении V3

87.Сочетание реципрокной АВ-тахикардии и ускоренного ритма из АВ-соединения.

Частота реципрокной АВ-тахикардии 230 в 1 мин, признаки блокады правой ножки (отведения V1, V2, V4); в отведении V4 хорошо видны инвертированные зубцы Ð: интервалы R–P = 0,08 с, интервалы ЖR = 0,17 с (более медленное проведение по антеградному каналу). В отведении V6 — ускоренный автоматический ритм из АВ-соединения (1–4-й комплексы) с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (частота 120 в 1 мин); с 5-го комплекса частота ритма 150–176 в 1 мин, появляется блокада правой ножки и ретроградное проведение к предсердиям. 8, 10 и 14-й комплексы — обычные (из АВ-соединения), без блокады правой ножки и без ретроградного проведения к предсердиям. 9-й комплекс — правожелудочковая экстрасистола. С 15-го комплекса возобновляется приступ реципрокной АВ-тахикардии с частотой 230 в 1 мин и блокадой правой ножки. (Данный случай демонстрирует сочетание автоматизма и re-entry в АВ-соединении.)

44

Глава 2. АРИТМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ИЗМЕНЕНИЯ АВТОМАТИЗМА СИНУСОВОГО УЗЛА И (ИЛИ) ПОДЧИНЕННЫХ ВОДИТЕЛЕЙ РИТМА

88.СА-блокада, ритм АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков. Синусовые удары — 2, 3 и 11-й с частотой 79 в 1 мин; автоматизм замещающего центра 31–45 в 1 мин; интервалы R–P = 0,13 с. В начале кривой и после 3-го комплекса — паузы, вызванные СА-блока- дой

89.Торможение активности синусового узла желудочковыми экстрасистолами; выскальзывающий идиовентрикулярный ритм, АВ-диссоциация.

Первые три комплекса синусовые (аритмия); после желудочковой экстрасистолы (4-й комплекс), ретроградно проведенной к предсердиям, синусовый зубец Ð появляется с большим запаздыванием. Регистрируются два идиовентрикулярных автоматических комплекса из правой ножки (частота 49 в 1 мин). Ретроградное АВ-проведение второй желудочковой экстрасистолы (7-й комплекс) документируется инвертированным зубцом Ð с интервалом R–P = 0,34 с; далее вновь запаздывание синусового зубца Ð и выскальзывающий идиовентрикулярный комплекс. Далее картина повторяется; предпоследний комплекс в нижней строке — сливной. Случай демонстрирует сочетание желудочкового автоматизма и желудочкового re-entry

45

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

90.Синоатриальная блокада; редкий ритм из АВ-соединения, АВ-диссоциация с «захватами» желудочков.

Интервалы ЖR «захватов» от 0,24 до 0,54 с. Резкое удлинение ЖR «захвата» сопровождается признаками внутрижелудочковой блокады

46

Глава 2. АРИТМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ИЗМЕНЕНИЯ АВТОМАТИЗМА СИНУСОВОГО УЗЛА И (ИЛИ) ПОДЧИНЕННЫХ ВОДИТЕЛЕЙ РИТМА

91.СА-блокада. АВ-диссоциация.

Интервалы ЖР1,28–2,30–3,50 с. АВ-диссоциация с захватами желудочков и формированием бигеминального ритма: за каждым АВ-комплексом следует захват желудочков с ЖR 0,16 с или 0,28 с. Обратная зависимость продолжительности ЖR от интервала R–P. Захваты с удлинением ЖR до 0,28 с сопровождаются ретроградным проведением импульса к предсердиям с R–P' 0,08 с (6-й и 14-й комплексы). Частота ритма АВ-соединения колеблется от 63 до 20 в 1 мин (блокада выхода АВ-водителя до 3 : 1)

92.Изоритмическая АВ-диссоциация у больного с внутрижелудочковой блокадой.

Верхняя строка — синусовый ритм 77 в 1 мин, QRS = 0,17 с, признаки блокады правой ножки пучка Гиса. 3-я и 4-я строки — изоритмическая АВ-диссоциация; ритм АВ-соединения 80–84 в 1 мин; синусовые зубцы Ð появляются перед последними пятью комплексами QRS и совпадают с началом комплексов QRS в предыдущих ударах, искажая конфигурацию начала QRS

47

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

93.СА-блокада; медленный выскальзывающий ритм АВ-соединения; АВ-диссоциация с захватами желудочков (отведения V1 è V2 записаны синхронно).

Захваты желудочков: 4-й и 5-й комплексы (два подряд), 8-й комплекс. Интервалы ЖR «захватов» удлинены до 0,32–0,36 с

94.Ускоренный идиовентрикулярный ритм. АВ-диссоциация с захватами желудочков.

Синусовые комплексы: 1, 8, 9-й; частота синусового ритма 62 в 1 мин. Частота идиовентрикулярного ритма 65–66 в 1 мин. Идиовентрикулярные комплексы: 2–6, 10-й. Захват желудочков — 7-й комплекс (аберрантный), с интервалом ЖR = 0,30 ñ

95.Ускоренный идиовентрикулярный ритм, АВ-диссоциация.

Первые два комплекса синусовые (частота 90 в 1 мин), далее — правожелудочковая экстрасистола (синусовый зубец Ð на сегменте S–Ò экстрасистолы). Замедление активности СА-узла, два выскальзывающих идиовентрикулярных комплекса с частотой 73 в 1 мин, совпадающие с синусовыми зубцами Ð (АВ-диссоциация); сливной комплекс; два синусовых комплекса; вновь правожелудочковая экстрасистола; выскальзывающий идиовентрикулярный комплекс с ретроградным проведением к предсердиям и желудочковым «эхо-ударом»; последние два комплекса синусовые

48

Глава 2. АРИТМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ИЗМЕНЕНИЯ АВТОМАТИЗМА СИНУСОВОГО УЗЛА И (ИЛИ) ПОДЧИНЕННЫХ ВОДИТЕЛЕЙ РИТМА

96.СА-блокада; ускоренный идиовентрикулярный ритм; полная АВ-диссоциация.

Выскальзывающий ритм с частотой 63 в 1 мин; зубцы Ð совпадают с комплексами QRS. 1, 8 и 9-й комплексы — синусовые, 7-й комплекс — сливной

97.СА-блокада; ускоренный ритм из АВ-соединения (с частотой 88 в 1 мин); АВ-диссоциация.

Захваты желудочков с удлинением интервала ЖQ до 0,32 с. 1-й и 2-й комплексы — синусовые, 3, 4, 6–11-й — комплексы из АВ-соединения, 5-й и 12-й комплексы — захваты желудочков

98.Синусовая брадикардия. АВ-диссоциация.

Частота 60 в 1 мин, ускоренные выскальзывающие комплексы из АВ-соединения (74 в 1 мин); АВ-диссоциация; частые «захваты» желудочков с интервалами ЖR «захвата» 0,40 с. 1, 4, 7, 10-й — синусовые комплексы; 2, 5, 8-й — комплексы из АВ-соединения; 3, 6, 9-й комплексы — «захваты» желудочков

99.Синусовая брадиаритмия, ускоренный левожелудочковый ритм с частотой 66 в 1 мин и ретроградным возбуждением предсердий.

1-й комплекс — синусовый, 2-й — сливной, 3–9-й комплексы — левожелудочковые, с инвертированными зубцами Ð на сегменте S–Ò. Интервалы R–P îò 0,13 äî 0,17 ñ

49

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

100.Ускоренный идиовентрикулярный ритм. АВ-диссоциация с захватами желудочков.

Частота ритма из левого желудочка 110–120 в 1 мин. Захваты желудочков (проведенные синусовые импульсы): 2, 9, 11, 13, 15, 17, 20, 22, 24, 26, 28-й. Видны синусовые зубцы Ð; частота синусового ритма от 57 до 73 в 1 мин. 7-й комплекс является сливным. От 10-го до 28-го комплекса отмечается бигеминальный ритм — es- cape-capture bigeminy (после каждого выскальзывающего удара следует проведенный импульс)

101.Ускоренный идиовентрикулярный ритм при СА-блокаде; АВ-диссоциация изоритмического типа.

На верхней кривой видно удлинение интервалов ЖÐ, после чего появляется выскальзывающий ритм из правого желудочка с частотой около 80 в 1 мин. В период изоритмической АВ-диссоциации синусовый ритм имеет ту же частоту. В конце нижней кривой синусовый ритм учащается до 120–88 в 1 мин; выскальзывающий ритм подавляется (21-й и 22-й комплексы сливные)

50