5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Схемы_лечения_Инфекции_С_В_Яковлев_2_е_изд_,_2020
.pdf
•Плановое обследование работников рыбоперерабатывающей промышленности, рыбаков, плавсостава речных судов в эндемичных регионах.
•Употребление в пищу рыбы только после тщательного прожаривания, проваривания или длительного посола .
Лекарственные средства 1-й линии
Празиквантелвнутрь 60-75 мг/кг в сутки в 1-3 приема каждые 4-6 ч во время еды (таблетки не разжевывают) 1 сут
Лекарственные средства 2-й линии
Никлозамид |
внутрь 2 г вечером (через 3 ч после ужина) 1 г и на |
|
следующее утро (натощак, завтрак должен быть |
||
(Фенасал♠) |
||
через 2 ч после приема) |
||
|
Трихинеллез
Профилактика
Проводится тщательная термическая обработка мяса медведей, кабанов, барсуков, а также микроскопическое исследование свинины для обнаружения личинок трихинелл (чаще исследуют ножки диафрагмы). Пораженное мясо уничтожают или направляют на техническую утилизацию. Более эффективно раннее начало терапии.
Лекарственные средства 1-й линии
ЛС Схема для взрослых Схема для детей от 2 до 10 лет
Мебендазолвнутрь 100 мг 3 р/сутвнутрь 25-50 мг 3 р/сут 7-14 сут
Лекарственные средства 2-й линии
Албендазол
внутрь 10 мг/кг в сутки в 3 приема 7-14 дней
При резко выраженных аллергических реакциях
Преднизолон
40-60 мг/сут 7-14 дней
При миокардите
Преднизолон40-60 мг/сут 2-3 нед
31
Энтеробиоз
Профилактика
•Предусматриваются плановое обследование детей и обслуживающего персонала 2 раза в год и при необходимости - проведение дегельминтизации.
•Профилактика предполагает соблюдение личной гигиены
(ежедневное купание детей, мытье рук перед едой и после дефекации).
• Обязательным является выявление и лечение инва-зированных членов семьи.
Важным условием является одновременное лечение всех членов семьи или коллектива.
Лекарственные средства 1-й линии
Пирантелвнутрь 10 мг/кг однократно
Лекарственные средства 2-й линии
ЛС |
Схема для |
Схема для детей |
|
взрослых |
|||
|
|
||
|
|
в возрасте до 2 лет препарат |
|
|
|
противопоказан. |
|
|
|
в возрасте 2-10 лет - |
|
|
|
внутрь 25-50 мг |
|
Мебендазол |
внутрь 100 мг |
|
|
однократно |
однократно |
||
|
|
в возрасте старше |
|
|
|
10 лет - внутрь 100 мг |
|
|
|
однократно |
При повторном заражении через 2-4 нед проводят повторное лечение.
Гепатиты вирусные
32
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Вирусные гепатиты - наиболее частая причина заболеваний печени. Наибольшее клиническое значение представляют вирусы гепатита В (HBV) и С (HCV) в связи с высокой частотой развития хронических форм инфекции и в последующем цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.
Описано как минимум 8 гепатотропных вирусов - А, В, С, D, E, G, F, GB. По механизму заражения и характеру течения острые вирусные гепатиты могут быть раз-
делены на две группы: в первую входят гепатиты А, Е и, возможно, F, передаваемые фекально-оральным путем и протекающие без формирования вирусоносительства, во вторую - гепатиты B, C, D, передаваемые парентеральным путем и обладающие склонностью к хронизации.
Выделяют острые и хронические вирусные гепатиты. Хронический гепатит (ХГ) - воспаление печени, продолжающееся более 6 мес, без тенденции к улучшению. Выделяют клинические формы острых вирусных гепатитов - самоограничивающийся (циклический), фульминантный, холестатический, рецидивирующий.
Основные цели противовирусной терапии вирусных гепатитов - предупреждение развития цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы, печеночной недостаточности. Специфическая противовирусная терапия разработана для лечения ХГВ, ХГС, ХГD и острого гепатита С. После острого гепатита А, острого гепатита В, острого гепатита Е, как правило, больные выздоравливают без специального лечения. При остром гепатите А и остром гепатите В возможно проведение специфических мер профилактики - введение специфических иммуноглобулинов, использование вакцин.
Противовирусная терапия ХГВ (EASL, 2012) показана при уровне HBV дезоксирибонуклеиновой кислоты в сыворотке более 2000 IU/ (105 копий/мл), превышении активности аланинаминотрансферазы верхней границы нормы и умеренной или тяжелой степени выраженности некровоспалительной активности и/или по крайней мере умеренной стадии фиброза (А1) данным биопсии или неинвазивных методов исследования. Допускается проведение противовирусной терапии при нормальном уровне аланинаминотрансферазы.
Существует две стратегии терапии ХГВ: назначение интерферонов курсом (обычно 48 нед) или неопределенное длительности назначение НА (ламивудина, энтекавира,
33
телбивудина, тенофовира, адефовираρ). Основное преимущество режимов терапии, включающих интерферон, - отсутствие развития резистентности и более высокий шанс достичь полного вирусологического контроля и эрадикации поверхностного антигена вируса гепатита В (HВsAg). С другой стороны, применение интерферона сопровождается значительным количеством нежелательных реакций, в том числе и тяжелых.
Гепатит А острый вирусный
Возбудитель - безоболочечный вирус, содержащий рибонуклеиновую кислоту из группы Picornaviridae диаметром 27-30 нм.
Лечение обычно не требуется.
Неспецифические меры профилактики включают изоляцию пациентов и контактировавших с ними на протяжении 2 нед преджелтушного и 1 нед желтушного периода, мытье рук, дезинфекцию предметов, которыми пользуется пациент, обработку пищи.
Вакцинацию инактивированной HAV-вакциной проводят тотально в областях с высоким уровнем заболеваемости, в остальных случаях - только в группах риска. У взрослых обычно применяют двухэтапную вакцинацию 1440 Elisa Units (EU) с перерывом 6-12 мес. Детям старше 2 лет вакцинацию проводят с использованием трехэтапного режима - 360 EU с перерывом в 1 и 6-12 мес или двухэтапного - 720 EU с перерывом в 6-12 мес. Профилактическая эффективность - 95-100%, иммунитет сохраняется в течение 5-10 лет.
Пассивная иммунизация сывороточным иммуноглобулином показана лицам, контактировавшим с больным острым вирусным гепатитом А. Режим дозирования: 0,02 мл/кг иммуноглобулина вводят в
дельтовидную мышцу не позднее 14-го дня после контакта с больным. Эффективность - 100% при введении до контакта и 80-90% при введении в течение 6 дней после контакта. Возможна комбинация активной и пассивной иммунизации.
Гепатит В острый вирусный
Возбудитель - вирус, содержащий дезоксирибонуклеиновую кислоту диаметром 42 нм из семейства Hepadnaviridae. Липопротеидная оболочка содержит поверхностный антиген (HВsAg), в структуру нуклеокапсида входят дезоксирибонуклеиновая кислота, ДНКполимераза, протеинкиназа, ядерный антиген (HВcAg) и его
34
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
секретируемая субъединица антигена вируса гепатита В, не входящего в состав частиц Дейна (HВeAg).
Иммунопрофилактика
Рекомбинантная дрожжевая вакцина содержит HВsAg; эффективность вакцинации составляет 85-95%. Перед вакцинацией обязательно исследование маркеров HBV. Вакцина вводится в дельтовидную мышцу в дозе 10-20 мкг для взрослых и 2,5-10 мкг для детей. Вакцинацию проводят в три этапа с интервалом 1 и 6 мес. При сохранении высокого риска инфицирования ревакцинацию осуществляют каждые 5-7 лет.
Лицам, контактировавшим с больным, а также новорожденным от матерей-носителей рекомендуется сочетанное введение вакцины и анти-HBV-иммуноглобулина (сывороточный иммуноглобулин с повышенным титром анти-HBs. Защитный эффект комбинации превышает 95%. Режим дозирования: для взрослых - 0,04-0,07 мг/кг иммуноглобулина в дельтовидную мышцу, одномоментно вакцинация стандартной схеме; для новорожденных - 0,5 мл иммуноглобулина в переднебоковую часть бедра, вакцина вводится контралатерально.
Гепатит В хронический вирусный
Режимы терапии хронического вирусного гепатита В.
Лекарственные средства 1-й линии
|
подкожно в дозе 10 МЕ 3 раза в неделю или 5 |
|
Рекомбинантный |
МЕ/сут. Дети - 6 МЕ/м2 3 раза в неделю. |
|
альфа-интерферон |
Длительность терапии при HBeAg (+) ХГВ - |
|
|
16-24 нед, HBeAg (-) ХГВ - 48 нед |
|
Пэгинтерферон |
подкожно в дозе 180 мкг 1 раз в неделю в |
|
альфа-2a |
течение 48 нед |
|
|
взрослые с нормальной почечной функцией, без |
|
|
ВИЧ-инфекции - внутрь в дозе 100 мг 1 р/сут. |
|
Ламивудин |
Дети - 3 мг/кг массы тела в сутки, |
|
максимально - 100 мг/сут. ВИЧ- |
||
|
||
|
инфицированные - 150 мг 2 р/сут в течение не |
|
|
менее 48 нед. Оптимальный курс не определен |
|
|
взрослые с нормальной почечной функцией, |
|
Энтекавир |
ранее не принимавшие ламивудин, - внутрь в |
|
дозе 0,5 мг 1 р/сут; ламивудинрезистентный |
||
|
||
|
HBV - 1 мг 1 р/сут |
|
|
35 |
Телбивудин |
взрослые с нормальной почечной функцией - |
|
внутрь в дозе 600 мг 1 р/сут |
||
|
||
Тенофовир |
взрослые с нормальной почечной функцией - |
|
внутрь в дозе 300 мг 1 р/сут |
||
|
Гепатит С хронический вирусный
Противовирусная терапия ХГС показана всем пациентам с компенсированным хроническим поражением печени, ассоциированным с HCV, не получавшим ранее лечение, готовым получать лечение и не имеющим к нему противопоказаний (EASL, 2014). Лечение назначают безотлагательно пациентам с выраженным фиброзом (F3-F4 шкале METAVIR) и клинически выраженными внепеченочными проявлениями (симптоматической криоглобулинемией или HCV-ассоциированной нефропатией). Для каждого конкретного пациента при решении отложить лечение следует также учитывать его предпочтения и приоритеты, течение болезни и риск прогрессирования, наличие сопутствующих заболеваний и возраст.
В основе выбора схемы лечения пациентов с ХГС лежат следующие факторы: генотип вируса, переносимость противовирусных препаратов, прежде всего интерферона и рибавирина, предшествующая терапия и ответ на нее. В качестве стартовой терапии ХГС в настоящее время рекомендуется один из вариантов противовирусной терапии, содержащих один или несколько ИП. Возможно использование комбинаций, включающих пэгинтер-ферон и/или рибавирин. Из числа ИП рекомендуется использование софосбувира, симепревира, даклатасвира. Применение боцепревира и телапревира в качестве препаратов выбора не рекомендуется в силу более низкой эффективности, более высокой кратности приема.
Режимы терапии ХГС в зависимости от генотипа HCV, включающие ИП.
Генотип 1
Лекарственные средства 1-й линии
Пэгинтерферон + рибавирин 48 нед + софосбувир 400 мг 1 р/сут
12 нед
Пэгинтерферон + рибавирин 48 нед + даклатасвир 60 мг 1 р/сут
12-24 нед. Даклатасвир назначают на 24 нед, если на 4-й неделе терапии уровень HCV рибонуклеиновой кислоты ≥25 IU/ml и ниже уровня определения на 10-й неделе
36
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Лекарственные средства 2-й линии
Рибавирин 24 нед + софосбувир 400 мг 1 р/сут 24 нед
Софосбувир 400 мг 1 р/сут + симепревир 150 мг 1 р/сут 12 нед +/-
рибавирин
Генотип 2
Лекарственные средства 1-й линии
Софосбувир 400 мг 1 р/сут + рибавирин 12-20 нед
Длительность терапии увеличивается до 16-20 нед у пациентов с циррозом печени, в частности получавших ранее противовирусную терапию.
Пэгинтерферон + рибавирин + софосбувир 400 мг 1 р/сут 12 нед
Генотип 3
Лекарственные средства 1-й линии
Пэгинтерферон + рибавирин 24 нед + софосбувир 400 мг 1 р/сут
12 нед
Гидраденит Общие принципы лечения
Только в начальной фазе, когда формируется небольшая инфильтрация тканей с вовлечением одной потовой железы,
возможно лечение консервативными методами:
Диметилоксобутилфосфонилдиметилат (Димефосфон♠) р-р 15% Мази на полиэтиленгликолевой (ПЭГ) основе [диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол (Левосин♠), повидон-йод + калия йодид (Йодопироновая мазь♠¤)]
Повязки с 1% спиртовым раствором эвкалимина Повязки с йодофорами [повидон-йод 1%, повидон-йод + калия йодид (Йодопирон♠) 1%, повидон-йод (Йодовидон♠)] Спиртовая календулы лекарственной цветков настойка
Используются также физиотерапевтические методы (ультрафиолетовое облучение, ультравысокая частота).
37
Антимикробная терапия назначается при сохранении или прогрессировании симптоматики.
При осложненном гидрадените с нарастанием интоксикации показана госпитализация пациента для оперативного лечения.
Операцию выполняют обязательно под общим обезболиванием, так как только в этом случае возможно полное удаление всей инфильтрированной клетчатки.
Операцию заканчивают введением тампонов с мазями на ПЭГ-основе:
Гидроксиметилхиноксалиндиоксид + диоксометилтетрагидропиримидин + тримекаин (Диоксиколь♠) Повидон-йод + калия йодид (Йодопироновая мазь♠¤) 1% Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (Левоме-коль♠)
Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол (Левосин♠) либо мазь Банеоцин (бацитрацин + неомицин)
При наличии синдрома системной воспалительной реакции, выраженной интоксикации или осложненном течении показана системная антибактериальная терапия.
Лекарственные средства 1-й линии
Цефалексин внутрь 0,5 г 4 р/сут 3-4 дня Клиндамицинвнутрь 0,3 г 4 р/сут 3-4 дня
Лекарственные средства 2-й линии
Амоксициллин + клавулановая |
внутрь 0,625 г 3 р/сут 3-4 |
кислота |
дня |
Цефуроксим аксетил♠ |
внутрь 0,5 г 2 р/сут 3-4 дня |
Линкомицин |
внутрь 0,5 г 3 р/сут 3-4 дня |
Цефазолин |
в/в 1 г 3 р/сут 3-4 дня |
Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции
В большинстве случаев при неосложненном течении острой респираторной вирусной инфекции антибактериальная терапия не показана. Эффективность назначения антибиотиков для предупреждения бактериальной инфекции остается недоказанной. Целесообразность терапии бронхиолитов, вирусной этиологии
38
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ингаляционным рибавирином не доказана. Проводят лишь симптоматическое лечение. Цель симптоматической терапии при острой респираторной вирусной инфекции - уменьшение выраженности тех клинических проявлений заболевания, которые ухудшают самочувствие ребенка и взрослого и могут привести к развитию осложнений. Наиболее часто симптоматическую терапию проводят для купирования лихорадки, кашля и насморка. Для этого используют жаропонижающие препараты, деконгестан-ты, а также ЛС от кашля.
Этиотропная терапия показана в случае инфекции, вызванной вирусом гриппа. Препаратами выбора являются ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир и занамивир) при вирусах гриппа А и В; препарат группы адамантанов римантадин может назначаться только при вирусе гриппа А, однако следует учитывать распространение устойчивых к нему штаммов вирусов гриппа в некоторых регионах мира. Лечение необходимо начинать в течение первых 2 сут после появления клинических симптомов заболевания. Наиболее эффективна противовирусная терапия, начатая в первые часы от начала заболевания.
Показания к госпитализации: тяжелые сопутствующие заболевания, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, гипертермия выше 40 °С, нарушение сознания, рвота, судорожный и геморрагический синдромы, менингеальные признаки.
Лекарственные средства 1-й линии
Занамивир |
взрослым и детям старше 5 лет 2 ингаляции (5 мг) |
|
2 р/сут в течение 5 дней |
||
|
||
|
взрослым и детям старше 12 лет внутрь 75 мг 2 |
|
|
р/сут в течение 5 дней. Детям старше 1 года: при |
|
Осельтамивир |
массе тела до 15 мг - 30 мг 2 р/сут, при массе от 15 |
|
|
до 23 кг - 45 мг 2 р/сут, при массе от 23 до 40 кг - 60 |
|
|
мг 2 р/сут, при массе более 40 кг - 75 мг 2 р/сут |
|
|
взрослым внутрь 0,1 г 2 р/сут в течение 5 дней |
|
Римантадин |
(только вирус гриппа А); детям старше 1 года 5 |
|
|
мг/кг в сутки (не более 0,15 г) в 2 приема - 5 дней |
Профилактика гриппа
Эффективность иммунопрофилактики при гриппе доказана многолетним мировым опытом. Для других острых респираторных вирусных инфекций этот метод не имеет серьезных перспектив в связи с полиэтиологичностью возбудителей. В список прививок
39
Министерства здравоохранения Российской Федерации, проводимых по эпид-показаниям, включены лица с высоким риском развития гриппа, его осложненного течения или летального исхода:
•старше 60 лет;
•дети дошкольного возраста и школьники, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями;
•медицинские работники;
•работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;
•военнослужащие.
Вакцинацию против гриппа рекомендуют и как средство индивидуальной защиты от заболевания. У привитых заболевание протекает в более легкой форме с низким риском осложнений. Вакцинация формирует типоспе-цифичный иммунитет, который вырабатывается через 10-14 сут и сохраняется 6-12 мес. Поскольку в России зарегистрированы только субъединичные и сплит-вакцины, прививку необходимо повторять ежегодно. Профилактическая эффективность составляет 70-90%. У детей и пожилых людей степень защиты ниже, чем у взрослых. При заражении иммунизированных лиц другими разновидностями вируса гриппа заболевание протекает в более легкой форме. У привитых против гриппа детей отмечено снижение частоты острых респираторных вирусных инфекций.
Химиопрофилактику (ХП) проводят лицам, тесно контактирующим с больным (включая членов семьи и медицинских работников), лицам с факторами риска (возраст старше 65 лет, тяжелые сопутствующие заболевания), детям, длительно получавшим ацетилсалициловую кислоту (риск синдрома Рея). ХП не заменяет вакцинации. Пациентам с факторами риска рекомендуется сочетанное проведение вакцинации и ХП. Продолжительность ХП у иммунизированных лиц - 14 сут. ХП при гриппе А можно проводить римантадином (0,2 г/сут) или осельтамивиром (0,15 г/сут), а при гриппе В - осельтамивиром или занамивиром.
Д
Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения
40
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/