5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Схемы_лечения_Инфекции_С_В_Яковлев_2_е_изд_,_2020
.pdf
Пациенты вне ОРИТ
Лекарственные средства 1-й линии
Цефотаксим + сульбактам |
в/в 1,5 г |
(1+0,5 г) 4 р/сут или 3 г 3 р/сут |
||||
Цефепим + сульбактам |
в/в 2 |
г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут |
||||
Эртапенем |
в/в 1 |
г 1 |
р/сут |
|||
Лекарственные средства 2-й линии |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
Цефепим |
|
в/в 2 г 2 |
р/сут |
|
||
Пиперациллин + тазобактам |
в/в 4,5 г |
3 р/сут |
|
|||
Амикацин |
|
в/в 15 |
мг/кг 1 р/сут |
|
||
Пациенты в ОРИТ Лекарственные средства 1-й линии
Цефепим + сульбактам |
в/в |
2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут |
|||
Имипенем |
в/в |
0,5 г 4 р/сут или 1 г 3 р/сут |
|||
Меропенем |
в/в |
1 г 3-4 р/сут |
|||
Дорипенем |
в/в |
0,5 г 3 р/сут |
|||
Лекарственные средства 2-й линии |
|||||
|
|
|
|
|
|
Цефтазидим + авибактам |
|
в/в 2,5 |
г 3 р/сут |
|
|
Цефтолозан + тазобактам |
в/в 1,5 |
г (1+0,5 г) 3 р/сут |
|
||
Полимиксин В |
|
|
в/в 100 мг 2 р/сут |
|
|
При наличии факторов риска грамотрицательных возбудителей - продуцентов карбапенемаз и устойчивых к карбапенемам (предшествующая терапия карбапенемами, высокий уровень карбапенеморезистентных K. pneumoniae и A. baumannii в отделении) более надежны следующие режимы терапии:
Лекарственные средства 1-й линии
Цефтазидим + |
в/в 2,5 г 3 р/сут +/- азтреонам в/в 2 г 3 |
|
авибактам |
|
р/сут |
Лекарственные средства 2-й линии |
||
|
|
|
Полимиксин |
в/в 100 мг 2 р/сут + тигециклин в/в 50 мг 2 р/сут |
|
В |
(первая доза 100 мг) +/- фосфоми-цин в/в по 4 г 4 |
|
р/сут |
|
|
|
|
|
|
|
111 |
Пиомиозит
Возбудители - Staphylococcus aureus, реже - Streptococcus pyogenes, Enterobacterales, анаэробы.
Лекарственные средства 1-й линии
Ампициллин + |
в/в 3 г (2+1 г) 3-4 р/сут |
|
сульбактам |
||
|
||
Цефтаролина |
в/в 0,6 г 2-3 р/сут |
|
фосамил |
||
|
||
Цефепим + |
в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г 4 |
|
р/сут, или линезолид в/в 0,6 г 2 р/сут, или |
||
cульбактам |
||
тедизолид в/в 0,2 г 1 р/сут |
||
|
Лекарственные средства 2-й линии
Тигециклин в/в 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут
в/в 0,5 г 2 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г
Левофлоксацин
4 р/сут
в/в 1 г 4 р/сут +/- клиндамицин в/в 0,6 г 4 р/сут,
Имипенем или линезолид в/в 0,6 г 2 р/сут, или тедизолид в/в 0,2 г 1 р/сут
в/в 1 г 4 р/сут +/- клиндамицин в/в 0,6 г 4 р/сут,
Меропенем или линезолид в/в 0,6 г 2 р/сут, или тедизолид в/в 0,2 г 1 р/сут
Пневмония внебольничная
Общие принципы лечения
Установление диагноза пневмонии является безусловным показанием к назначению антибактериальной терапии. В подавляющем большинстве случаев антибактериальная терапия проводится на эмпирической основе, с учетом сложности уточнения этиологии заболевания в конкретной клинической ситуации. Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии заболевания в зависимости от клинической ситуации, тяжести пневмонии и наличия осложнений, а также данных об эффективности антибактериальных препаратов, полученных в контролируемых клинических исследованиях.
Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококк (30-50%) и реже микоплазма, гемофильная
112
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
палочка, хламидия. При тяжелом течении следует учитывать возможную этиологическую роль золотистого стафилококка, клебсиеллы и легионеллы.
При выборе антибиотика следует учитывать региональное распространение антибиотикорезистентных возбудителей. В Российской Федерации широко распространены штаммы пневмококка, устойчивые к макролидным антибиотикам, бензилпенициллину и цефуроксиму, стали регистрироваться штаммы со сниженной чувствительностью к цефалоспоринам III поколения. Высокую активность против полирезистентных пневмококков проявляют цефтаролина фосамил и респираторные фторхинолоны.
Оценку тяжести внебольничной пневмонии следует проводить по балльной шкале CRB-65. Пациенты, имеющие 0-1 балл, могут лечиться амбулаторно, при 1-2 баллах пациента следует госпитализировать в отделение терапии или пульмонологии, при 3-4 баллах пациент должен лечиться в ОРИТ.
В амбулаторной практике следует назначать антибактериальные препараты внутрь. Препаратами выбора являются пероральные пенициллины. Парентеральное введение антибиотиков оправдано только в случае невозможности приема лекарства внутрь.
Амбулаторные больные
Нетяжелая пневмония (CRB-65 0-1 балл) у пациентов без коморбидности
Лекарственные средства 1-й линии
Амоксициллинвнутрь 0,5 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут (дети - 60 мг/кг в сутки)
Лекарственные средства 2-й линии
Цефдиторенвнутрь 0,2 г 2 р/сут
Лекарственные средства 3-й линии (аллергия на бета-лактамы)
Джозамицин |
внутрь 1 г 2 |
р/сут |
Кларитромицин |
внутрь 500 мг 2 р/сут |
|
Доксициклин |
внутрь 0,1 г |
2 р/сут |
Длительность терапии составляет 5-7 дней.
113
Нетяжелая пневмония (CRB-65 0-1 балл) у пациентов с коморбидностью (цирроз печени, сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация, хроническая болезнь почек, застойная сердечная недостаточность)
Лекарственные средства 1-й линии
Амоксициллин + |
внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут |
клавулановая кислота |
(дети - 60 мг/кг в сутки) |
Лекарственные средства 2-й линии
Цефдиторенвнутрь 0,2 г 2 р/сут
Лекарственные средства 3-й линии (аллергия на бета-лактамы)
Левофлоксацин внутрь или в/в 0,5 г 1-2 р/сут Моксифлоксацинвнутрь или в/в 0,4 г 1 р/сут
Длительность терапии составляет 5-10 дней.
Нетяжелая пневмония (CRB-65 0-1 балл) у пациентов с факторами риска резистентных пневмококков (прием антибиотиков в предшествующие 3 месяца, дети, посещающие дошкольные учреждения, и члены их семей, многодетные семьи)
Лекарственные средства 1-й линии
Амоксициллинвнутрь 1 г 3 р/сут (дети - 80-90 мг/кг в сутки)
Цефдиторен внутрь 0,2 г 2 р/сут или 0,4 г 2 р/сут
Лекарственные средства 2-й линии
Амоксициллин + |
внутрь 1 г 3 р/сут или лекформа СР 2 г |
клавулановая кислота |
2 р/сут (дети - 80-90 мг/кг в сутки) |
Левофлоксацин |
внутрь или в/в 0,5 г 2 р/сут |
Моксифлоксацин |
внутрь или в/в 0,4 г 1 р/сут |
Длительность терапии составляет 5-7 дней.
Нетяжелая пневмония (CRB-65 0-1 балл), вероятно, атипичной этиологии - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae
Лекарственные средства 1-й линии
114
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Джозамицин |
внутрь 1 г 2 р/сут |
|
Кларитромицин |
внутрь 500 мг 2 р/сут |
|
Доксициклин |
внутрь 0,1 г 2 р/сут |
|
Лекарственные средства 2-й линии |
||
|
|
|
Азитромицин |
внутрь 500 мг 1 р/сут |
|
Рокситромицин |
внутрь 0,15 г 2 р/сут |
|
Мидекамицин |
внутрь 0,4 г 3 р/сут |
|
Спирамицин |
внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут |
|
Длительность терапии составляет 5-7 дней.
Нетяжелая пневмония (CRB-65 0 баллов) у беременных Лекарственные средства 1-й линии
Амоксициллин
внутрь 0,5 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут
Лекарственные средства 2-й линии
Амоксициллин + клавулановая |
внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 |
кислота |
р/сут |
Цефдиторен |
внутрь 0,2 г 2 р/сут |
Цефподоксим |
внутрь 0,2 г 2 р/сут |
Джозамицин |
внутрь 1 г 2 р/сут |
Спектрацеф (цефдиторена пивоксил) - цефалоспо-рин III поколения, обладающий высокой активностью в отношении широкого спектра аэробных внебольничных возбудителей, включая пенициллинрезистентные штаммы S. pneumoniae.
По данным исследований [1] среди протестированных пероральных цефалоспоринов, которые наиболее часто применяют в амбулаторной практике, активность цефдиторена против возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей и инфекций кожи и мягких тканей является наиболее сбалансированной.
Спектрацеф может применяться не только для стартовой терапии острого синусита, стрептококкового тонзиллита/фарингита в амбулаторных условиях, но и как препарат для ступенчатой терапии внебольничных инфекций у госпитализированных пациентов, являясь в данном случае единственным адекватным пероральным цефалоспорином для перехода с парентеральной терапии цеф-триаксоном [1]
115
Выпускается в двух дозировках - 200 и 400 мг, таблетки для перорального приема.
Ступенчатая терапия:
Цефтриаксон 1-2 г /сут. Цефдиторен по 400 мг каждые 12 ч.
1. Цефдиторен пивоксил: клинико-фармакологическая и микробиологическая характеристика. Р.С. Козлов, А.В. Дехнич. Клиническая микробиологическая антимикробная химиотерапия. 2014. Том 16, № 2.
Госпитализированные больные
Среднетяжелая пневмония (CRB-65 0-2 балла) у пациентов без коморбидности
Лекарственные средства 1-й линии
Амоксициллинвнутрь 0,5 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут
Ампициллин в/в 1 г 4 р/сут или 2 г 3 р/сут
Лекарственные средства 2-й линии
Цефдиторен внутрь 0,2 г 2 р/сут
Цефтриаксонв/в 2 г 1 р/сут
Цефотаксим в/в 1 г 4 р/сут или 2 г 3 р/сут
Лекарственные средства 3-й линии (аллергия на бета-лактамы)
Джозамицин |
внутрь 1 г 2 р/сут |
Кларитромицин |
внутрь или в/в 500 мг 2 р/сут |
Доксициклин |
внутрь или в/в 0,1 г 2 р/сут |
Длительность терапии составляет 5-7 дней.
Среднетяжелая пневмония (CRB-65 0-2 балла) у пациентов с коморбидностью (цирроз печени, сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация, хроническая болезнь почек, застойная сердечная недостаточность)
Лекарственные средства 1-й линии
Амоксициллин + |
в/в 1,2 г 3 р/сут или внутрь 0,625 г 3 |
клавулановая кислота |
р/сут или 1 г 2 р/сут |
|
116 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Цефтриаксон |
в/в 2 |
г 1 |
р/сут |
Цефотаксим |
в/в 1 |
г 4 |
р/сут или 2 г 3 р/сут |
Цефотаксим + сульбактам |
в/в 1,5 г |
(1+0,5 г) 4 р/сут или 3 г 3 |
|
р/сут |
|
||
|
|
||
Лекарственные средства 2-й линии |
|
||
Цефепим + сульбактам в/в 2 г (1+1 г) 2-3 р/сут
Цефдиторен внутрь 0,2 г 2 р/сут
Цефтаролина фосамилв/в 0,6 г 2 р/сут
Лекарственные средства 3-й линии (аллергия на бета-лактамы)
Левофлоксацин внутрь или в/в 0,5 г 2 р/сут Моксифлоксацинвнутрь или в/в 0,4 г 1 р/сут
Длительность терапии составляет 5-10 дней.
Среднетяжелая пневмония (CRB-65 0-2 балла) у пациентов с факторами риска резистентных пневмококков (прием антибиотиков в предшествующие 3 месяца, дети, посещающие дошкольные учреждения, и члены их семей, многодетные семьи)
Лекарственные средства 1-й линии
Амоксициллин |
внутрь 1 г 3 |
р/сут |
Амоксициллин + клавулановая кислота |
в/в 1,2 г 4 р/сут |
|
Цефдиторен |
внутрь 0,2 г |
2 р/сут |
Лекарственные средства 2-й линии |
|
|
|
Цефтаролина фосамил |
в/в 0,6 г 2 р/сут |
Левофлоксацин |
внутрь или в/в 0,5 г 2 р/сут |
Моксифлоксацин |
внутрь или в/в 0,4 г 1 р/сут |
Длительность терапии составляет 5-7 дней.
Среднетяжелая пневмония (CRB-65 0-2 балла) с возможной атипичной этиологией - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae
Лекарственные средства 1-й линии
Амоксициллин |
внутрь 0,5 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут + |
|
макролид |
||
|
||
|
117 |
Ампициллин |
в/в 1 г 4 р/сут или 2 г 3 р/сут + |
|
макролид |
||
|
||
Амоксициллин + |
в/в 1,2 г 3 р/сут или внутрь 0,625 г 3 |
|
клавулановая кислота |
р/сут + макролид |
Лекарственные средства 2-й линии
Цефтриаксонв/в 2 г 1 р/сут + макролид
Цефотаксим в/в 1 г 4 р/сут или 2 г 3 р/сут + макролид
Длительность терапии составляет 5-7 дней.
Среднетяжелая пневмония (CRB-65 0-2 балла) у беременных
Лекарственные средства 1-й линии
Амоксициллин
внутрь 0,5 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут
Лекарственные средства 2-й линии
Амоксициллин + |
в/в 1,2 г |
3 р/сут или внутрь 0,625 г 3 |
|
клавулановая кислота |
р/сут или 1 г 2 р/сут |
||
Цефтриаксон |
в/в 2 г |
1 |
р/сут |
Цефотаксим |
в/в 1 г |
4 |
р/сут или 2 г 3 р/сут |
Длительность терапии составляет 5-7 дней.
Тяжелая пневмония (CRB-65 3-4 балла) у пациентов без факторов риска резистентных пневмококков
Лекарственные средства 1-й линии
в/в 1,2 г 4 р/сут + кларитромицин Амоксициллин + клавулановая в/в 0,5 г
кислота
|
2 р/сут |
|
|
в/в 2 г 1 р/сут + кларитромицин |
|
Цефтриаксон |
в/в 0,5 г |
|
|
|
|
|
2 р/сут |
|
|
в/в 2 г 3-4 р/сут + кларитромицин |
|
Цефотаксим |
в/в 0,5 г |
|
|
|
|
|
2 р/сут |
|
|
118 |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
|
Лекарственные средства 2-й линии
Цефтаролина фосамил |
в/в 0,6 |
г 2 |
р/сут |
Левофлоксацин |
в/в 0,5 |
г 2 |
р/сут |
Моксифлоксацин |
в/в 0,4 |
г 1 |
р/сут |
Длительность терапии составляет 7-10 дней.
Тяжелая пневмония (CRB-65 3-4 балла) у пациентов с факторами риска резистентных пневмококков (прием антибиотиков в предшествующие 3 месяца, дети, посещающие дошкольные учреждения, и члены их семей, многодетные семьи)
Лекарственные средства 1-й линии
Цефтаролина фосамил |
в/в 0,6 г 2 р/сут |
Левофлоксацин |
внутрь или в/в 0,5 г 2 р/сут |
Моксифлоксацин |
внутрь или в/в 0,4 г 1 р/сут |
Лекарственные средства 2-й линии
Тигециклинв/в первая доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут
Эртапенем в/в 1 г 1 р/сут
Длительность терапии составляет 7-10 дней.
Тяжелая пневмония (CRB-65 3-4 балла) у беременных Лекарственные средства 1-й линии
Цефтаролина фосамил |
в/в 0,6 г |
2 р/сут |
Эртапенем |
в/в 1 г 1 |
р/сут |
Лекарственные средства 2-й линии
в/в 1,2 г 4 р/сут + азитромицин в/в Амоксициллин + клавулановая 0,5 г
кислота
|
1 р/сут |
|
Цефтриаксон |
в/в 2 г 1 р/сут + азитромицин в/в |
|
0,5 г 1 р/сут |
||
|
||
|
в/в 2 г 3-4 р/сут + азитромицин в/в |
|
Цефотаксим |
0,5 г |
|
|
||
|
1 р/сут |
|
|
119 |
Длительность терапии составляет 7-10 дней.
Внебольничная пневмония осложненного течения (деструкция легких, абсцесс, эмпиема)
Лекарственные средства 1-й линии
в/в 1,2 г 4 р/сут + клиндамицин Амоксициллин + клавулановая в/в 0,6 г
кислота
3-4 р/сут
Цефепим + сульбактам в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут
|
в/в 2 г 1 р/сут + клиндамицин в/в |
Цефтриаксон |
0,6 г |
|
|
|
3-4 р/сут |
|
в/в 2 г 3-4 р/сут + клиндамицин |
Цефотаксим |
в/в 0,6 г |
|
|
|
3-4 р/сут |
|
в/в 0,6 г 2 р/сут + клиндамицин |
Цефтаролина фосамил |
в/в 0,6 г |
|
|
|
3-4 р/сут |
|
в/в 1 г 1 р/сут + клиндамицин в/в |
Эртапенем |
0,6 г |
|
|
|
3-4 р/сут |
Лекарственные средства 2-й линии
в/в 1 г 3-4 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г
Имипенем
3-4 р/сут
в/в 1 г 3-4 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г
Меропенем
3-4 р/сут
в/в 1 г 3 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г
Дорипенем
3-4 р/сут Тигециклинв/в первая доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут
Длительность терапии составляет 14-21 день.
Внебольничная пневмония у ВИЧ-инфицированного пациента
120
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/