5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Схемы_лечения_Инфекции_С_В_Яковлев_2_е_изд_,_2020

Цистит

Острый цистит относится к наиболее частым бактериальным инфекциям. Особенностями неосложненного цистита являются предсказуемость этиологического спектра и хороший ответ на терапию, в том числе короткими курсами (3-5 дней). Рецидивирующий цистит - распространенное заболевание среди молодых здоровых женщин даже при отсутствии у них анатомических и функциональных нарушений со стороны мочевыводящих путей. Факторами высокого риска рецидива цистита являются наличие аномалий развития, инородных тел мочевыводящих путей, пожилой возраст, сахарный диабет, иммунодефицит различного генеза (опухоль, первичная иммунная недостаточность).

В этиологии острого неосложненного цистита доминирует кишечная палочка (60-75%), реже встречаются другие энтеробактерии -

Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis; при осложненной инфекции,

рецидивирующем цистите, наряду с энтеробактериями, могут выделяться Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus. При нозокомиальном цистите, наиболее часто связанном с уретральным катетером, спектр возбудителей шире и представлен различными госпитальными полирезистентными штаммами энтеробактерий (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp.), P. aeruginosa, Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium.

Общие принципы лечения

Лечение острого цистита основано прежде всего на приеме достаточного количества жидкости (>1,5 л/сут) и избегании половых контактов 5-7 сут. Заболевание может регрессировать спонтанно, однако применение антибактериальных препаратов приводит к более быстрому исчезновению проявлений острого цистита. При эмпирическом выборе антибактериальной терапии цистита исходят в первую очередь из спектра наиболее частых возбудителей и текущей ситуации с устойчивостью уропатогенной кишечной палочки к антибиотикам. В последние годы в Российской Федерации получили распространение штаммы уропатогенной E. coli, устойчивой к аминопенициллинам, ко-тримоксазолу, нефторированным хинолонам, в связи с чем эти антибиотики не рекомендуются для лечения цистита.

181

•Посткоитальная профилактика. Показана пациенткам, у которых определяется выраженная связь рецидива цистита с половыми актами.

•Альтернативные методы профилактики включают использование пробиотиков, употребление клюквенного сока. Клиническая эффективность и экономическая целесообразность широкого использования этих методов окончательно не определе-

1 Цистит в сочетании с аномалиями и/или обструкцией мочевыводящих путей, мочекаменной болезнью, сахарным диабетом.

ны. У женщин в постменопаузе частота рецидивов цистита может значительно снизиться при периуретральном и интравагинальном введении на ночь эстрогенсодержащих кремов (0,5 мг/г). В течение 2 нед кремы применяют ежедневно, затем 2 р/нед на протяжении 8 мес.

Острый цистит у беременных

Лекарственные средства 1-й линии

Острый цистит, вызванный грамположительными бактериями -

Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus

Лекарственные средства 1-й линии

Лекарственные средства 2-й линии

Фосфомицина трометамолвнутрь 3 г однократно

Нозокомиальный цистит, связанный

183

Мероприятия по предупреждению завоза чумы из-за рубежа предусмотрены Международными санитарными правилами.

Экстренная профилактика

1 При непереносимости тетрациклина.

Этиотропная терапия

При подозрении на чуму терапию необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь бактериологического подтверждения диагноза. Это особенно важно при легочной форме чумы, когда больного можно спасти при условии, что антибактериальную терапию начинают в первые 15 ч болезни.

Лекарственные средства 1-й линии

При появлении симптомов менингита

Хлорамфениколв/в 12,5-25 мг/кг 4 р/сут

185

Эндокардит инфекционный

Общие принципы лечения

Для лечения эндокардита применяют бактерицидные антибиотики в высоких дозах на протяжении длительного времени.

При тяжелом состоянии пациента требуется срочное эмпирическое назначение антибиотиков до получения результатов бактериологического исследования. Антимикробную терапию начинают после 2-3 повторных заборов крови (в течение 1 ч).

При подостром, хроническом течении или нехарактерной клинической картине рекомендуют этиотропную антибактериальную терапию. До начала антибактериальной терапии необходимо трехкратное взятие крови для микробиологического исследования (каждую пробу следует брать в два флакона для гемокультуры - аэробный и анаэробный) из разных вен с интервалом 0,5-1 ч.

Программы эмпирической антибактериальной терапии инфекционного эндокардита построены на выделении четырех типов заболевания, различающихся по этиологической структуре.

1.Инфекционный эндокардит естественного (нативного) клапана - митрального или аортального; в этиологии доминируют различные стрептококки (S. bovis, Streptococci группы viridans), реже - Staphylococcus aureus, Enterococci, а также Coxiella burnetii, Chlamydia spp., Bartonella spp., Mycoplasma pneumoniae, группа HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae).

2.Инфекционный эндокардит нативного трикуспи-дального клапана у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно; в этиологии доминирует S. aureus, реже - Enterococcus spp., иногда - Candida spp.

3.Инфекционный эндокардит искусственных (протезированных) клапанов; чаще вызывается коагу-лазонегативными стафилококками и золотистым стафилококком, реже - энтерококками, грибами.

187

в/в 2 г 6 р/сут 4-6 нед +/- гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2

Оксациллиннед или рифампицин в/в

0,3-0,45 г 2 р/сут 2 нед

в/в 2 г 3-4 р/сут 4-6 нед +/- гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут

Цефазолин 2 нед или рифампицин в/в

0,3-0,45 г 2 р/сут 2 нед

Лекарственные средства 2-й линии (при аллергии на беталактамы)

Даптомицинв/в 6 мг/кг 1 р/сут 4 нед

в/в 15 мг/кг 2 р/сут 4-6 нед + гентамицин

Ванкомицин

3 мг/кг 1 р/сут 2 нед

Инфекционный эндокардит искусственных (протезированных) клапанов

Лекарственные средства 1-й линии

в/в 2 г 6 р/сут 6-8 нед + ванкомицин в/в 15 мг/кг 2

р/сут 6-8 нед +/- рифампицин

Оксациллин

в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут 4 нед. После 2-3 нед в/в терапии, клинической стабилизации

пациента и уменьшении выраженности ССВР возможна ступенчатая терапия - переход на долечивание пероральными антибиотиками:

цефалексин внутрь 1 г 3 р/сут или цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г 2 р/сут + линезолид внутрь 0,6 г 2 р/сут

в/в 2 г 3-4 р/сут 6-8 нед + ванкомицин в/в 15 мг/кг 2

р/сут 6-8 нед +/- рифампицин в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут 4

нед. После 2-3 нед в/в терапии, клинической стабилизации пациента и уменьшении выраженности

Цефазолин ССВР возможна ступенчатая терапия - переход на долечивание пероральными антибиотиками:

цефалексин внутрь 1 г 3 р/сут или цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г 2 р/сут + линезолид внутрь 0,6 г 2 р/сут

Даптомицинв/в 6 мг/кг 1 р/сут 4-6 нед

Лекарственные средства 2-й линии

189