5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К
.pdfзоо |
Инфекция и рана |
терицидное действие, особенно его суммирование при одновременном назначении нескольких препаратов, затрагивает и процессы жизнедеятельности макроорганиз ма. Исключение составляют Р-лактамные антибиотики, обладающие минимальной токсичностью. Именно развитие этого класса препаратов в последние 15 лет обус ловило появление в клинической практике антибиотиков-карбапенемов с необы чайно широким спектром антимикробного действия, во многих случаях пригодных для монотерапии тяжелых инфекций.
Наиболее изученным представителем группы карбапенемов является тиенам (имипенем/циластатин). Данный препарат обладает повышенной устойчивостью к плазмидным и хромосомальным Р-лактамазам микроорганизмов. Спектр антимик робного действия тиенама включает большинство клинически значимых граположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных возбудителей. Собствен но антимикробное начало тиенама — имипенем — не метаболизируется в организ ме и экскретируется почками, где разрушается ферментом дегидропептидазой-1. Однако был создан высокоспецифичный ингибитор этого фермента циластатин, ко торый не обладает антибактериальной активностью, но обусловливает выделение до 70% имипенема в активной форме и имеет сходную с ним фармакокинетику. Именно поэтому имипенем выпускается в сочетании с циластатином (1:1).
Помимо указанных выше тиенам обладает еще рядом свойств, выгодно отличаю щих его от других Р-лактамных антибиотиков:
•выраженный постантибиотический эффект против грамотрицательных бак терий;
•подавление высвобождения эндотоксина бактериями;
•низкая частота приобретенной устойчивости;
•отсутствие перекрестной резистентности с пенициллинами и цефалоспоринами;
•отсутствие подавляющего действия на иммунную систему;
•малая концентрация в желудочно-кишечном тракте, что исключает развитие дисбактериоза в кишечнике.
Активность тиенама против широкого спектра патогенных микроорганизмов де лает его особенно эффективным при проведении монотерапии полимикробных и смешанных аэробно-анаэробных инфекций, первичной терапии до определения бактериальных возбудителей. Он эффективен во многих случаях при инфекциях, возбудители которых устойчивы к цефалоспоринам П-Ш поколений, аминогликозидам, пенициллинам широкого спектра действия.
Назначать тиенам предпочтительнее, чем комбинации антибактериальных средств, опасных с точки зрения развития побочных эффектов и увеличивающих затраты на лечение, в следующих случаях:
•при внутрибольничных инфекциях, вызванных множественно-резистентны ми микроорганизмами;
•при полимикробных инфекциях (сочетание грамотрицательной аэробной флоры и анаэробов) мягких тканей, костей у больных с иммунодефицитом;
•при неэффективном эмпирической антибактериальном лечении.
Глава XVI. Лечение раневой инфекции |
3 0 1 |
Как известно, эндотоксин является одним из основных факторов, вызывающих гемодинамические расстройства, вплоть до инфекционно-токсического шока, выз ванного грамотрицательной флорой. Тиенам, значительно снижая высвобождение эндотоксина бактериями, блокирует эндотоксемию и связанные с ней нарушения кровообращения. Препарат эффективен и безопасен в педиатрии, включая детей 1 года жизни.
Тиенам не является средством «глубокого» резерва (как, например, ванкомицин), но его, как и другие карбапенемы, следует применять по строгим показаниям. Такая тактика может предупредить развитие устойчивости микроорганизмов, хотя более чем за 15-летний период применения тиенама за рубежом не отмечено возникнове ния к нему резистентных форм. При определении показаний к назначению тиенама следует учитывать, что он менее активен, чем ванкомицин, в отношении метициллинрезистентных штаммов стафилококков. Он действует синергически с аминогликозидами против некоторых штаммов Ps. aeruginosa. Основное противопоказание к при менению тиенама — повышенная чувствительность к любому из его компонентов.
Новым представителем карбапенемовых антибиотиков является меропенем (меронем). Он относительно устойчив к инактивирующему действию почечной дегидропептидазы и не требует комбинирования его с ингибитором этого фермента циластатином. Как и другие карбапенемовые антибиотики, меропенем имеет очень широкий спектр антибактериального действия и превосходит их по активности в отношении возбудителей кишечной группы, некоторых анаэробов, уступая тиенаму по активности против грамположительных кокков.
Для определения роли меропенема в современной антибиотикотерапии ране вых инфекций требуется накопление клинического опыта. Вероятно, его ценность будет заключаться в возможности применения для эмпирической монотерапии тя желых инфекций, вызванных множественнорезистентными возбудителями.
Макролидные антибиотики: эритромицин, рокситромицин (рулид), кларитромицин (клацид), диритромицин (динабак), флуритромицин; азитромицин (сумамед), спирамицин (ровамицин), джозамицин (вильпрафен), мидекамицин (макропен), лейкомицин, рокитамицин, миокамицин, обладая высокой активностью против внутриклеточных возбудителей (хламидии, микоплазмы, легионеллы), имеют огра ниченные показания для применения при тяжелых хирургических инфекциях, если только они не вызваны стрептококками группы A (Str. pyogenes).
При местном характере гнойной инфекции в ряде случаев можно обойтись без назначения антибиотиков или достаточно применения одного препарата. Антибио тики больным этой группы назначают в средних суточных дозах до купирования воспалительных явлений. В случаях ограниченных нагноительных процессов целе сообразно использование таблетированных или капсулированных форм препара тов, а также внутримышечное введение.
При обширных гнойных очагах, сепсисе необходимо повышать дозы антибиоти ков до максимальных и применять их в комбинации (2-3 препарата) по чувстви тельности микрофлоры. Для лечения генерализованных форм раневой инфекции
зог |
Инфекция и рана |
|
показан внутривенный способ введения, позволяющий создать и длительно поддер живать на нужном уровне концентрацию антибиотика.
Также необходимо назначение антибиотиков, не только клинически высоко эффективных, быстро проникающих в очаг воспаления, но и дифференцированно влияющих на иммунную систему. Так/ клиндамицин, линкомицин, эритромицин, ципрофлоксацин и рифампицин стимулируют опсонофагоцитарную систему им мунитета. Действие цефазолина, цефотаксима, цефоперазона, а также гентамицина индифферентно, причем существенных различий в эффектах между цефалоспоринами I и III генерации не выявляется. Левомицетин, полимиксин, ампицил лин угнетают опсонофагоцитарную систему иммунитета. Карбенициллин и азлоциллин вызывают разнонаправленное действие, что требует индивидуального подхода к их назначению.
На ранних этапах лечения тяжелых, генерализованных форм раневой инфекции (1-6 сут), когда имеют место иммунодепрессия и снижение резервного потенциала нейтрофилов, антибактериальную терапию целесообразно начинать с (3-лактамных антибиотиков. Препаратами выбора являются уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) в комбинации с метронидазолом; возможно назначе ние карбенициллина или цефалоспоринов I генерации, а также полусинтетических пенициллинов в комбинации с ингибиторами лактамаз (амоксиклав, уназан).
На следующем этапе (7-14 сут), когда эффективность лечения во многом опре деляет исход патологического процесса, целесообразно назначение цефалоспори нов III генерации, обладающих широким спектром антимикробного действия, высо кой эффективностью и относительной индифферентностью по отношению к иммун ной системе.
В последующем периоде (15-21 сут), на протяжении которого происходит уве личение резервного потенциала нейтрофилов, предпочтительно применение клиндамицина, линкомицина, рифампицина, ципрофлоксацина, эритромицина и азолипидов в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами в зависимости от чувствительности возбудителя и локализации гнойно-септического очага. Это свя зано со стимулирующим влиянием указанных препаратов на опсонофагоцитарную систему иммунитета и более легким проникновением антимикробного агента в очаг воспаления. Желательно исключение из антимикробной терапии полимиксина, левомицетина и вибромицина, поскольку они угнетают опсонофагоцитарную систему иммунитета и утяжеляют течение гнойно-септических процессов.
Длительность лечения зависит от тяжести инфекции: при местном гнойном про цессе достаточно введения антибиотиков в течение 5-12 сут, при сепсисе терапия длится не менее 4-8 недель. Ранняя отмена антибактериальной терапии до дости жения стойкого клинического эффекта может привести к рецидиву или затяжному течению заболевания и значительно осложнить дальнейшее лечение.
Следует осторожно подходить к такому простому тактическому решению, как значительное превышение обычных суточных доз антибиотиков при тяжелом тече нии хирургической инфекции, вызванной микрофлорой, мало чувствительной к
Глава XVI. Лечение раневой инфекции |
3 D 3 |
данным антибиотикам. Единственный смысл предельного увеличения дозы — со здание надежных бактериостатических концентраций антибиотика, активного в от ношении данного возбудителя при труднодоступных очагах или при циркуляции его в крови. Ставка на вероятность подавления резистентных микробных штаммов, расширение спектра действия антибиотика за счет мегадозы, во многих случаях не состоятельна. Такая тактика ведет лишь к потере времени, в связи с чем отсрочен ный переход на более активный препарат дает значительно более скромные ре зультаты и может стоить больному жизни.
В стратегическом плане необходимо принять во внимание, что увеличение дозы антибактериального препарата, неадекватного задаче проводимой антибиотикоте рапии, усиливает не столько терапевтический эффект, сколько индукцию (3-лакта- маз и других факторов приобретенной химиорезистентности возбудителей, возрас тает частота микробных мутаций, а в ослабленном организме больного возможна интенсивная селекция возбудителей и суперинфекция широкоустойчивыми штам мами условнопатогенных бактерий или грибами. После начального периода клини ческой эффективности такой антибиотикотерапии инфекционное осложнение, как правило, рецидивирует. Эту особенность следует учитывать при хирургической ин фекции мягких тканей и костно-суставного аппарата.
Предупреждение и подавление хирургической инфекции сводится не только к антибиотикотерапии. Требуется проведение интенсивной терапии, программа которой должна включать в себя весь комплекс лечебных мероприятий по улуч шению крово- и лимфообращения в инфицированных тканях и органах, обеспе чение достаточной оксигенации, что необходимо для функционирования сис темных и местных механизмов противоинфекционной защиты. Необходимо так же проведение мероприятий, направленных на поддержание водно-электролит ного баланса и преодоление белково-энергетической недостаточности, профи лактику тромбофилии.
Успешно проводимая на таком фоне интенсивная антибактериальная терапия позволяет в 3-4 раза сократить частоту раневых и органных инфекционных ослож нений, уменьшить вероятность и тяжесть системной воспалительной реакции и сеп сиса, а также необходимость повторных хирургических санаций, улучшить резуль таты лечения больных и снизить общие расходы на лечение.
Антибиотикотерапия при укушенных ранах
Назначение антибактериальной терапии при укушенных ранах имеет некото рые особенности. Учитывая аэробно-анаэробный характер инфекции в подавляю щем большинстве случаев укушенных ран, необходимо отметить низкую чувстви тельность основных возбудителей к оксациллину, цефалоспоринам I поколения, макролидам, ко-тримоксазолу. Наибольшую чувствительность основные этиологи чески значимые возбудители проявляют к ингибиторзащищенным пёнициллинам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и др.).
3 0 4 |
|
|
|
|
Инфекция и рана |
|
|
|
|
|
Таблица 23 |
Чувствительность к антибактериальным препаратам основных возбудителей |
|||||
|
инфекции после укусов животными |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Препарат |
|
|
Чувствительность, |
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pasteurella multocida |
S. aureus |
|
Анаэробы |
|
|
|
|
|
|
Пенициллин |
|
95 |
10 |
|
95 |
|
|
|
|
|
|
Оксациллин |
|
30 |
99 |
|
50 |
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
|
100 |
100 |
|
100 |
|
|
|
|
|
|
Цефалексин |
|
30 |
100 |
|
40 |
|
|
|
|
|
|
Цефуроксим |
|
90 |
100 |
|
40 |
|
|
|
|
|
|
Тетрациклин |
|
90 |
95 |
|
60 |
|
|
|
|
|
|
Эритромицин |
|
20 |
100 |
|
40 |
|
|
|
|
|
|
Азитромицин |
|
сюо |
100 |
|
70* |
|
|
|
|
|
|
Кларитромицин |
|
70 |
100 |
|
70* |
|
|
|
|
|
|
Ко-тримоксазол |
|
95 |
100 |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
Клиндамицин |
|
0 |
95 |
|
100 |
|
|
|
|
|
|
Примечание: * — многие фузобактерии и пептострептококки резистентны.
Таблица 24
Чувствительность к антибактериальным препаратам основных возбудителей инфекции после укусов человеком
|
|
|
Чувствительность |
|
|
|
Препарат |
|
|
|
|
|
|
S. aureus |
Streptococ |
Haemophi-lus |
|
Eikenella |
Анаэробы |
|
|
|
|||||
|
cus spp. |
spp. |
|
corrodens |
||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин |
- |
+ |
± |
|
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
Оксациллин |
+ |
+ |
- |
|
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин/ |
+ |
+ |
+ |
|
+ |
+ |
клавуланат |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефалексин |
+ |
+ |
- |
|
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
Цефуроксим |
+ |
+ |
+ |
|
+ |
- |
|
|
|
|
|
|
|
Цефаклор |
+ |
+ |
+ |
|
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
Эритромицин |
+ |
+ |
± |
|
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
Азитромицин |
+ |
+ |
+ |
|
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
Кларитромицин |
+ |
+ |
+ |
|
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
Ко-тримоксазол |
+ |
+ |
+ |
|
+ |
- |
|
|
|
|
|
|
|
Хлорамфеникол |
+ |
+ |
+ |
|
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: + чувствителен; ± вариабельно; — умеренно чувствителен и нечувствителен.
N
Глава XVI. Лечение раневой инфекции |
3 0 5 |
Принимая во внимание, что в референтных лабораториях из укушенных ран вы деляют до 16 возбудителей, проводить бактериологическое исследование экономи чески нецелесообразно. Антибиотики применяются на эмпирической основе, исхо дя из данных о преобладающих возбудителях, их резистентности (табл. 23, 24) в регионе и с учетом тяжести состояния пациента.
Режимы дозирования антибиотиков представлены в табл. 25.
Антибиотики, применяемые для профилактики и лечения инфекции после уку сов животными и человеком, представлены в таблицах 26 и 27.
|
Режимы дозирования антибиотиков |
Таблица 25 |
|
|
|
||
|
при терапии укушенных ран у детей |
|
|
|
|
|
|
Препарат |
|
Режим дозирования, мг/кг/сутки |
Связь с приемом пищи |
|
|
|
|
|
|
Антибиотики для приема внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
Препарат выбора |
|
|
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
|
40* в 3 приема |
Во время еды |
|
|
|
|
|
|
Альтернативные препараты |
|
|
|
|
|
Цефуроксим-аксетил |
|
40 в 2 приема |
Во время еды |
|
|
|
|
Клиндамицин |
|
25 (но не более 2 г/сутки в 3-4 приема |
Во время еды |
|
|
|
|
Метронидазол |
|
22,5 в 3 приема |
После еды |
|
|
|
|
Ко-тримоксазол |
|
8** в 2 приема |
Независимо от еды, при |
|
нимать со стаканом воды |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Антибиотики для парентерального введения при тяжелом течении инфекции |
|||
|
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
|
90-120 в 3-4 введения, в/в |
Отсутствует |
|
|
|
|
Ампициллин/сульбактам |
|
150 в 3-4 введения, в/м |
Отсутствует |
|
|
|
|
Тикарциллин/клавуланат |
|
200 в 4-6 введений, в/м |
Отсутствует |
|
|
|
|
Цефуроксим |
|
50-100 в 3-4 введения, в/м, в/в |
Отсутствует |
|
|
|
|
Цефотаксим |
|
50-100 в 2-3 введения, в/м, в/в |
Отсутствует |
|
|
|
|
Цефтриаксон |
|
20-75 в 1-2 введения, в/м, в/в |
Отсутствует |
|
|
|
|
Цефоперазон |
|
50-100 в 2-3 введения, в/м, в/в |
Отсутствует |
|
|
|
|
Имипенем |
|
60 (до 2 г/сутки) в 3-4 введения, в/в |
Отсутствует |
|
|
|
|
Клиндамицин |
|
20-40 (но не более 3 г/сутки) |
Отсутствует |
|
в 3-4 введения, в/м, в/в |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Метронидазол |
|
22,5 в 3 введения, в/в |
После еды |
|
|
|
|
Примечание: * — расчет по амоксициллину; ** — расчет по триметоприму.
20. Справочник хирурга
зов |
|
|
|
Инфекция и рана |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
• Таблица 26 |
|
Лечение и профилактика и инфекции после укуса животными |
|||||
|
|
|
|
||
При легком и среднетяжелом течении |
|
При тяжелом течении |
|||
|
(антибиотики внутрь) |
|
(антибиотики парентерально) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ингибиторозащищенные пенициллины |
|
Препарат выбора |
Альтернативные |
|
парентерально (амоксициллин/ клаву |
||
препараты |
|
ланат, ампициллин/сульбактам, тикар- |
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|
циллин/клавуланат) |
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин/ |
|
Ко-тримоксазол * + |
|
|
|
|
клиндамицин |
|
Карбапенемы (имипенем, меропенем) |
||
клавуланат |
|
Цефуроксим аксетил + |
|
||
|
|
|
|||
|
|
метронидазол |
|
|
|
|
|
|
|
||
Примечание: * — для детей старше 2 мес. |
|
|
|||
|
|
|
|
Таблица 27 |
|
Лечение и профилактика инфекции после укуса человеком |
|||||
|
|
|
|
||
При легком и среднетяжелом течении |
|
При тяжелом течении |
|||
|
(антибиотики внутрь) |
|
(антибиотики парентерально) |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
Ингибиторозащищенные пенициллины |
||
Препарат выбора |
Альтернативные |
парентерально: амоксициллин/ клавула |
|||
препараты |
нат, ампициллин/сульбактам, тикарцил- |
||||
|
|
||||
|
|
|
лин/клавуланат |
||
|
|
|
|
||
Амоксициллин/ |
|
Цефуроксим аксетил + |
Цефалоспорины третьего поколения |
||
|
(цефотаксим, цефтриаксон, цефопера- |
||||
|
клиндамицин или метро |
||||
клавуланат |
|
зон) + клиндамицин или метронидазол, |
|||
|
|
нидазол |
карбапенемы (имипенем, меропенем) |
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Спрофилактической целью, а также при терапии легких и среднетяжелых уку шенных ран используется пероральный прием антибиотиков. При тяжелых повреж дениях, требующих госпитализации, проводится ступенчатая терапия.
Спрофилактической целью проводятся 3-4-дневные курсы антибиотикотерапии. При развитии целлюлита или абсцесса длительность антибактериальной тера пии колеблется от 10 до 14 сут. Курс терапии при септическом артрите и остеомие лите составляет 3-4 недели.
Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии укушенных ран:
•неправильный выбор препарата — цефалоспорины I поколения, оксациллин, эритромицин не действуют на пастереллу (P. multocida); фторхинолоны нельзя применять у детей; ко-тримоксазол не рекомендуется как препарат выбора, поскольку может вызывать различные побочные (в том числе токси- ко-аллергические) реакции;
•неверный путь введения — только парентеральное введение излишне инвазивно и дорогостояще; основу терапии в амбулаторных условиях может и
Глава XVI. Лечение раневой инфекции |
3 0 7 |
должен составлять пероральный прием, даже в стационаре при тяжелых фор мах инфекций после укусов по мере улучшения состояния также следует пе реходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).
Антибиотикотерапия анаэробной инфекции
При лечении анаэробной инфекции, наряду с хирургическим вмешательством, необходимым компонентом лечения является своевременная антибактериальная терапия. Эпидемиологические данные указывают, что примерно с 1977 г. отмечает ся повышение устойчивости анаэробных бактерий к тетрациклину, эритромицину, пенициллину, ампициллину, амоксициллину, тикарциллину, имипенему, метронидазолу, хлорамфениколу и др.
Исторически пенициллин G широко используется для лечения смешанных ин фекций. Однако анаэробы, особенно бактерии группы Bacteroides fragilis, обладают способностью продуцировать (3-лактамазу и разрушать пенициллин, что снижает его терапевтическую эффективность. Он обладает низкой или средней токсичнос тью, незначительным эффектом на нормальную микрофлору, но имеет слабую ак тивность в отношении анаэробов, продуцирующих (3-лактамазу. Кроме того, он ока зывает ограниченное воздействие на аэробные микроорганизмы. Полусинтетичес кие пенициллины (нафлацин, оксацидлин, клоксациллин и диклоксациллин) менее активны и неадекватны для лечения анаэробной инфекции.
Тетрациклины характеризуются минимальным эффектом на нормальную микро флору. Ранее они были препаратами выбора, так как практически все анаэробы были чувствительным к ним, однако начиная с 1955 г. отмечается нарастание ус тойчивости к препаратам данной группы. Доксициклин и моноциклин являются бо лее активными среди них, однако значительное число анаэробов устойчиво и к этим антибиотикам.
Хлорамфеникол оказывает выраженное действие на нормальную микрофлору. Этот препарат исключительно эффективен в отношении бактерий группы В. fragilis, хорошо проникает в жидкости и ткани организма, обладает средней активностью в отношении других анаэробов. Однако хлорамфеникол обладает рядом недостат ков — угнетает кроветворение и может вызывать дозонезависимую апластическую анемию. В настоящее время применение хлорамфеникола для лечения анаэробной инфекции существенно снизилось в связи с боязнью развития побочных гематоло гических эффектов, а также и появлением новых эффективных препаратов.
Клиндамицин является 7(5)-хлортдезоксипроизводным линкомицина. Хими ческая модификация молекулы линкомицина привела к появлению нескольких преимуществ: лучшее всасывание из желудочно-кишечного тракта, восьмикрат ное повышение активности против аэробных грамположительных кокков, расши рение спектра активности в отношении многих грамположительных и грамотрицательных анаэробных бактерий, а также простейших (токсоплазм и плазмодиев). В отношении грамотрицательных аэробных бактерий, клебсиелл, кишечной па-
зов |
Инфекция и рана |
|
лочки, протея, энтеробактера, шигелл, серраций, палочки сине-зеленого гноя этот антибиотик неактивен.
Грамположительные анаэробные кокки, в том числе все виды пептококков, пептострептококков, а также пропионобактерии, бифидумбактерии и лактобациллы в целом высокочувствительны к клиндамицину. Чувствительны к нему и клинически значимые клостридии — CI. perfringens, CI. tetani и др.
Грамотрицательные анаэробы-бактероиды, фузобактерии и вейлонеллы также высокочувствительны к клиндамицину. Он хорошо распределяется во многих тка нях и биологических жидкостях, в результате чего в большинстве из них достига ются терапевтические концентрации препарата. Клиндамицин концентрируется в нейтрофилах и макрофагах и повышает их фагоцитарную активность, стимулирует хемотаксис, подавляет продукцию некоторых бактериальных токсинов. Является препаратом выбора при лечении анаэробной инфекции.
Метронидазол — химиотерапевтический препарат, характеризуется очень низ кой токсичностью, является бактерицидным в отношении анаэробов, не инактивируется (3-лактамазами бактероидов. К нему высокочувствительны бактероиды, од нако некоторые анаэробные кокки и анаэробные грамположительные бациллы мо гут быть устойчивыми. Метронидазол неактивен в отношении аэробной микрофло-
.ры и при лечении смешанной инфекции его необходимо комбинировать с аминогликозидами. Может вызывать транзиторную неитропению. Является препаратом выбора при лечении анаэробной инфекции.
Цефокситин имеет низкую и среднюю токсичность и, как правило, не инактивируется (3-лактамазой бактероидов. Устойчивость бактерий группы В. fragilis к цефокситину колеблется в пределах от 2 до 13%.
Цефотетан более активен в отношении грамотрицательных анаэробных микро организмов в сравнении с цефокситином. Однако установлено, что от 8 до 25% штаммов В. fragilis являются устойчивыми к нему.
Цефметазол по спектру действия подобен цефокситину и цефотетану, однако более активен, чем цефокситин, но менее активен, чем цефотетан.
Цефаперазон характеризуется низкой токсичностью, более высокой активнос тью в сравнении с тремя вышеприведенными препаратами, но к нему выявлено от 15 до 28% устойчивых штаммов анаэробных бактерий.
Цефтизоксим является безопасным и эффективным препаратом для лечения ин фекции нижних конечностей у больных диабетом.
Меропенем — новый карбапенем. Он в 2-4 раза активнее имипенема в отно шении аэробных грамотрицательных микроорганизмов, но имеет меньшую актив ность против стафилококков, некоторых стрептококков и энтерококков. Его ак тивность в отношении грамположительных анаэробных бактерий подобна актив ности имипенема.
Разработка ингибиторов (3-лактамаз (клавуланата, сульбактама, тазобактама, циластатина) является перспективным направлением и позволяет использовать новые (3-лактамные агенты под защитой от гидролиза при их одновременном введении:
Глава XVI. Лечение раневой инфекции |
заэ |
•амоксициллин-клавулановая кислота — имеет больший спектр антимикроб ной активности, чем амоксициллин;
•тикарциллин-клавулановая кислота — расширяет спектр антимикробной ак тивности антибиотика против (3-лактамазапродуцирующих бактерий, таких как стафилококки, клебсиеллы, и анаэробов, включая бактероиды;
•ампициллин-сульбактам — при комбинации в соотношении 1:2 их спектр су щественно расширяется и включает стафилококки, клебсиеллы и большинство анаэробных бактерий. Только 1% бактероидов, устойчив к такой комбинации;
•цефаперазон-сульбактам — в соотношении 1:2 также значительно расширяет спектр антибактериальной активности;
•пиперациллин-тазобактам. Тазобактам является новым (3-лактамным ингиби тором, действующим на многие (3-лактамазы. Он более стабилен, чем клавулановая кислота. Эта комбинация может рассматриваться как препарат для эм пирической монотерапии тяжелых полимикробных инфекций, в том числе и анаэробной инфекции мягких тканей;
•имипенем-циластатин. Имипенем является представителем нового класса ан тибиотиков, известных как карбапенемы. Применяется в комбинации с циластатином в соотношении 1:1. Их эффективность подобна комбинации юйш- дамицин-аминогликозиды в лечении смешанной анаэробной хирургической инфекции.
Начальная терапия анаэробной и смешанной инфекции должна быть эмпиричес кой. Она основывается на специфической природе инфекций и определенном спектре микрофлоры при данной инфекции. Необходимо принимать в расчет предыдущее применение антимикробных препаратов, которые могли модифицировать индигенную микрофлору и микрофлору очага, а также результаты окраски по Граму. Следую щим шагом должна быть ранняя идентификация доминантной микрофлоры. Инфор мация о спектре видовой антибактериальной чувствительности доминантной микро флоры позволяет оценить адекватность первоначально выбранной схемы лечения.
Наиболее эффективными антианаэробными препаратами являются представи тели группы 5-нитроимидазола — метронидазол, тинидазол, орнидазол, а также клиндамицин. Эффективность лечения анаэробной инфекции мягких тка ней только метронидазолом составляет 76-87%, тинидазолом —78-91%. Сочетание имидазолов с аминогликозидами, цефалоспоринами I—II поколения увеличивает ча стоту успешного лечения до 90-95%. Значительная роль в лечении анаэробной ин фекции принадлежит клиндамицину.
Антибиотикотерапия экстренно-эмпирическая и прицельно-завершающая
Лечение раневой инфекции должно быть начато как можно раньше, еще до по лучения окончательных выводов по изучению микрофлоры из очага воспаления. Соответственно этому химиотерапия хирургической инфекции нередко проводится в два этапа: экстренноэмпирически и прицелънозавершающе.