5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

надкостницы или пораженные краевым остеомиелитом, удаляют пилой Джигли или скусыванием. Необходимо убирать и свободно лежащие костные отломки, так как они являются «резервом» нагноения.

Боязнь образования дефекта кости в результате хирургической обработки в оп­ ределенной мере преувеличена, так как в условиях внеочагового остеосинтеза де­ фект трубчатой кости до 15-20 см может быть корригирован. Оставление в ране пораженной гнойным процессом кости ведет к развитию гнойных осложнений, хро­ нического остеомиелита, длительной инвалидизации больных и нередко — к ампу­ тации конечности. Радикальная хирургическая обработка гнойных ран возможна обычно лишь в 80% случаев.

Когда по тем или иным причинам не удается осуществить полноценную хирур­ гическую обработку гнойной раны, необходимо производить повторную хирурги­ ческую обработку, в том числе перед наложением вторичных швов (как правило, с иссечением грануляций).

Противопоказанием к выполнению радикальной хирургической обработки яв­ ляется опасность повреждения важных анатомических образований — нервов, крупных сосудов, сухожилий, суставных сумок. В таком случае оперативное вмеша­ тельство должно ограничиваться частичной хирургической обработкой раны, ак­ тивным дренированием, интенсивным местным медикаментозным лечением с вто­ ричным или отсроченным закрытием раны.швами или кожной пластикой.

Хирургическая обработка уменьшает количество микробов в ране, но не приво­ дит к полной «стерилизации» раны и не исключает развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Эффективность хирургической обработки можно по­ высить применением промывания пульсирующей струей раствора антисептиков, ва­ куумной обработки, а также использованием ультразвука, лазерного излучения и других физических факторов воздействия.

Обработка гнойной раны пульсирующей струей раствора антисептиков.

Для промывания ран можно использовать аппараты, обеспечивающие подачу жид­ кости для промывания раны с частотой пульсаций от 100 до 1000 в 1 мин и коли­ чеством расходуемой жидкости от 4 до 8 л (фурацилин, хлоргексидин, другие ан­ тисептики, вода).

Количество пульсаций можно регулировать, давление обеспечивается подклю­ чением к централизованной системе кислородного снабжения или кислородному баллону. Обработку раны производят через специальную воронку, конструкция ко­ торой позволяет проводить одновременную аспирацию жидкости из раны, что зна­ чительно уменьшает «заливание» операционного поля жидкостью.

Такая комбинированная обработка скальпелем и пульсирующей струей обеспе­ чивает значительное снижение бактериальной обсемененности раны. Более чем в 55% случаев роста микроорганизмов в ране практически не определяется. В осталь­ ных случаях количество микробов снижается в сотни и тысячи раз. Особенно эф­ фективна такая обработка при высокой, более 105 микробов в 1 г ткани, обсеменен­ ности раны.

Обработка гнойной раны пульсирующей струей жидкости позволяет механичес­ ким путем удалить микроорганизмы и микроскопические остатки мертвых тканей, заметно уменьшить бактериальное загрязнение раны. Данный способ нельзя рас­ сматривать как самостоятельный метод воздействия на рану, он является только до­ полнением к хирургической обработке.

Вакуумная обработка раны. Данный метод также снижает бактериальную ко­ лонизацию тканей. Процедура заключается в вакуумировании (после хирургичес­ кой обработки) всей поверхности раны наконечником с множественными отверсти­ ями в течение 5-7 мин при одновременном орошении раны раствором антисептика. Вакуумирование производят при помощи специальной вакуумной установки. Для этой же цели можно использовать обычный операционный вакуум-отсос, создаю­ щий отрицательное давление до 0,8 атм. В результате вакуумирования содержание микроорганизмов в ткани раны снижается в десятки и сотни раз.

Лазерная обработка раны. При использовании сфокусированного луча высокоинтенсивного лазера происходит одномоментное удаление гнойно-некротических тканей путем их испарения и снижение числа микробов. Наиболее благоприятный момент для такой обработки — начало стадии очищения раны от гнойно-некроти­ ческого отделяемого, перед наложением вторичных швов. Применение низкоинтен­ сивного лазерного излучения для улучшения кровообращения в области раны ока­ зывает противовоспалительное и стимулирующее влияние на процесс раневого за­ живления.

Ультразвуковая обработка раны. Ультразвук подавляет развитие микроорга­ низмов и способствует их гибели. Рана заполняется лекарственным раствором (ан­ тисептик), после чего при помощи специального прибора производится ультразву­ ковое облучение (кавитация) в определенном режиме.

Гипербарическая оксигенация (ГБО). Эффективным методом лечения гнойных ран, особенно вызванных анаэробными микроорганизмами, является ГБО. Она уст­ раняет гипоксию, оказывает бактерицидное действие, стимулирует репаративные процессы и обладает дезинтоксикационным эффектом.

Физиотерапевтическое лечение. Широко применяются для лечения гнойных ран традиционное физиотерапевтическое лечение: ультрафиолетовое облучение, электрическое поле УВЧ, диадинамические токи, постоянное магнитное поле.

Дренирование гнойной раны

Полноценное дренирование раны должно обеспечить эффективный отток ране­ вого экссудата и удаление тканевого детрита. Оптимальным методом является ак­ тивное дренирование раны трубчатым дренажом с промыванием ее растворами ан­ тибактериальных препаратов (длительный проточный дренаж). Такое дренирова­ ние обеспечивает механическое удаление гнойного экссудата, микробов и тканево­ го детрита, создавая условия для воздействия антибактериального раствора на мик­ рофлору в процессе, промывания.

Лучше использовать полихлорвиниловые или силиконовые трубки, которые очень редко вызывают воспалительные изменения в области контакта с тканями. Дренажная трубка вводится в рану через отдельный прокол кожи вблизи края раны, помещается строго по дну гнойной полости и выводится через самый низ­ кий (в положении лежа) участок гнойного очага через прокол кожи. Диаметр дре­ нажа избирается в зависимости от размеров полости раны — от 2 до 15 мм. Отвер­ стия в боковых поверхностях дренажа делают в ходе операции в соответствии с размером и конфигурацией полости гнойного очага. Наиболее удобен сплошной перфорированный дренаж, который может быть изготовлен из трубки одноразовой системы для переливания крови.

При глубоких ранениях следует отдельно дренировать все слои раны и уста­ навливать дренажные трубки в подкожной клетчатке, межмышечных и параоссальных пространствах. При сложной конфигурации раны, наличии гнойных затеков и карманов необходимо отдельно дренировать каждую гнойную полость. Дрениро­ вание целесообразно продолжать в течение всей фазы воспаления (5-12 сут). Промывание раны через дренажи производится 6-10 ч, 1-2 раза в сутки, а в наи­ более тяжелых случаях — круглосуточно. При этом расходуется 2-5 и более лит­ ров раствора.

Промывание раны можно проводить «проточным» способом или с применением аспирационных аппаратов. Простым и эффективным способом является проточный метод с помощью обычной системы для переливания крови, к которой подключает­ ся приводящий конец дренажа; отводящий опускается в банку для сбора промыв­ ных вод, расположенную ниже кровати. Независимо от способа промывания реша­ ющим фактором является механическое удаление из раны экссудата, тканевого дет­ рита, микробов и их токсинов. Для промывания раны можно использовать растворы фурацилина (1:5000), 0,1% раствор диоксидина, фурагина, хлоргексидина, протеолитических ферментов и др.

Удаление дренажей (и снятие швов) производят на 7-14 сут после хирургичес­ кой обработки и зашивания раны (в среднем на 9-11 сут), ориентируясь на клинику раневого процесса, характер отделяемого из раны, а в ряде случаев и на результаты бактериологических анализов.

Противопоказаний к дренированию гнойной раны практически нет. Осложне­ ния проточного дренирования связаны с неправильной методикой — кратковре­ менным и недостаточно энергичным промыванием, в результате чего дренаж может забиться сгустками крови, фибрина, гноя. Это осложнение устраняется форсирован­ ным промыванием дренажа (лучше с одновременной аспирацией) или его сменой. Нагноение вокруг пластиковых дренажей наблюдается редко.

Активное дренирование позволяет значительно лучше, чем способы, рассчитан­ ные на пассивный отток отделяемого, обеспечить хорошее очищение раны и сниже­ ние ее бактериальной обсемененности в ходе лечения. В случаях раннего закрытия раны швами активное дренирование позволяет постоянно контролировать зашитую рану, что принципиально отличает этот метод от глухого шва раны.

Лечение гнойных ран в управляемой абактериальной среде

Для лечения используется стационарная установка с локальными изоляторами для нескольких больных (АТУ-3). Установка состоит из мощного вентилятора, со­ здающего поток воздуха в системе, фильтров первичной и высокой очистки, удаля­ ющих из воздуха 99,998% пылевых частиц (в результате этого очищенный воздух становится стерильным); системы подогрева воздуха, пульта управления, разводки к каждому больному, индивидуальных дозиметров и местных пластиковых изолято­ ров. Давление регулируется от 0 до 50 мм рт. ст., температура внутри изолятора изменяется от 20 до 40°С, относительная влажность регулируется за счет измене­ ния скорости потока воздуха и его температуры. Скорость потока воздуха в изоля­ торе до 60 м3/ч. Пластиковые изоляторы изготавливаются из полихлорвиниловой пленки марки ПЛМ-1/72. Хорошая прозрачность пленки обеспечивает визульный контроль за раной в процессе наблюдения.

, Лечение в управляемой абактериальной среде является одним из элементов комплексного хирургического лечения. При этом хирургическую обработку раны, активное дренирование дополняют лечением в изоляторах. После хирургической обработки раны пораженную часть тела (чаще конечность) помещают в пластико­ вый изолятор (без повязки) так, чтобы стенки мешка не касались раны. При обшир­ ных циркулярных ранах конечностей используют фиксацию последней аппаратами для внеочагового синтеза (Г.А. Илизарова или др.), что обеспечивает равномерный контакт стерильного воздуха с раневой поверхностью. При правильном наложении этих аппаратов, несмотря на проведение спиц через гнойную рану, случаи нагное­ ния вокруг них чрезвычайно редки.

В процессе лечения периодически (1 раз в 2-3 сут) с поверхности ран удаляют рыхлый струп из подсохшего экссудата. Для этого конечность извлекают из изоля­ тора, и после процедуры вновь помещают в него. Целесообразные пределы регули­ руемой среды для лечения гнойных ран в I фазе раневого процесса следующие: дав­ ление в изоляторе 5-15 мм рт. ст., температура 28-32°С, относительная влажность 50-55%, поток воздуха в начале лечения не менее 1 объема изолятора в минуту.

Лечение в управляемой среде проводится в течение всего периода подготовки раны к кожной пластике (5-10 сут), а после операции до приживления трансплан­ тата (10-15 сут).

К достоинствам метода относятся надежная профилактика внутригоспитального инфицирования и возможность постоянного контроля за течением раневого про­ цесса. При этом исключается сдавление пораженной конечности бинтом с последу­ ющим нарушением микроциркуляции в ней, устраняется «парниковый» эффект, присущий лечению под повязками, уменьшаются отек и воспалительные изменения вокруг раны.

Показания к лечению в изоляторах с управляемой абактериальной средой:

• обширные плоские раны мягких тканей различного происхождения, доступные во всех частях для воздействия управляемой воздушной стерильной среды;

•открытые переломы костей конечностей с обширным повреждением мягких тканей;

•культи после ампутаций конечностей по поводу диабетической гангрены и др.;

•локальные глубокие ожоги III—IV степени;

•длительно не заживающие раны и трофические язвы.

При глубоких ранах, имеющих карманы и затеки, следует сочетать лечение в уп­ равляемой среде с активным дренированием (промывной дренаж). При этом трубки для притока и оттока жидкости выводят за пределы пластикового изолятора. Данный метод лечения ни в коей мере не заменяет хирургической обработки раны, а только создает оптимальные условия для нормального течения раневого процесса.

Применение локальных изоляторов дает возможность значительно сократить сроки лечения гнойных ран, особенно при обширном дефекте мягких тканей, избе­ жать ампутаций при открытых переломах конечностей с дефектом кости, снизить процент инвалидизации больных и достичь хороших функциональных и космети­ ческих результатов.

Пластическое закрытие ран

Закрытие раны швами. Наложение швов или кожная пластика раны значитель­ но сокращает течение фазы регенерации и сроки заживления ран. При этом обеспе­ чиваются лучшие по сравнению с заживлением вторичным натяжением функцио­ нальные и косметические результаты, снижается опасность внутригоспитального инфицирования, уменьшается резорбция продуктов некролиза, потери белков и электролитов с поверхности раны. В основе успешного наложения швов на гной­ ную рану или кожной пластики лежит полноценная хирургическая обработка раны или гнойного очага, снижение бактериальной обсемененности ниже критического уровня, а также полное очищение раны от нежизнеспособных тканей. Раннее зак­ рытие раны является первично-восстановительной операцией.

Первичный шов применяется тотчас после первичной хирургической обработ­ ки гнойной раны.

Первичный отсроченный шов накладывают в течение первых 5-6 сут после хи­ рургической обработки, до появления в ране грануляций.

Ранний вторичный шов накладывают на покрытую грануляциями рану с под­ вижными краями до развития в ней рубцовой ткани (в течение второй недели после хирургической обработки).

Поздний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. В этом случае закрытие раны возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани (на протяжении 3-4-й недели после ранения).

Перед наложением первичных отсроченных или вторичных швов, как правило, производится повторная хирургическая обработка раны, которая может носить ха­ рактер полной или частичной, в зависимости от состояния тканей раны.

При наложении швов должен соблюдаться принцип хорошей адаптации краев раны, в ней нельзя оставлять замкнутые недренируемые полости и карманы. В гной­ ной ране также нежелательно наличие лигатур из нерассасывающегося шовного ма­ териала — шелка, лавсана и т.п.

Изложенным требованиям в полной мере отвечает обычный узловой шов, прове­ денный через все слои раны и под ее дном. При больших размерах раны наложение простого узлового шва технически затруднено, и проведение нити через все стенки раны осуществляется отдельными стежками. Такой шов называется многостежковым.

Послойное ушивание гнойной раны в большинстве случаев противопоказано, так как при этом в ране образуются несколько полостей, что при заведомом инфи­ цировании резко повышает опасность нагноения. Однако в отдельных наблюдениях наличие обширных глубоких ран исключает возможность иного способа закрытия. В таких случаях необходимо выполнять дренирование раны также послойно и про­ водить дренажные трубки через каждую образующуюся полость — между мышца­ ми, под апоневрозом, подкожно. Хорошую адаптацию краев и стенок раны обеспе­ чивает шов по Донати.

В большинстве случаев наложение швов на гнойную рану производится при на­ личии умеренных воспалительных изменений ее краев и стенок. В таких условиях для профилактики прорезывания швов показано использование трубок-амортиза­ торов. Показаниями к наложению швов на гнойную рану или рану после вскрытия гнойного очага являются:

•полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспособных тка­ ней, достигаемое обработкой гнойного очага или местной медикаментозной терапией;

•отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей в окружности раны;

•возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного натя­ жения.

Непременным условием для наложения швов на гнойную рану является актив­ ное дренирование с промыванием и рациональная антибактериальная терапия, на­ правленная на ликвидацию оставшейся в ране микрофлоры.

Противопоказаниями к наложению швов на гнойную рану являются:

•невозможность проведения полноценной хирургической обработки раны;

•.наличие в ране очагов некроза тканей;

•невозможность адаптации краев и стенок раны без чрезмерного натяжения;

•высокий уровень бактериальной обсемененности раны — более 105 в 1 г ткани. Перечисленные показания, противопоказания и условия для наложения швов

на гнойную рану идентичны для первичных, первичных отсроченных и вторич­ ных швов:

v Кожная пластика раны. Кожная пластика мелкими кусочками кожи (по Ревердену, Янович—Чайнскому, Дэвису и др.) малоэффективна, так как при этом трудно закрывать большие раневые поверхности.

Наиболее целесообразно использовать дерматомную пластику перфорирован­ ным кожным лоскутом. Для этого используют дерматомы с циркулярными ножами с ручным (ДПР-80) или электрическим приводом (ДЭВ) либо аппараты с возвратнопоступательной режущей частью (ДПЭ-100) типа Брауна. Оптимальная толщина кожного трансплантата 0,2-0,3 мм.

Обязательным правилом следует считать перфорацию пересаживаемого лоску­ та, которую производят с помощью специального перфоратора. Перфорацию лоску­ та можно произвести скальпелем. Это позволяет закрывать большие раневые повер­ хности небольшими по площади лоскутами. Перфорированный лоскут лучше при­ живает к раневой поверхности при наличии свободного оттока экссудата через перфоративные отверстия.

Трансплантат фиксируют кетгутом, что предотвращает случайное смещение его под повязкой. На донорский участок накладывается повязка с фурацилином в 2-3 слоя марли, через 6-8 ч она обрабатывается 5% раствором марганцовокислого калия или раствора йодопирона. По мере эпителизации донорской поверхности повязка по­ степенно отторгается. Случаи нагноения при таком способе обработки редки.

При лечении в управляемой абактериальной среде подшивание кожного лоску­ та не производится, так как трансплантат «фиксируется» к поверхности раны избы­ точным давлением внешней среды. Эффективно также бесповязочное ведение до­ норских участков в управляемой абактериальной среде.

Показания к свободной кожной пластике — значительные размеры раны (пло­ щадь свыше 25 см2). Пластика, как правило, бывает успешной при:

•отсутствии выраженного воспаления тканей вокруг раны;

•наличии регенераторного типа цитограммы (снижение числа нейтрофилов и повышение степени их сохранности, нарастание числа элементов регенера­ ции — полибластов, фибробластов);

•снижении бактериальной обсемененности раны ниже 105 микробов в 1 г тка­ ни раны;

•хороших показателях тканевого гемостаза (продукты деградации фибрино­ гена не должны превышать 0,2 г/л, фибриназа (XIII фактор), грануляционной ткани должна быть не ниже 0,5 г/л).

Подготовка раны к кожной пластике идет более успешно при лечении ее в усло­ виях управляемой абактериальной среды, а также при энзимотерапии гнойных ран и лечении их мазями на водорастворимой основе.

ЛЕЧЕНИЕ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИЙ

Лечение анаэробной клостридиальной инфекции должно быть комплексным и включать в себя радикальную хирургическую обработку с последующим активным лечением раны, детоксикационную и общую интенсивную терапию, направленную на коррекцию имеющихся нарушений функций органов и систем.

Лечение анаэробной клостридиальной инфекции

Ведущая роль в успехе комплексного лечения должна принадлежать хирурги­ ческой обработке очага анаэробной инфекции. Операция всегда проводится в усло­ виях общего обезболивания на фоне интенсивной терапии. Главные особенности вмешательства заключаются в широком рассечении пораженных тканей и макси­ мально полном иссечении пораженной клетчатки и мышц с широким вскрытием фасциальных пространств. Поскольку при клостридиальной инфекции отсутствуют четкие границы между здоровыми и пораженными тканями, необходимо расширять зону операции до явно жизнеспособных тканей. Даже сомнительные участки долж­ ны подвергаться хирургической экстирпации. При хирургической обработке целе­ сообразно использование пульсирующей струи антисептика и вакуумирования, что повышает радикальность операции.

Необходимо учитывать, что широкое вскрытие фасциальных пространств и зоны воспалительной инфильтрации обеспечивает улучшение микроциркуляции и со­ провождается массивным поступлением в общий кровоток, токсинов и продуктов распада тканей. При этом нарастают явления токсемии (вплоть до эндотоксического шока), что ведет к прогрессированию полиорганной недостаточности. В связи с этим в запущенных случаях классической клостридиальной анаэробной инфекции конечностей, когда выявляется значительный объем некротизированных мышц, ис­ ключающий возможность их простого иссечения, целесообразно ставить вопрос об ампутации, чтобы спасти жизнь больного.

Техника ампутации пораженных конечностей имеет свои особенности. Рацио­ нально производить ампутацию без жгута, гораздо выше визуально определяемого уровня жизнеспособных тканей. В ближайшие 1-2 сут швы на культю не наклады­ вают. При наличии отека или скоплении газа выше места ампутации целесообразно выполнять экономные рассечения тканей с обязательным рассечением фасциаль­ ных футляров. Место и способ лигирования магистральных сосудов зависит от уровня ампутации. При проксимальной ампутации бедра или плеча целесообразно произвести перевязку сосудов из отдельного доступа (бедренной или подключич­ ной артерии). При дистальной ампутации сосуды выделяют и лигируют в ампутаци­ онной ране.

После первичной хирургической обработки очага анаэробной инфекции пер­ вые 2-3 перевязки осуществляются под наркозом. Это позволяет выполнить полно­ ценную ревизию раны и при необходимости произвести дополнительные некрэктомии. Такие манипуляции желательно завершать тщательным промыванием полости очага пульсирующей струей, вакуумированием и др.

Заслуживает внимания вопрос о% применении гипербарической оксигенации (ГБО). Этот метод оказывает бактерицидное действие на клсстридиальные бактерии и способствует инактивации токсинов. Существенное значение в лечении клостри­ диальной инфекции имеет проведение эффективной интенсивной терапии, направ-

ленной на коррекцию полиорганных нарушений, нормализацию водно-электролит­ ного баланса, кислотно-основного состояния и др.

Инструкции требуют применения противогангренозных сывороток, которые сле­ дует назначать в соответствующих дозах как для профилактики, так и для лечения. До момента получения данных бактериологической диагностики необходимо исполь­ зовать поливалентные сыворотки или сме.сь моновалентных, а после установления микробиологического диагноза — гомологичные выделенным возбудителям.

Профилактика клостридиальной раневой инфекции сводится к комплексу ме­ роприятий по борьбе с травматическим и геморрагическим шоком, иммобилизации пораженной конечности, возможно более ранней хирургической обработке раны, применению антибиотиков.

Основной путь передачи клостридиальной инфекции — контактный. Для лече­ ния больного с клостридиальной раневой инфекцией необходимо изолированное помещение (палата) с отдельным входом с соблюдением обязательных санитарноэпидемиологических мероприятий по режиму для споровых форм бактерий. В отде­ лении устанавливается режим, исключающий возможность контакта больного и средств, связанных с его обслуживанием, с другими больными.

Лечение анаэробной неклостридиальной инфекции

Основные компоненты комплексного лечения анаэробной инфекции мягких тканей включают:

1)срочную радикальную хирургическую обработку очага инфекции, дополняя ее промыванием образовавшейся раневой поверхности пульсирующей струей ра­ створа антисептика (и/или вакуумированием) с широким выворачиванием кра­ ев раны и подшиванием их отдельными швами к непораженным участкам кожи;

2)использование в послеоперационном периоде управляемой абактериальной среды или осмотически активных мазей на полиэтиленгликолевой основе до перехода раневого процесса во II фазу (в среднем — на 15-16 сут);

3)проведение в пред- и послеоперационном периоде интенсивной многокомпо­ нентной терапии, включающей использование современных антибактериаль­ ных препаратов, коррекцию системы гомеостаза, детоксикацию, адекватное восполнение белково-энергетических потерь организма путем парентераль­ ного и энтерального питания.

Залогом успешного лечения анаэробной инфекции мягких тканей является пол­ ноценная хирургическая обработка очага инфекции. При установлении данного ди­ агноза операция показана в срочном порядке. Причем оперативное вмешательство должно выполняться как можно раньше, при первом подозрении на анаэробную ин­ фекцию, не дожидаясь результатов полного бактериологического исследования. От­ кладывать оперативное вмешательство в ожидании действия антибиотиков недопу­ стимо. Это ведет к быстрому распространению инфекции и резкому ухудшению со­ стояния больного, а также неизбежному увеличению объема и риска операции.

Операция состоит из радикальной хирургической обработки очага воспаления с иссечением всех нежизнеспособных тканей, использования во время операции вакуумирования и обработки раны пульсирующей струей раствора антисептика (0,5% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина). Во время оперативного вмеша­ тельства необходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененных подкожной клетчатки, фасций и мышц, не опасаясь об­ разования обширной раневой поверхности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь больного.

Кожные лоскуты по краям операционной раны широко разворачиваются, укла­ дываются на стерильные валики из марли и подшиваются отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Этим обеспечивается лучшая аэрация раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленные во время вмешательства участки пораженных тканей, которые необходимо сразу же удалять из-за риска распространения инфекции.

Недостаточное рассечение тканей в области пораженной зоны, а главное — не­ полное иссечение нежизнеспособных тканей приводит к прогрессированию забо­ левания. Следует подчеркнуть, что при лечении неклостридиальной инфекции хи­ рург должен руководствоваться принципом радикального иссечения всех поражен­ ных тканей, что является единственным путем к спасению больного, не опасаясь образования после операции обширной раневой поверхности, так как в дальнейшем ее можно закрыть кожной пластикой или швами.

При поражении всей толщи отдельных мышц или группы мышц (что подтверж­ дается данными срочной биопсии) следует произвести их иссечение. При пораже­ нии конечностей нужно ставить вопрос о выполнении ампутации. Первые 1-3 пе­ ревязки необходимо выполнять в условиях общего обезболивания, что позволяет провести дополнительную ревизию очага и при необходимости выполнить допол­ нительную некрэктомию.

Последующее лечение ран у больных с анаэробной инфекцией проводится толь­ ко открытым способом. У данных больных не показано наложение первичных швов, даже с использованием активного проточного дренирования. Допустимо аспирационное дренирование ран в случаях глубоко расположенных гнойных очагов — вы­ сокие парапроктиты, забрюшинные очаги и т.п.

При местном лечении анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей после их хирургической обработки используется лечение в управляемой абактериальной среде (УАС).

• ГБО применяется в комплексном лечении неклостридиальной инфекции срав­ нительно реже, чем клостридиальной. Как известно, ГБО тормозит все факторы вос­ палительной реакции, обладает бактерицидными свойствами, усиливает действие антибиотиков и химиопрепаратов. Однако в условиях применения ГБО отдельные штаммы анаэробов все же остаются живыми, несмотря на терапию кислородом. Про-