5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

ханизмы организма подавлены, температурная реакция может отсутствовать. Ана­ логичная картина происходит в тех случаях, когда слишком большое количество высоковирулентных бактерий попадает в рану после пассажа в организме челове­ ка. При этом бактерии, распространяясь по лимфатическим или кровеносным сосу­ дам, наводняют без инкубационного периода весь организм, вызывают интоксика­ цию, нарушение функции сосудистых центров и теплорегуляцию.

Без повышения температуры пульс значительно учащается, нарушается крово­ обращение, развивается коллапс, кривые пульса и температуры пересекаются, обра­ зуя крест, «как на могиле». Повышение температуры на 1°С обычно сопровождается учащением пульса примерно на 12 ударов в 1 мин, отклонение от характерной ди­ намики кривых пульса и температуры позволяет делать заключение о наличии раз­ личных расстройств в течении инфекции в процессе заживления ран. Гектическая температура может свидетельствовать о гнойном осложнении в ране и генерализа­ ции воспалительного процесса.

Полноценное вскрытие инфекционного очага, удаление некротических тканей, обеспечение беспрепятственного оттока экссудата и гноя из раны (дренирование), правильная проводимая антибактериальная терапия способствуют снижению пока­ зателей частоты пульса и температуры. Это объясняется тем, что резорбция микро­ бов, токсинов и продуктов распада сводится к минимуму. Прогрессирование инфек­ ции в тканях или прорыв гноя в какую-либо полость сопровождается повышением температуры тела и нарастанием частоты пульса. Это является признаком увеличе­ ния резорбции пирогенных и токсических веществ.

Температура может повышаться постепенно, по мере нарастания признаков за­ болевания, но может развиваться и бурно. При избыточном образовании тепла воз­ никает значительное повышение температуры и ощущение сильного озноба, кото­ рый сопровождается дрожанием мышц всего тела (потрясающий озноб). При высо­ кой температуре кожа у больного горячая и сухая, картина заболевания резко вы­ ражена. Снижение температуры может сопровождаться обильным выделением пота и происходит критически или медленно, ступенеобразно (литически).

Боль, которая возникает при наличии каждой свежей раны, как правило, исче­ зает через 2-3 сут. Если за этот срок она не прекращается, а наоборот, усиливает­ ся, приобретает синхронный с пульсом толчкообразный («дергающий») характер, это указывает на развитие раневой инфекции. Боль часто служит самым точным индикатором того, что происходит в ране, так же как и частота пульса и темпера­ тура тела.

Наличие пиогенной раневой инфекции характеризуется преобладанием на­ гноения, образованием экссудата, имеющего преимущественно гнойный характер. К типичным возбудителям данного вида инфекции относятся: золотистый стафило­ кокк, пиогенный стрептококк, диплококк, гонококк, синегнойная и кишечная па­ лочки, протей, тифозная сальмонелла. Типичный для этих форм воспаления гной встречается на слизистых оболочках (гнойный катар), в содержимом кожных пус­ тул, инфильтрате тканей, серозных полостях (эмпиема). Кроме лейкоцитов в гное

1 9 2 Инфекция и рана

встречаются лимфоциты и эритроциты, имеется примесь гистиоцитов, бактерий, продуктов распада некротических тканей.

Наряду с нагноением, как правило, имеются все типичные признаки воспале­ ния: отечность, покраснение, повышение температуры, болезненность и нарушение функции в зоне очага. Пиогенная раневая инфекция может быть ограниченной и местной. Нередко как проявление резорбции возбудителя по ходу лимфатических сосудов появляются красные полосы (лимфангит), которые берут начало в области раны и направляются к лимфатическим узлам. Если, как это бывает в большинстве случаев, организм самостоятельно или вследствие врачебного вмешательства справляется с гнойной инфекцией, рана после отторжения всех некротизированных тканей выстилается мощными ярко-красными грануляциями и заживает вто­ ричным натяжением. Если же защитные механизмы организма своевременно не справились с гнойной инфекцией, она прогрессирует и развивается угрожающая жизни пациента генерализованная септическая инфекция.

Под термином «абсцесс» понимают гнойное расплавление тканей, отграничен­ ное от окружающих тканей защитным грануляционным валом. При длительном со­ хранении очага инфекции грануляционный вал может превратиться в соединитель­ нотканную оболочку — капсулу абсцесса. Если абсцесс находится в непосредствен­ ной близости к коже (подкожный), в его окружении наблюдаются классические признаки воспаления. Вследствие прогрессирующего распространения и расплав­ ления окружающих абсцесс мягких тканей возможен прорыв гноя наружу и само­ стоятельное заживление. При глубокорасположенных абсцессах выздоровление возможно только при вскрытии абсцесса, удалении гноя и иссечении омертвевших участков тканей. Чаще всего в содержимом абсцесса встречаются стафилококки.

Эмпиема представляет собой скопление гноя в анатомических полостях, на­ пример, в плевре, желчном пузыре, суставах.

Прогрессирование нагноения ведет к распространению гноя по фасциальным пространствам. Такое прогрессирующее, не имеющее.тенденции к отграничению воспаление мягких тканей называется флегмоной. Флегмона может быть вызвана действием различных возбудителей гнойной инфекции. В зависимости от слоев, ко­ торые поражает флегмона, бывают подкожные, подфасциальные и межмышечные флегмоны. Однако флегмоны могут образоваться и в средостении, ретроперитонеальном пространстве, в грудной и брюшной стенках, если там имелись рыхлые со­ единительные слои. Возбудителями инфекции могут быть аэробные, анаэробные и гнилостные микроорганизмы.

В начале развития флегмоны в области раны обычно отмечается лишь серозный экссудат в ткани, но уже на 2—3 сут в зависимости от вида возбудителя появляется серозно-гнойное (стрептококки), чисто гнойное (стафилококки) или ихорозное (гнилостная инфекция) отделяемое. Зона инфицирования и расположенные рядом мягкие ткани инфильтрированы, отечны и имеют красную окраску. У пациента воз­ никают значительные болевые ощущения, как спонтанно, так и вследствие прикос­ новения или давления на пораженную область.

но выраженную интоксикацию организма даже при отсутствии некроза тканей. Изолированная, «чистая форма» гнилостной инфекции сопровождается не столь вы­ раженной интоксикацией. Анаэробная газовая инфекция поражает главным обра­ зом мышцы, а при гнилостном распаде поражаются все виды мертвых тканей, вклю­ чая и кость, что выражается в расплавлении тканей и возникновении зловонного гнилостного запаха. Гнилостная флегмона по быстроте распространения, тяжести местных и общих проявлений значительно превосходит пиогенную стрептококко­ вую. Если в гнилостном (ихорозном) секрете выявляется газообразование, говорят о газовой флегмоне (ихорозная флегмона с газообразованием). Ее не следует пу­ тать с анаэробной газовой инфекцией.

Анаэробная раневая инфекция

Аэробная инфекция до 60-х гг. XX столетия ассоциировалась с газовой (клостридиальной) гангреной. После усовершенствования методов идентификации ана­ эробных микроорганизмов появилась возможность выделения аспорогенных бакте­ рий и определения их роли в развитии гнойно-воспалительных заболеваний. Ана­ эробная инфекция подразделяется на клостридиальную (спорообразующую) и неклостридиальную (аспорогенную), которые имеют различия, как по этиологическо­ му фактору, так и по клиническим проявлениям.

Анаэробная клостридиальная инфекция

Характеристика анаэробной клостридиальной инфекции (газовой гангрены) впервые детально была представлена в работах выдающихся хирургов XIX в. G. Dapaitrane (1815) и Н.И. Пирогова (1866), которые не только описали основные при­ знаки этой патологии, но и установили ее тесную взаимосвязь с наличием обшир­ ной травмы тканей. Дальнейшие наблюдения подтвердили, что частота данной ин­ фекции в значительной степени зависит от тяжести повреждения, площади раневой поверхности, а также от сроков и качества ее хирургической обработки. Это осо­ бенно ярко проявлялось в годы мировых войн, а также локальных конфликтов и катастроф, когда огромный поток раненых затруднял организацию своевременной и адекватной хирургической помощи. Характерны особенности воспалительной ре­ акции, проявляющиеся в виде прогрессирующего отека, газообразования в пора­ женных тканях и быстрого их омертвения, что сопровождается тяжелой интоксика­ цией организма бактериальными токсинами и продуктами тканевого распада.

Длительное время анаэробная инфекция имела различные названия: острый злокачественный отек, голубая рожа, газовая гангрена, антонов огонь и др. Распро­ странено мнение, что газовая инфекция развивается быстро и обязательно сопро­ вождается газообразованием (данный признак используется для подтверждения или отрицания диагноза). Вместе с тем такая динамика процесса далеко не всегда является обязательной, хотя известны случаи сравнительно короткого инкубацион­ ного периода (8-12 ч). Однако наиболее часто анаэробная газовая инфекция прояв­ ляется спустя 3-4 сут после ранения.

Общие симптомы клостридиальной инфекции однотипны, но тяжесть их выра­ жена различно в зависимости от клинической формы и стадии заболевания, каждая из которых имеет общие и местные особенности. В большинстве случаев течение клостридиальной инфекции характеризуется бурным началом. Прогрессирующая токсемия существенно влияет на поведение больного, вызывая на ранних этапах эйфорию, а по мере усугубления процесса — заторможенность и адинамию. Психи­ ческое состояние во многих случаях весьма показательно в оценке тяжести заболе­ вания и эффективности проводимого лечения.

Температура тела сохраняет тенденцию к значительному повышению, хотя этот признак непостоянен. У больных с локализованными формами поражения и умеренной токсемией может наблюдаться устойчивая субфебрильная температу­ ра. В целом для клостридиальной анаэробной инфекции характерно отсутствие кри­ тических перепадов температуры тела. Лишь при тяжелом токсическом шоке тем­ пература может значительно понижаться. При этом также наблюдаются потеря сознания и другие клинические признаки этой осложненной формы течения про­ цесса — одышка, анурия и др.

Одним из наиболее ранних и постоянных признаков заболевания являются боли. Чаще всего больные жалуются на ощущение распирания и выраженное сдавление в области поражения. По мере нарастания отека и повышенного газообразо­ вания в пораженных и пограничных областях эти ощущения усиливаются.

Развитие анаэробной клостридиальной инфекции в ране проявляется в виде ряда специфических изменений: поверхность раны приобретает «безжизненный» вид и покрывается грязно-серым налетом. Резко уменьшается количество отделяе­ мого, цвет которого может быть от светло-желтого до грязно-серого, а запах — не­ приятный, сладковато-гнилостный. В ряде случаев отделяемое может иметь мали­ новый цвет («лаковая» кровь) и желеобразный вид, что обычно свидетельствует о прогрессировании процесса.

Кожные покровы вокруг раны становятся напряженными, бледными и блестя­ щими, однако позже на обескровленной коже появляются багрово-синюшные пят­ на, которые вскоре приобретают бронзовый или зеленовато-коричневый оттенок. Часто наблюдается отслоение эпидермиса с образованием пузырей, наполненных желтым или коричневатым экссудатом. Пальпаторно может определяться симптом крепитации.

С целью диагностики и выбора лечебной тактики важно определить форму клостридиального поражения. Можно выделить три чаще всего встречающиеся формы анаэробной клостридиальной инфекции мягких тканей. Каждая из этих форм имеет свою характерную симптоматику, особенно четко проявляющуюся в начальных ста­ диях процесса

Клостридиальный целлюлит локализуется чаще в подкожной клетчатке, но мо­ жет захватывать и межмышечную. Характерным является развитие значительного, быстро нарастающего отека. При этом мышечные волокна вполне жизнеспособны, хотя их ишемия не исключается из-за выраженного сдавления отеком. Характерен

1 Э6 Инфекция и рана

вид кожных покровов над областью поражения. С развитием отека они становятся напряженными, блестящими и обескровленными («белая рожа»). Довольно часто наблюдается газообразование в тканях.

Клостридиальный миозит (мионекроз) является еще более тяжелой формой по­ ражения мягких тканей. На первый план выступает поражение мышц. Вначале они становятся более бледными, а затем приобретают кирпично-красную окраску, пере­ ходящую в дальнейшем в зеленовато-бурый цвет. Мышечные волокна утрачивают свою структуру, приобретают тусклую окраску, превращаясь в рыхлую крошкообразную массу. На коже при такой форме поражения быстро появляются багровосинюшные пятна, которые могут изменяться и приобретать бронзовый или зелено­ вато-коричневый оттенок. Распространение отека и соответствующие изменения цвета кожи могут быть молниеносными, когда в течение 2-6 ч значительно расши­ ряются границы поражения.

Сочетанная форма, когда клостридиальная инфекция одновременно поражает подкожную клетчатку и мышцы (сочетание целлюлита и миозита). Общие и мест­ ные симптомы в этих случаях более выражены и проявляются в более ранние сро­ ки. Особого внимания заслуживает появление сильной локальной боли в ране и ощущение сдавления и распирания тканей, что является отражением их нарастаю­ щего отека, характерного для анаэробной инфекции. Объективными критериями прогрессирования процесса могут служить следы от вдавления повязки, «врезание» ранее наложенных на рану швов.

С целью диагностики развития клостридиальной инфекции можно использовать пробу Мельникова — метод наложения лигатуры по периметру конечности в зоне очага поражения. «Врезание» лигатуры в кожу в течение 2-6 ч после наложения является важным симптомом, свидетельствующим в пользу анаэробной инфекции.

Определение крепитации газа в тканях не является обязательным признаком клостридиальной инфекции, но служит одним из кардинальных симптомов в ее пользу. Газообразование, как правило, начинается в глубине тканей и не сразу про­ является клинически, поэтому в сомнительных случаях целесообразно выполнять рентгенографию или УЗИ, которые помогают выявить этот признак. Необходимо, однако, помнить, что появление газа в тканях могут вызывать и неклостридиальные анаэробы, а также факторы неинфекционного происхождения — попадание возду­ ха в ткани, накопление кислорода при обработке раны перекисью водорода, пыль легких металлов и др.

Описанная в литературе симптоматика клостридиальной инфекции характерна в основном для так называемой классической формы, когда воспалительный про­ цесс локализуется в тканях с большим мышечным массивом и наблюдается большей частью при огнестрельных ранениях или обширных травмах в результате катаст­ роф. В мирное время сравнительно чаще клостридиальная инфекция встречается как осложнение заболеваний и травм толстой и прямой кишок — в виде анаэробно­ го парапроктита, анаэробной флегмоны параректальной клетчатки и передней брюшной стенки.

Успех лечения клостридиальной анаэробной инфекции в первую очередь зави­ сит от ранней диагностики. С этой целью можно воспользоваться пробой Бете — кусочек мышечной ткани, помещенный в пробирку, содержащую 4-6% раствор хло­ рида натрия, не тонет, что свидетельствует в пользу клостридиального миозита. Комплексная оценка описанных выше клинических проявлений раневого процесса в сочетании с данными инструментальных и микробиологических методов исследо­ вания позволяет, как правило, поставить правильный диагноз в ранние сроки.

Из очага поражения (желательно из разных участков) берут отделяемое и ткани (чаще мышечную) и делают мазки на предметных стеклах. Стекла высушивают над пламенем, охлаждают и в течение 1 мин мазки прокрашивают метиленовым синим. После отмывания и повторного высушивания производят микроскопию препарата. Наличие большого количества «грубых» палочек, расположенных среди мышечных фрагментированных волокон, является подтверждением клостридиальной анаэроб­ ной инфекции.

Микроскопическая картина — наличие или отсутствие в препарате лейкоцитов (их количество и фагоцитарная функция) в известной мере позволяют судить о про­ гнозе заболевания. Микробиологическую экспресс-диагностику следует дополнить полным бактериологическим исследованием, включающим в себя культивирование и идентификацию возбудителей анаэробной инфекции, а также определение их чувствительности к антимикробным средствам.

Анаэробная неклостридиальная инфекция

Своевременный диагноз неклостридиального анаэробного процесса мягких тка­ ней возможен при достаточном знании особенностей течения данной патологии и внимательном отношении к жалобам пациента и микросимптомам. Клинический ди­ агноз анаэробной неклостридиальной инфекции нуждается в бактериологическом подтверждении.

Из общих проявлений заболевания следует учитывать изменения в поведении и психическом статусе больного — нарушение сна, появление заторможенности, сла­ бости, головной боли. Тревожным сигналом являются жалобы на тупую боль давя­ щего характера в ране или очаге воспаления. Особое внимание следует уделять по­ явлению пастозности мягких тканей в зоне инфильтрации, не имеющей четких гра­ ниц, а также при наличии швов — вдавлению их в ткани.

При субапоневротическом нагноении послеоперационных ран брюшной стенки, как правило, отмечаются явления пареза кишечника с вздутием живота, плохо под­ дающиеся обычным методам лечения. В анализах крови обнаруживают явления на­ растающей анемии. Лейкоцитоз не столь характерен, как при аэробном процессе.

Наблюдается резкое снижение показателей неспецифической резистентности в ране, что особенно четко проявляется в виде подавления звена клеточной защиты (фагоцитарная активность и переваривающая способность макрофагов). Характер­ ным является также резкое угнетение факторов клеточного и гуморального иммуните­ та: снижается уровень Т- и В-лимфоцитов, а также иммуноглобулинов классов М и G.

Необходимо иметь в виду, что при установлении диагноза неклостридиальной раневой инфекции положительный бактериологический диагноз должен иметь со­ ответствующее клиническое подтверждение, учитывая огромное распространение анаэробов и возможность в связи с этим контаминации взятого из раны материала.

Клиническая картина анаэробной неклостридиальной инфекции может прояв­ ляться в виде целлюлита, фасцита и миозита. Как правило, эти формы сочетаются. Сравнительно часто в процесс вовлекаются фасции. В начальных стадиях неклостридиальная инфекция чаще протекает в виде стертых форм. Больные жалуются на умеренную локальную боль давящего или сжимающего характера на фоне нормаль­ ной или субфебрильной температуры. Местные симптомы слабо выражены — обна­ руживается легкая гиперемия и умеренная инфильтрация тканей вокруг раны (или в зоне очага) без четких границ, болевая реакция на пальпацию снижена. По мере развития процесса кожный покров приобретает изменения, свойственные гнойной инфекции мягких тканей, однако распространенность поражения кожи всегда «от­ стает» от площади поражения глубжележащих тканей.

Раневой процесс, вызванный неклостридиальной микрофлорой, вначале срав­ нительно медленно прогрессирует, но по мере увеличения зоны поражения ско­ рость его развития нарастает, что сопровождается тяжелой токсемией, нередко про­ текающей в виде эндотоксического шока. Этим обусловлено бытующее мнение об изначально бурном развитии неклостридиальной инфекции с быстрым захватом больших массивов тканей, что является неверным и скорее свидетельствует о по­ здней диагностике.

Клинически неклостридиальная инфекция мягких тканей обычно протекает в виде флегмоны. Инфекция может локализоваться преимущественно в подкожной жировой клетчатке, фасции, мышцах или поражать одновременно все эти анатоми­ ческие образования.

При поражении подкожной жировой клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена: отмечается лишь плотный отек и гиперемия. Наблюдается выра­ женная тенденция к распространению процесса. Сравнительно небольшие измене­ ния кожи, как правило, не отражают истинного объема поражения подлежащих тка­ ней. Патологический процесс при этом может распространяться по подкожной жи­ ровой клетчатке и фасции далеко за пределы раны. Подкожная жировая клетчатка имеет очаги расплавления, характерный серо-грязный цвет, пропитана серозногнойной бурого цвета жидкостью, часто с резким неприятным запахом.

Наличие плотной инфильтрации подкожной клетчатки и участков потемнения или некроза кожи (тромбоз мелких сосудов) обычно свидетельствует о переходе процесса на фасцию. Присутствие в ране расплавленных, серо-грязных участков некротизированной фасции, буроватого экссудата позволяет считать диагноз не­ клостридиальной инфекции несомненным. При этом воспалительный процесс по межфасциальным пространствам может распространяться на значительное расстоя­ ние за пределы раны. Пораженные мышцы имеют тусклый, вареный вид, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом. При поражении фасций в процесс вовлека-

ются лишь поверхностные слои мышц, а при поражении мышц — вся их толща или вся группа мышц. Данная форма неклостридиальной инфекции отличается от клостридиального мионекроза, когда заболевание протекает с острым началом, выра­ женной токсемией, наличием газа в тканях. Мышцы при этом набухшие, тусклые, распадающиеся при дотрагивании, обескровленные.

При сочетанном вовлечении в процесс мышц и фасций в ране видны' темногрязные фасции с множеством перфораций, через которые выделяется буроватый серозный экссудат с неприятным запахом. Подкожная жировая клетчатка может страдать мало. Некрозы кожи при указанном поражении, как правило, не наблю­ даются. При инфекции, протекающей с участием неклостридиальных анаэробов, почти всегда имеет место сочетанное поражение кожи, подкожной жировой клет­ чатки, фасций и мышц.

При ревизии раны или очага инфекции мягких тканей обращает на себя внима­ ние тусклый цвет клетчатки с превалированием в ней некробиотических процес­ сов. Поверхность раны покрыта грязно-серым или бурым налетом. Обнаруживается некроз фасций и апоневроза, нередко — на значительном протяжении, особенно при гнойных осложнениях послеоперационных ран брюшной стенки. Отделяемое из раны не столь обильно, как при аэробных процессах, мутное, водянистое, грязносерого или бурого цвета, нередко с пузырьками газа или включением жировых ка­ пель и крошковидных масс.

Порой имеет место крайне неприятный запах из раны, что особенно часто на­ блюдается при анаэробном процессе, связанном с толстой и прямой кишкой и сви­ детельствующем об участии бактероидов (запах часто ошибочно называют колибациллярным). Такого рода содержимое инфильтрирует клетчатку и мышцы, распрос­ траняясь по фасциальным пространствам. Характерно, что объем поражения тканей значительно превышает по размерам площадь измененной кожи. Ткани при разрезе сравнительно мало кровоточат. Мышцы тусклого вида. Четкие границы между здо­ ровыми и инфицированными тканями отсутствуют, характерно образование «кар­ манов» и затеков.

Присоединение неклостридиальных анаэробных возбудителей к микрофлоре длительно существующих гранулирующих ран сопровождается обширным пораже­ нием фасций, прилежащей клетчатки и мышц. Особенно часто такие осложнения наблюдаются в ранах, локализующихся на стопе и голени у пациентов с нарушен­ ной микроциркуляцией вследствие диабета и облитерирующего атеросклероза, а также у больных с пролежнями. Запоздалая диагностика и несвоевременное хирур­ гическое вмешательство вынуждают в таких случаях выполнять ампутации или об­ ширные операции в условиях тяжелой токсемии.

Выраженная симптоматика эндотоксикоза более характерна для грамотрицательных аспорогенных возбудителей. Клинические проявления анаэробной ин­ фекции, вызванной грамположительными бактериями и кокками, напоминают та­ ковые при аэробной флоре, но отличаются большей выраженностью местных сим­ птомов и токсемии, а также сопровождаются более значительным отеком и некро-