5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

Следование алгоритму помогает врачу быстрее найти правильное решение в трудном случае, особенно, когда он впервые сталкивается с незнакомой проблемой. Принцип алгоритма: «Дано это — делай так».

С лечебной точки зрения необходимо выделение двух типов ран: одни характе­ ризуются наличием дефекта ткани, а в других такой потери ткани нет. Резаные раны являются примером ран без дефекта ткани, а рваные раны или ожоги характе­ ризуются дефектом ткани. При наличии раны необходимо решить вопрос: надо ли закрывать рану тотчас или следует отсрочить ее закрытие из-за опасности развития инфекции; можно ли ушить края раны или необходимо пластическое ее закрытие.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ УКУШЕННЫХ РАНАХ

Лечение при укусах змеями

Прогноз при укусе змеи зависит от ее вида, количества выделенного в месте укуса яда, локализации и глубины раны. Лечение укусов змей должно быть направ­ лено на уменьшение или замедление всасывания яда и зависит от времени, прошед­ шего с момента укуса. Наложение турникета, разрез в месте укуса и отсасывание яда могут быть эффективны в течение 1 ч после укуса.

Пациенту создается покой, конечность иммобилизируется. Иммобилизация ко­ нечности может ингибировать локальную диффузию яда путем прекращения мы­ шечных сокращений. Snyder и Knowles (1974) в эксперименте на животных показа­ ли, что движения значительно повышают абсорбцию яда и 30% его могут быть аб­ сорбированы в течение 30 мин после энергичных движений.

После укуса змеи яд поступает в подкожную клетчатку, а затем в лимфатичес­ кие сосуды. Так как практически нет ядов, всасывающихся через кровь, жгут при­ меняется только для обструкции вен и лимфатических сосудов. После наложения жгута указательный палец должен легко проходить под турникетом. Жгут может оставаться на месте в течение 30 мин — время, в течение которого целесообразно попытаться отсосать яд. Турникет может, быть удален, как только: начата внутри­ венная инфузия; противозмеиная сыворотка готова для введения; если пациент не в шоке.

' Рассечение места укуса и отсасывание яда должно быть произведено как можно быстрее, но не позднее чем через 30 мин после укуса. Около 50% подкожно локали­ зующегося яда может быть удалено, если применено отсасывание в течение 3 мин. Оказание помощи важно в течение 5 мин, так как половина эффективности отсасы­ вания теряется через 15 мин и почти полностью — через 30 мин. Отсасывание в течение 30 мин позволяет удалить около 90% яда. Разрез должен быть не меньше 0,6-1,0 см длиной и 0,4-0,8 см глубиной и продольным, а не крестообразным.

Если на коже видны две метки от зубов, глубина поступления яда в ткани со­ ставляет 1/3 расстояния между ними. Длина разреза, в общем, должна быть не мень-

ше расстояния между метками от зубов змеи. Поверхностный разрез кожи легко произвести, щипком приподняв кожу между двумя пальцами. В результате действия тяжелых форм укусов непосредственные последствия можно наблюдать под фасци­ ей, что может потребовать хирургического исследования. Разрезы, произведенные в проксимальном направлении от укуса, обычно неэффективны для удаления яда и противопоказаны.

Если отсасывающее устройство отсутствует, после выполнения разреза может быть использовано отсасывание яда ртом, в том случае если слизистая полости рта не повреждена. Змеиный яд не всасывается через неповрежденную слизистую полости рта, однако может всасываться, если имеется участок повреждения сли­ зистой оболочки. Пищеварительные соки нейтрализуют змеиный яд, если он про­ глатывается.

При широком иссечении тканей вокруг укуса змеи в течение 1 ч после укуса можно удалить почти весь яд. Иссечение меток от укуса включает кожу и под­ кожные ткани, что допустимо при тяжелых укусах и у пациентов с аллергией к лошадиной сыворотке, поступивших не позднее 1 ч после укуса. Однако в боль­ шинстве случаев такой хирургической обработки места укуса не требуется. Большинство летальных исходов не развивается в течение 6-48 ч после укуса, что дает время для выполнения первоочередных мероприятий по оказанию ме­ дицинской помощи.

Наиболее важным в лечении пациентов после укусов змей является введение противозмеиной сыворотки, хотя многим пациентам этого не требуется. В большинстве случаев летальных исходов имеет место либо отсрочка в лечении, либо отсутствие применения противозмеиной сыворотки, либо применение неадек­ ватной дозы. Так как противозмеиная сыворотка содержит лошадиную сыворотку, ее введение требует выполнения кожного теста. Необходимо иметь адреналин 1:1000 в шприце перед введением противозмеиной сыворотки.

Время введения противозмеиной сыворотки зависит от вида змеи. Если это быс­ тродействующий яд, такой как у королевской кобры или мамбы (ядовитой африкан­ ской змеи), введение первичной дозы лечебной сыворотки может требоваться как составная часть первой медицинской помощи. Однако для большинства укусов змей, таких как гремучая и др. с менее вирулентным ядом, лечебная сыворотка может быть введена только после того, как врач установит ее необходимость. После уку­ сов примерно 30% ядовитых змей отравления не наблюдается.

Показания для назначения противозмеиной сыворотки определяются степенью отравления (Wood et al., 1986):

0 степень — нет отравления. Одна или более меток от укуса; минимальная боль; зона отека, и эритемы вокруг укуса через 12 ч имеет диаметр не более 2,5 см; нет системных проявлений.

1 степень — минимальное отравление. Метки от зубов; ощутимая боль; зона оте­ ка и эритемы вокруг укуса через 12 ч имеет диаметр от 2,5 до 12,5 см; общие прояв­ ления после укуса, как правило, отсутствуют.

II степень — отравление средней степени. Метки от зубов; значительная боль; зона отека и эритемы вокруг укуса через 12 ч имеет диаметр от 15 до 30 см; возмож­ ны системные проявления в виде тошноты, рвоты, головной боли, нейротоксических симптомов.

III степень — тяжелое отравление. Метки от зубов; выраженная боль; зона оте­ ка и эритемы вокруг укуса через 12 ч имеет диаметр больше 30 см; общие проявле­ ния, как и при отравлении II степени, однако возможно развитие шока, включая появление генерализованных петехий и экхимозов.

IV степень — очень тяжелое отравление. Системные проявления всегда при­ сутствуют, может развиться почечная недостаточность, окрашенные кровью сек­ реты, кома и летальный исход; локальный отек может распространиться на всю конечность.

Степень тяжести отравления может нарастать с течением времени. В большинстве случаев окончательная степень тяжести укуса устанавливается к 12 ч после травмы.

Противозмеиная сыворотка не требуется при отравлениях 0-1 степеней. II степень может требовать введения 3 или 4 ампул сыворотки, а при III степени обычно требуется от 5 до 15 ампул. Если симптомы отравления нарастают, может потребоваться несколько ампул для введения в течение первых 2 ч.

Так как дети, имея меньший вес, чем взрослые, получают относительно большую дозу яда, они должны быть отнесены к группе повышенного риска. Так, чем меньше пациент, тем относительно большая доза ему требуется. Непосредственно величина дозы сыворотки может быть определена с учетом выраженности клинических симп­ томов отравления. При наличии признаков тяжелого отравления лечебная сыво­ ротка должна быть введена быстро, капельно внутривенно и в большой дозе.

Инъекция сыворотки локально, вокруг места укуса не рекомендуется, так как обычно в этой зоне имеет место массивный отек. Всасывание лекарственного пре­ парата из этой зоны невелико, а дополнительное введение сыворотки, повышая внутритканевое давление, ухудшит перфузию тканей, способствуя тем самым раз­ витию тканевой аноксии.

Лечебная сыворотка вводится внутривенно капельно в 250 мл физиологическо­ го раствора или в 5% растворе глюкозы. Доказано, что сыворотка при внутривен­ ном введении аккумулируется в месте укуса быстрее, чем при внутримышечном. Доза внутривенно вводимой сыворотки легче может быть оценена при титровании с учетом ответа на введение и количество лечебного препарата, необходимого для введения, основывается на улучшении клинического состояния пациента, а не на его весе. Сыворотка применяется до уменьшения тяжелых локальных или общих проявлений отравления. Жгут должен быть оставлен до начала внутривенного ее введения. Все пациенты, получающие лечебную сыворотку, должны быть госпита­ лизированы.

Если у пациента имеется аллергия к лошадиной сыворотке, необходимо выпол­ нение медленной инфузии одной ампулы лечебной сыворотки в 250 мл 5% раствора глюкозы в течение 90 мин с постоянным мониторингом кровяного давления и элек-

трокардиограммы. Если возникает реакция на введение сыворотки, инфузия пре­ кращается с введением вазопрессоров и антигистаминных препаратов в зависимос­ ти от выраженности реакции.

Случаи сывороточной болезни зависят от объема введенной лошадиной сыво­ ротки. Среди пациентов, получавших от 100 до 200 мл лошадиной сыворотки, 85% имеют ту или иную степень чувствительности в течение 8-12 сут после инъекции. Осложнения имеют место позднее, так как некоторым пациентам может требоваться введение от 1 до 5 ампул лечебной сыворотки каждые 4-6 ч.

В ряде случаев применяются стероидные гормоны. При использовании гормо­ нов вместе с лечебной сывороткой наблюдается уменьшение частоты возникнове­ ния сывороточной болезни. При наличии тяжелых респираторных расстройств мо­ жет потребоваться ИВЛ. Развитие острой почечной недостаточности может вызвать необходимость почечного диализа.

Инфузионная терапия необходима для восполнения объема сниженной внекле­ точной жидкости, возникающей вследствие выраженных отеков. При значительном повышении давления в фасциальных влагалищах может иметь место обструкция вен и артерий, что требует выполнения фасциотомии.

Этим пациентам может потребоваться переливание эритроцитарной массы, так как наблюдается гемолиз эритроцитов. При развитии гипофибриногенемии может возникнуть необходимость введения фибриногена. Также вводится витамин К. При повышенной кровоточивости и патологии образования сгустка применяются пре­ параты крови. Немедленно назначаются антибиотики для предотвращения разви­ тия вторичной инфекции. Также применяется противостолбнячная сыворотка. Мик­ роорганизмы, наиболее часто изолируемые из яда змей, — Ps. auruginosa, Proteus species, Clostridium species и В. fragilis.

Лечение при укусах насекомыми

Раннее наложение жгута может предотвратить распространение яда. При укусе пчелы следует попытаться удалить мешочек с ядом, оставшийся в коже. При этом надо стараться не раздавить его. В некоторых случаях необходимо иметь набор пре­ паратов для оказания неотложной помощи, в который входят жгут, таблетки изопротеренола по 10 мг для сублингвального применения, аэрозоль с адреналином для ингаляции с целью уменьшения бронхоспазма и отека гортани и пинцет для удале­ ния жала и мешочка с ядом до оказания врачебной помощи.

Пациентам, имеющим тяжелые проявления, после укуса нужно ввести 0,3-0,5 мл раствора адреналина 1:1000 внутривенно. Необходимо введение антигистаминных препаратов и дача кислорода. Если сохраняется стридорозное дыхание, требуется введение аминофиллина медленно внутривенно. В некоторых случаях может по­ требоваться трахеостомия. У 50% людей, у которых развивались тяжелые генерали­ зованные реакции на укусы, ранее таких реакций не возникало. Значительное воз­ растание серьезных реакций на укусы наблюдается после 30 лет.

Затем применяется 70%-ный спирт или водный раствор йода для обработки краев раны, после чего рекомендуется применять антирабический иммуноглобулин с тща­ тельной инстилляцией вглубь раны или инфильтрацией вокруг нее. При необходи­ мости больным назначают антибиотики для предупреждения бактериального ин­ фицирования.

Для подавления вируса бешенства в ране и предотвращения развития ослож­ нений при обработке ран целесообразно использовать антибиотики, которые об­ ладают не только антимикробным, но и антивирусным (антирабический) действи­ ем. Такими антибиотиками являются линкомицин и рифампицин, у которых выяв­ лена способность, активно подавлять продукцию вируса бешенства в системе in vitro и in vivo. Они действуют как вирулоциды, снижая содержание вируса бешен­ ства на 2-3 порядка.

Хирургическая обработка ран. Во всех случаях, обработка ран производит­ ся только в перчатках! При неглубоких повреждениях с капиллярным кровотече­ нием, царапинах и ссадинах рекомендуется обильно промыть поврежденные мес­ та водой с мягким мылом (жидкое мыло с кислой средой), затем обработать ра­ створом линкомицина или рифампицина. Для приготовления раствора рифампицина используется рифампицин для инъекций, который растворяют в 2,5 мл воды для инъекций. При необходимости (множественные раны) содержимое ампул с данными антибиотиками следует развести в 2-3 раза. Края раны обработать вод­ ным раствором йода (или 1%-ного йодоната), после чего наложить стерильную повязку.

При больших и глубоких укушенных ранах первая помощь заключается в обильном промывании ран проточной водой с жидким мылом, затем раны обраба­ тываются перекисью водорода, просушиваются стерильными салфетками, обраба­ тываются раствором линкомицина или рифампицина, как указано выше (примоч­ ки или обкалывание с новокаином). Края раны обрабатываются йодонатом, обка­ лываются раствором 30%-ного линкомицина с новокаином. Рекомендуется от­ срочка в наложении шва.

Если необходимо ушивание раны, следует убедиться, что рана была тщательно обработана антивирусными препаратами или был применен антирабический имму­ ноглобулин путем тщательной инстилляции в глубь раны или путем инфильтрации вокруг нее. В глубокие раны вставляют микроирригаторы, на рану накладывают стерильную повязку. При позднем обращении (18-24 ч после укуса) всем постра­ давшим помимо антивирусной обработки ран назначают дополнительно внутрь линкомицин (0,25 г 3 раза в сут в течение 5-7 сут) или рифампицин (0,45 г в один прием в течение 5-7 сут, в тяжелых случаях — 0,9 г в течение 10 сут).

Обширные скальпированные раны рекомендуется обрабатывать следующим об­ разом: под наркозом или местной анестезией произвести обильную обработку раны 4%-ным раствором хлоргексидина биглюконата — антисептическим средством, об­ ладающим выраженным бактерицидным действием в отношении грамположитель-

S 5 B Инфекция и рана

ных и грамотрицательных бактерий. Продолжительность обработки — 3 мин с од­ новременной аспирацией промьтвного раствора. Нежизнеспособные ткани иссека­ ются. Производится тщательный гемостаз, обкалывание ран раствором линкомицина или рифампицина, как указано выше. Рекомендуется внутримышечное введение указанных антибактериальных препаратов по упомянутой схеме.

При тяжелых укусах (голова, шея, кисти рук) назначают резерпин — ингибитор вируса бешенства. Кроме антивирусного действия резерпин обладает мягким дли­ тельным седативным действием. Резерпин назначается с 1 сут обращения в комп­ лексе с антирабической вакциной в дозах от ОД до 0,5 мг (в зависимости от тяжести укусов) 2 раза в сут в течение 5-7 сут (в тяжелых случаях — 10 сут). Применение растворов рифампицина, линкомицина и пленки из монокарбоксилцеллюлозы с линкомицином («Линкоцел») для обработки укушенных ран в 80% предохраняет их от нагноительного процесса и образования грубых рубцов.

Для экстренной профилактики столбняка пострадавшим вводят противостол­ бнячный человеческий иммуноглобулин; в другой участок тела вводят 1,0 мл очи­ щенного адсорбированного столбнячного анатоксина; его введение в дозе 0,5 мл повторяют через 30 сут и 9 мес. Ранее иммунизированным пострадавшим вводят 0,5 мл анатоксина. Анатоксин и сыворотку следует вводить в достаточно удален­ ных друг от друга местах (изолированный лимфоотток) и никогда не вводить в

одном шприце. Тем самым достигается непрерывный переход от пассивного (сы­ воротка) к активному (анатоксин) методу защиты от столбняка.

Укусы млекопитающих могут нести потенциальный риск развития гидрофобии. Например, укусы крыс несут минимальный риск, тогда как укусы летучих мышей представляют чрезвычайно большую опасность. Специальными исследованиями по­ казана высокая эффективность применения мыльных растворов и особенно четвер­ тичных аммониевых соединений.

Поскольку бешенство, как правило, является эндемичным заболеванием, все до­ машние животные, так же как и дикие, если они пойманы и ведут себя агрессивно или необычно после укуса человека, должны быть убиты с последующим исследова­ нием мозга для выявления вируса бешенства. Здоровые на вид собаки, кошки и хорьки, однако, могут быть подвергнуты карантину в течение 10 сут и убиты только после появления признаков заболевания.

При наличии показаний проведения антирабической профилактики после ис­ следований мозга животного или если животное не было поймано, пациентам, ра­ нее не вакцинированным, необходимо назначить введение как человеческой анти­ рабической вакцины (серия из 5 доз вводится внутримышечно в зону дельтовидной мышцы), так и антирабического иммуноглобулина (20 МЕ/кг массы тела с инфильт­ рацией тканей вокруг раны и введением остатка внутримышечно в зону на удале­ нии от места введения вакцины). Профилактика против бешенства рекомендуется, если обнаружено, что летучая мышь садилась на человека, даже если следа укуса не обнаружено, особенно у детей.

Хирургическая обработка гнойной раны

Эффективное очищение гнойной раны достигается тщательным иссечением всех некротических и нежизнеспособных тканей — основного субстрата для жизнедея­ тельности микрофлоры, что предупреждает дальнейшее развитие нагноения и гене­ рализации инфекции. У подавляющего числа больных радикальная хирургическая обработка гнойной раны значительно уменьшает число микробов в тканях и уско­ ряет процесс созревания грануляций. Снижение числа микробов в ране уменьшает интоксикацию и нормализует реакции иммунного ответа организма.

' Под хирургической обработкой гнойной раны следует понимать операцию, зак­ лючающуюся в широком ее рассечении, вскрытии всех карманов и затеков, по воз­ можности полном иссечении всех нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, эффективном дренировании раны и раннем закрытии ее с целью создания благо­ приятных условий для скорейшего заживления. Между хирургической обработкой «свежей» и гнойной раны есть некоторые различия, так как обработка последней про­ изводится при уже развившейся инфекции с целью лечения, а не профилактики.

Вгнойной хирургии, так же как и в военно-полевой, необходимо различать пер­ вичную, отсроченную и вторичную хирургическую обработку.

Под первичной хирургической обработкой гнойной раны следует понимать пер­ вое по счету у данного пациента вмешательство по поводу гнойного очага.

., Вторичная (повторная) хирургическая обработка производится по поводу даль­ нейшего развития инфекции.

Втех случаях, когда операции предшествует подготовка больного в течение 2-5 сут, хирургическая обработка является отсроченной. Часто такая операция имеет целью закрытие раневой поверхности.

Поздняя хирургическая обработка производится в поздние от начала заболева­ ния сроки, обычно по поводу осложнений раневого процесса.

Целесообразно также выделять понятия радикальной (полной) и частичной хи­ рургической обработки гнойной раны или гнойного очага. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает радикальное иссечение ее в пределах здо­ ровых тканей. Однако анатомические условия и степень распространения воспали­ тельного процесса не всегда позволяют выполнить обработку в полном объеме. Не­ редко приходится ограничиваться рассечением раны вскрытием затеков, дрениро­ ванием и только частичным удалением некротических тканей. В таком случае хи­ рургическая обработка гнойной раны будет частичной.

Необходимым условием для выполнения полноценной хирургической обработ­ ки является адекватное обезболивание. У большинства больных показана общая анестезия. У больных с тяжелыми формами гнойной инфекции и нарушениями дея­ тельности сердечно-сосудистой системы и вентиляции легких целесообразно эндотрахеальное проведение общей анестезии.

Техника оперативного вмешательства. После тщательного туалета и де­ зинфекции кожи рану широко рассекают, раневой канал или полость гнойника

тщательно осушают, удаляя гной и остатки расплавленных тканей, рану промыва­ ют и подвергают ревизии, затем тщательно иссекают все погибшие и нежизнеспо­ собные ткани.

Степень жизнеспособности тканей в ходе операции определяют на основании общепринятых клинических признаков (наличие видимой деструкции тканей, пропитывание гнойным экссудатом и кровью, степень кровоточивости, изменение окраски тканей, отсутствие или наличие блеска и сокращения мышечных волокон и т.д.). Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное ка­ пиллярное кровотечение, а для мышечной ткани — характерный цвет и сокращение мышечных волокон. В некоторых случаях помогает пальпаторный контроль, позво­ ляющий определить наличие инфильтрированных тканей, которые обычно подле­ жат иссечению, так как в их толще всегда находятся множественные микроабсцессы или микроочаги некроза.

Иссечение тканей следует производить экономно, но достаточно радикально, так как оставленные в ране ткани сомнительной жизнеспособности в дальнейшем некротизируются и являются хорошей средой для прогрессирующего развития ин­ фекции. Разрез кожи должен быть достаточно широким, чтобы полностью раскрыть рану и дать возможность провести полноценную ее ревизию. Следует иссекать раз­ мозженную и синюшную кожу. Цианоз и выраженная гиперемия кожи обычно явля­ ются предвестниками ее последующего некроза, а капиллярное кровотечение при разрезе — признаком жизнеспособности.

Измененная жировая клетчатка (расплавленная, тусклая, пропитанная гноем, кровью или серозным экссудатом, содержащая инфильтраты и микроабсцессы) ши­ роко иссекается, так как является резервуаром инфекции, не содержит важных ана­ томических образований и не несет существенных жизненных функций. При флегмонозных изменениях подкожная клетчатка иссекается до здоровых тканей.

Апоневроз должен быть широко рассечен для адекватного доступа к глубоким слоям раны и декомпрессии отечных мышц. Нежизнеспособные его участки под­ лежат иссечению. Особенно тщательно следует выполнять хирургическую обра­ ботку при развитии анаэробной инфекции, так как при этом процесс часто рас­ пространяется именно по апоневрозу и фасциальным пространствам и радикаль­ ное иссечение пораженных тканей является единственно эффективным лечебным пособием. i

Обработку пораженной мышечной ткани следует производить более экономно, поскольку обширное иссечение может привести к значительным функциональным нарушениям. Однако некротизированные, пропитанные кровью или гноем, содер­ жащие множественные микроабсцессы и инфильтраты мышцы подлежат иссечению в пределах здоровых тканей.

Кость в гнойной ране, особенно при длительном существовании гнойного про­ цесса и при нагноившихся открытых переломах любой этиологии, как правило, в той или иной мере поражена воспалительным процессом. В этих условиях кость также подлежит хирургической обработке. Концы поврежденной кости, лишенные