5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

тиворечивы сведения и о влиянии гипероксии на рост аэробной микрофлоры. Так, имеются сведения о стимулирующем влиянии гипероксии на рост стафилококков и возможном повышении их патогенных свойств.

Вширокой клинической практике раны после хирургической обработки очага анаэробной инфекции чаще лечат под повязкой с применением мазей, обладаю­ щих высокой осмотической активностью и содержащих в своем составе антибак­ териальные препараты, подавляющие рост анаэробных и аэробных возбудителей. Это мази на гидрофильной основе — «Левосин», «Левомеколь» и «Диоксиколь». Мазь «Klion» (Hungary), содержат в своем составе метронидазол. Разработаны многокомпонентные мази на гидрофильной основе, способные подавлять рост как анаэробных, так и аэробных возбудителей, — «Метрокаин» (содержит метронида­ зол), «Нитацид», «Стрептонитол» (Украина) (последние две содержат нитазол — аналог метронидазола).

Вдальнейшем, при положительной динамике течения раневого процесса (обыч­ но на 8-11 сут) целесообразно закрывать рану путем наложения ранних вторичных швов с проточным дренированием или выполнять пластику местными тканями либо аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.

ЛЕЧЕНИЕ ОШЕСТРЕЛЫЖ РАН

Всовременных военных конфликтах все чаще участвуют нерегулярные армии

сорганизованной медицинской службой, а нерегулярные формирования с вовле­ чением в военные действия мирного населения. Многие раненые в современных войнах не являются военнослужащими. Кроме того, значительная часть населе­ ния в зонах боевых конфликтов имеет огнестрельное оружие, ввиду чего «воен­ ные раны» в настоящее время встречаются все чаще. Вследствие недостаточной организации медицинской помощи в зонах военных конфликтов Международным Комитетом Красного Креста (МККК) принята специальная программа оказания хи­ рургической помощи (R.M. Coupland, 2000). Во многих случаях оказание медицин­ ской помощи при огнестрельных ранениях ложится на гражданских хирургов, ко­ торые должны быстро и умело применить основные принципы лечения ран, а именно:

•оценить состояния раненого, при необходимости провести реанимационные мероприятия, оказать первую медицинскую помощь (перевязка, инфузионная терапия, антибиотики широкого спектра действия, противостолбнячная сы­ воротка);

•исследовать область ранения;

•произвести хирургическую обработку ран;

•оставить рану открытой после хирургической обработки;

•избегать излишне частых перевязок;

•произвести отсроченное закрытие раны;

• обеспечить по возможности раннее начало физиотерапии и реабилитацион­ ных мероприятий.

Данная тактика обеспечивает успех и снижение госпитальной летальности даже при поздней доставке раненых в госпиталь. Принципы лечения ран военного вре­ мени установлены еще в начале XX в. и адаптированы для современных условий. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что во многих случаях эти принципы хирурги заново открывают для себя в начале каждого военного конфликта. Несмот­ ря на возросшую специализацию в хирургии, технологические достижения и новые антибиотики, опыт хирургов в последних войнах свидетельствует о том, что обхо­ диться без этих основополагающих принципов нельзя. Их ценность обусловлена универсальностью применения, они составляют основу лечения и подходят к лю­ бым условиям, при наличии простейшего медицинского оборудования и при раз­ личной подготовке хирургов. Кроме того, их правильное применение уменьшает необходимость последующих хирургических вмешательств.

Принципы лечения огнестрельных ран

Важность раннего и правильного оказания первой медицинской и хирургичес­ кой помощи не может быть переоценена. Хирургическая обработка и отсроченное закрытие раны являются основой правильного лечения. Вместе с применением ан­ тибиотиков, хирургическое вмешательство имеет цель удалить питательную среду для патогенных микроорганизмов и защитить жизнеспособные ткани от развития инфекции.

Представление о патофизиологических расстройствах в тканях, прилежащих к ог­ нестрельной ране, и их динамике позволяет определить основные направления комп­ лексного воздействия на раневой процесс с учетом фазности его течения. В I фазе раневого процесса (воспаления) основными направлениями лечения огнестрельной раны являются оперативное и медикаментозное удаление нежизнеспособных тка­ ней, подавление микрофлоры антибактериальными средствами и применение меди­ каментов, способствующих восстановлению жизнеспособности тканей. Часть этих задач должна выполняться на догоспитальном этапе.

Во II фазе раневого процесса (регенерации) основной целью лечебных меро­ приятий является удаление очагов вторичного некроза тканей, стимуляция репаративных процессов и быстрое закрытие раны (наложение швов, кожная пластика).

Все огнестрельные раны микробно обсеменены. Выделяется два типа раневой инфекции при огнестрельных ранениях: первичная (догоспитальная) и вторич­ ная (госпитальная). Первичная раневая инфекция вызывается микроорганизмами (клостридии, стрептококки и др.), попадающими в.рану в момент ранения, вто­ ричная обусловлена госпитальными штаммами бактерий (энтеробактерии, неспорообразующие анаэробы, неферментирующие бактерии и др.). Первичная инфек­ ция является причиной 3% всех инфекционных осложнений раневого процесса, а вторичная — 97%. -'

Хирургическая обработка огнестрельной раны

При выполнении первичной хирургической обработки (ПХО) раны необходимо заранее определить положение пациента на операционном столе, вероятность дру­ гих оперативных вмешательств и манипуляций (лапаратомия, наложение пневма­ тического турникета при операциях на конечностях и т.д.). Целесообразно рентге­ нологическое исследование области ранения. Важнейшим условием качественного проведения хирургической обработки огнестрельной раны является адекватное обезболивание, которому наиболее отвечает комбинированное применение провод­ никовых блокад и рациональной центральной анальгезии. Другим важным услови­ ем адекватного выполнения хирургической обработки является обязательное учас­ тие в операции ассистента.

По существующим представлениям ПХО огнестрельной раны должна быть ради­ кальной. Практика, однако, показывает, что нередко это заведомо невозможно. В то же время отмечено, что довольно часто после «радикальной ПХО» огнестрельной раны, выполненной даже опытными военно-полевыми хирургами, в послеоперацион­ ном периоде выявляются нежизнеспособные ткани и очаги некроза. Патофизиологи­ ческие расстройства микроциркуляции в зоне раневого канала объясняют возникно­ вение вторичного некроза как закономерного явления. Именно по этой причине ПХО огнестрельной раны не является радикальным вмешательством у 50% раненых, что требует в последующем выполнения повторной хирургической обработки.

Точно определить объем операции при хирургической обработке раны довольно трудно. Инородные тела должны быть удалены за исключением мелких металли­ ческих фрагментов (попытки найти их всегда требуют увеличения раны и чаще все­ го безуспешны). Хирург должен стремиться удалить все нежизнеспособные ткани, стремясь при этом к максимальному сохранению функциональных возможностей в зоне поражения. Кожа иссекается только при явной нежизнеспособности. Кожные

ифасциальные разрезы для расширения раны должны быть продольными и по воз­ можности не проходить над суставами. Жировая клетчатка иссекается полностью. Поврежденные мышцы необходимо иссекать до капиллярного кровотечения и со­ кращения мышечных волокон при прямой стимуляции. При этом следует иметь в виду, что разделенные мышцы при сокращении делают края раны плохо различи­ мыми. Необходимо подчеркнуть, что кожные разрезы обеспечивают декомпрессию

испособствуют улучшению перфузии ишемизированных тканей. Данный этап хи­ рургической обработки является главной составляющей оперативного вмешатель­ ства, и послужил источником для термина debridement.

Труднее определить тактику при повреждении сухожилий и нервов. Здесь мно­ го зависит от повреждения паратенона и периневрия. Локализация раны также оп­ ределяет объем иссечения тканей без риска тяжелых последствий. Нередко хирург стоит перед дилеммой — что предпочесть: чистую рану или возможную потерю функции. При выполнении хирургической обработки открытых переломов удаля­ ются все нефиксированные костные фрагменты, выполняется кюретаж костного

2 7 а Инфекция и рана

путем наложения швов или кожной пластикой перемещенными лоскутами или сво­ бодной кожной пластикой. При этом необходимо избегать натяжения краев раны.

Сложные для закрытия раны в ряде случаев могут быть оставлены для заживле­ ния вторичным натяжением. Все методы закрытия зависят от степени инфициро­ ванное™ раны и ее васкуляризации, что в свою очередь в значительной степени обусловлено адекватностью первичной хирургической обработки раны. Отсрочен­ ное закрытие раны должно выполняться после фазы экссудации процесса раневого заживления (первые 2-3 сут) и предшествовать фибробластной активности (после 6-7 сут), когда кожа еще сохраняет свою эластичность. Поэтому данная операция обычно планируется на 4-5 сут после ранения. Первичная повязка прилипает к поверхности раны, поэтому при перевязке раневая поверхность кровоточит. Это лучшее время для закрытия раны, когда рана наиболее резистентна к инфекции и когда при ее закрытии наиболее быстро увеличивается механическая прочность формирующегося рубца.

При прогрессировании инфекционного процесса в ране перед хирургом встает задача проведения оперативного вмешательства с целью устранения субстрата ее нагноения, которая может быть реализована в виде вторичной хирургической об­ работки (ВХО). ВХО — это оперативное вмешательство, которое выполняется в от­ личие от ПХО не по первичным показаниям, т.е. не в связи с прямыми и непосред­ ственными последствиями огнестрельной травмы, а по поводу вторичных показа­ ний, обусловленных необходимостью рещзии и закрытия раны, либо возникших осложнений, как правило, инфекционного характера. При некоторых видах огне­ стрельных ранений показания к ПХО отсутствуют и, следовательно, раненые не под­ вергаются оперативному вмешательству. Однако в дальнейшем в такой ране могут образоваться очаги нагноения, ведущие к возникновению гнойного процесса. В дру­ гой ситуации у раненого имеются показания к ПХО, но к моменту поступления в лечебное учреждение у него уже развилась раневая инфекция. В подобных случаях также возникает необходимостьв проведении операции уже по вторичным показа­ ниям, т.е. в ВХО. Выполненная по вторичным показаниям, она может явиться пер­ вым по счету оперативным вмешательством у данного раненого. ВХО может быть повторной и даже неоднократной в случаях невозможности устранения субстрата нагноения при первоначальном и последующих вмешательствах.

ВХО — это сложная, нестандартная операция, требующая от хирурга соответсвующего опыта и знаний. Ее выполнение затрудняется сложной, неправильной конфигурацией раневого канала, различной глубиной локализации поврежден­ ных тканей, подлежащих иссечению, и большим количеством слепых ранений. Ос­ новными техническими элементами ВХО являются рассечение раны, иссечение не­ жизнеспособных и некротизированных тканей, в том числе резекция поврежден­ ных костных фрагментов, удаление инородных тел, вскрытие и опорожнение бухт и карманов, абсцессов и гнойных затеков и, наконец, дренирование раны. Рацио­ нальное рассечение раны обеспечивает возможность адекватного проведения всех других элементов ВХО и прежде всего важнейшего из них — иссечения не-

жизнеспособных тканей, являющихся основой поддержания инфекционного про­ цесса в ране. Кроме того, рассечение ведет к декомпрессии подлежащих тканей и, следовательно, к улучшению их кровооснабжения. В этом отношении перед хи­ рургом стоит сложная задача дифференцировки в гнойной ране жизнеспособной и нежизнеспособной ткани.

Там, где это возможно, в качестве дополнения к ВХО могут быть использованы дополнительные средства воздействия на раневую поверхность (ультразвуковая ка­ витация, пульсирующая струя антисептических растворов, вакуумирование и т.д.), повышающие эффективность хирургического вмешательства. Проведение ВХО тре­ бует строгого соблюдения правил асептики, смены в ходе операции инструмента­ рия, операционного белья, хирургических перчаток. В послеоперационном периоде целесообразно использовать мази на водорастворимой основе и дренирующие сор­ бенты, по показаниям проводить активное проточное дренирование раны:

В хирургии мирного времени для лечения гнойно-воспалительных осложнений ран применяются различные методы дополнительного воздействия на раневую по­ верхность, однако все эти методы эффективны только при условии адекватного про­ ведения хирургического вмешательства. Необходимо подчеркнуть, что в условиях ограниченного использования в полевых лечебных учреждениях многих эффектив­ ных достижений хирургии в процессе лечения огнестрельных ран, повышается роль хирурга в его непосредственном воздействии на огнестрельную рану при выполне­ нии им хирургической обработки и, следовательно, и в исходах ее лечения.

Ошибки в лечении огнестрельных ран

Наиболее частыми ошибками при лечении огнестрельных ран являются:

•нерадикальная первичная хирургическая обработка раны;

•первичное закрытие раны.

Чтобы понять важность этих ошибок и избежать их, необходимо рассматривать рану как питательную среду для развития патогенных микроорганизмов. Рана все­ гда контаминирована. Контаминирующие бактерии не обязательно приведут к раз­ витию опасной для пациента инфекции. Наибольшую опасность представляют ин­ фекции, вызываемые Clostridia spp. (газовая гангрена, столбняк), и анаэробные стрептококки. Для этих микроорганизмов в качестве питательной среды необходи­ мо наличие нежизнеспособных тканей. Данные виды инфекции развиваются очень быстро и представляют значительную угрозу для жизни раненого. Экзотоксин стрептококков и в особенности С. welchii и С. oedematiens вызывает тканевой не­ кроз. Развивающийся отек тканей способствует дальнейшему развитию ишемии и некротическим изменениям ткани. Возникает замкнутый круг — инфекция мерт­ вых тканей с данными микроорганизмами приводит к их размножению, что обус­ ловливает развитие тканевого некроза, опять же способствующего размножению бактерий. Закрытие раны после первичной хирургической обработки способствует созданию анаэробных условий и увеличивает натяжение краев раны. Это обуслов-

ливает уменьшение кровотока, размножение анаэробных бактерий и развитие тка­ невого некроза, тогда как достаточное по объему иссечение контаминированных мягких тканей и отсроченное закрытие раны в комбинации с антибиотиками обес­ печивает неосложненное течение послеоперационного периода. Таким образом, иг­ норирование принципов лечения огнестрельной раны способствует развитию опас­ ной раневой инфекции, тогда как следование этим принципам устраняет ее.

Те же подходы применяются для предотвращения инфекции ран, обусловленной другими микроорганизмами. Стафилококки и грамотрицательные бактерии часто контаминируют раны и могут вызывать развитие инфекции. Однако такая инфек­ ция, также являясь результатом нерадикальной хирургической обработки раны, раз­ вивается в течение более длительного периода времени и представляет меньшую опасность. Стафилококки и грамотрицательные бактерии часто резистентны к ан­ тибиотикам пенициллинового ряда, тогда как возбудители анаэробной инфекции сохраняют чувствительность к указанным антибиотикам.

Хирургическую обработку ран больших размеров произвести значительно труд­ нее. В этих случаях велик риск оставления нежизнеспособной ткани, что всегда требует оставлять рану открытой. Игнорирование данных принципов неизбежно приводит к неудовлетворительным результатам, причем риск развития осложнений тем больше, чем значительнее по своим размерам огнестрельная рана. Хирурги, ко­ торые говорят о хороших результатах при первично закрытых огнестрельных ра­ нах, основывают эти выводы, как правило, на результатах лечения небольших по размерам ран.

Факторы, определяющие риск, развития инфекционных осложнений в ране:

•объем поврежденных тканей (среда для микробов);

•время, прошедшее от момента ранения до оказания хирургической помощи. Хотя принципы лечения огнестрельных ран давно установлены, на практике не­

редко наблюдается отступление от них. Учитывая многообразие и несхожесть огне­ стрельных ран, у хирурга нередко возникают вопросы: можно ли при открытых пе­ реломах оставлять рану открытой под повязкой? Как поступать при наличии про­ никающих ран черепа и брюшной полости? Какую тактику избрать в отношении небольших по размеру ран, не требующих хирургической обработки? Учитывая ге­ терогенность огнестрельных ран, существуют определенные правила, которые оп­ ределяют хирургическую тактику.

Правила лечения огнестрельных ран

Все раны должны быть подвергнуты хирургической обработке и закрыты через 3-5 сут, за исключением;

•ран головы и шеи — закрытие в этих случаях необходимо произвести при первичной хирургической обработке;

•при витальных травмах с нарушением целостности перитонеума, плевры, твердой мозговой оболочки и при повреждении магистральных сосудов. При

этом выполняется хирургическое вмешательство помимо хирургической об­ работки (лапаротомия, реконструктивное вмешательство на сосудах и т.д.) и первичное закрытие раны (возможно исключение в отношении кожи);

•при наличии ран незначительных размеров, хирургическая обработка может не выполняться, в отсутствии перелома, формирования гематомы или виталь­ ной травмы;

•если после первой операции у пациента обнаружены признаки генерализа­ ции воспалительного процесса (подъем температуры, тахикардия, боль и бо­ лезненность в области раны), пациент должен быть взят в операционную, не

дожидаясь рекомендуемого срока 3-5 сут, где под наркозом необходима ре­ визия раны и повторная хирургическая обработка с удалением нежизнеспо­ собных тканей.

При выполнении всех указанных рекомендаций хирург должен поступать с уче­ том конкретных условий и обстоятельств. Ключом к успешному лечению ран явля­ ются, во-первых, признание гетерогенности ран и, во-вторых, принципы лечения огнестрельных ран должны быть по возможности индивидуализированы.

Соблюдение унифицированных принципов лечения огнестрельных ран обес­ печивает рациональную основу успешного лечения раненых и должно быть осоз­ нано всем медицинским персоналом. Рутинные ежедневные перевязки ложатся большой нагрузкой на медицинский персонал и могут способствовать вторичному инфицированию. Ежедневные перевязки требуются далеко не во всех случаях и могут препятствовать раневому заживлению. Кроме того, микроорганизмы, резис­ тентные к антибиотикам, при перевязках могут передаваться от пациента к паци­ енту. В связи с этим осмотр ран в палатах и перевязки должны быть сведены к минимуму.

Документирование особенностей огнестрельных ран

Детальное представление особенностей раны является важным шагом на пути достижения успеха в лечении. Может ли быть многообразие клинических проявле­ ний ран документировано? Если да, то система регистрации должна фиксировать вид поврежденных структур и размер раны. Система регистрации должна быть про­ ста и удобна для применения в любых условиях.

В соответствии с классификацией ран МККК, все огнестрельные раны классифи­ цируются в соответствии с обширностью повреждения и структурой травмы. Каж­ дая рана оценивается по шестибалльной шкале.

Классификационная шкала оценки огнестрельных ран (МККК)

Е (Entry — вход) максимальный диаметр входного отверстия раны (в см).

X(eXit — выход) максимальный диаметр выходного отверстия раны (в см, х = О, если нет выходного отверстия).

редко заживают в течение короткого периода времени, если факторы, ингибирующие раневое заживление, устраняются.

При лечении хронической раны нет необходимости добиваться, чтобы она стала стерильной. Энергичные попытки привести рану в стерильное состояние, наоборот, могут оказать повреждающее действие на молодые регенерирующие клетки в ней. Препараты йода, перекись водорода и другие, локально применяемые антисепти­ ческие средства, уничтожают как микроорганизмы, так и клетки в ране. Поэтому местная терапия раны должна проводиться путем бережного удаления нежизнеспо­ собных тканей, уменьшения пролиферации бактерий и обеспечения влажного и теплого микроклимата, в условиях которого возможно оптимальное раневое зажив­ ление без гибели молодых регенерирующих клеток.

В лечении пациентов с хроническими ранами часто используют системное на­ значение антибиотиков в надежде уменьшить бактериальное присутствие в ране. При отсутствии инвазивных компонентов раневой инфекции, таких как целлюлит, лихорадка, признаки интоксикации и некоторых других, антибиотикотерапия при­ носит мало пользы в лечении таких ран. Несмотря на локальный достаточный кро­ воток, системная антибиотикотерапия не позволяет создать необходимый уровень антибиотиков в гранулирующей ране.

Ишемизированные раны с малым количеством грануляционной ткани также плохо проницаемы для антибиотиков. В то же время местное использование анти­ биотиков в виде лекарственных форм на водорастворимой основе позволяет до­ биться высокой их концентрации в ране.

Местная химиотерапия не должна быть избрана случайно. Локально используе­ мые лекарственные препараты должны эффективно действовать-против предпола­ гаемых раневых патогенов и одновременно способствовать процессу раневого за­ живления. Перед началом лечения хронической раны следует произвести биопсию с целью изучения качественного состава микрофлоры, его чувствительности к ан­ тибиотикам, а также количественного содержания бактерий в 1 г ткани раны.

Чувствительность вегетирующих микроорганизмов должна быть выявлена не только по отношению к широко применяемым антибиотикам, но и к локально ис­ пользуемым антисептическим препаратам. Если установлено, что содержание мик­ роорганизмов в 1 г ткани раны не превышает 105 бактерий, допустимо закрытие раны различными методами кожной пластики. В этом случае вегетирующие в ране микроорганизмы будут быстро элиминированы при помощи защитных иммунных механизмов организма-хозяина.

Эффективность многих местно используемых медикаментозных средств зависит от лекарственной формы наиболее активного агента. Препараты йода являются в этом плане наглядным примером. Элементарный йод оказывает повреждающее вли­ яние на ткани раны, при освобождении его из комплексных соединений с поверх­ ностно-активными агентами. При освобождении же из мазевой основы повидонйодин способствует раневому заживлению и снижает численность бактерий вслед­ ствие медленного освобождения из данной лекарственной формы. И, наоборот, по-