5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Первый опыт ковид 19

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

В свою очередь риск усиливают и социальные сети, распространяя тревожащие новости, в том числе, непроверенную, а иногда и заведомо ложную информацию [31, 32].

Таким образом, на данном этапе рост суицидов скорее является ожидаемым осложнением в связи ухудшением психического здоровья больших контингентов населения. Эти ожидания подкрепляются сообщениями СМИ, и в итоге могут стать реальностью. В то же время действительные изменения в большинстве стран станут видны через 2-3 года после опубликования региональной и федеральной статистики смертности, причем для установления связи с пандемией должны быть применены объективные статистические приемы доказательств. Призывы к осторожности в суждениях и оценках потенциальных рисков, связанных с сопряжённым подъёмом самоубийств во время пандемии совершенно обоснованы. Это касается и психического здоровья, и суицидального поведения, поскольку разные группы населения могут демонстрировать очень разнящиеся реакции и на изоляцию, и на дистанционную работу, образование, возможность оставаться дома, и на многие другие новшества и обстоятельства, связанные с кризисом.

Психическое здоровье (стресс, тревога и депрессия) на фоне пандемии

Ввиду тяжести кризиса и несомненной опасности нового заболевания, а также беспрецедентного характера ограничительных мер неоднократно высказывались опасения, что на фоне естественной тревоги и беспокойства за свое здоровье и здоровье своих близких, неблагоприятные последствия самоизоляции (ограничение круга общения, социальное дистанцирование, пребывание в замкнутом помещении, гиподинамия, разрушение привычных условий труда и отдыха и т.д.) могут оказаться дополнительными факторами, ухудшающим психологическое состояние и психическое здоровье [33, 34]. Все эти

70

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

проблемы достаточно очевидны и понятны, кроме того, они известны из более ранних публикаций. Так, исследования, проведенные сразу после более ранних пандемий (SARS, MERS и Эбола) объективно подтвердили ухудшение психического здоровья как в общей популяции, так и среди определенных групп, в том числе, среди врачей и пожилых людей [20, 35].

Пандемия COVID-19 в этом отношении является ещё более ярким примером. Исследования показывают, что высокие уровни тревоги, стресса и депрессивных переживаний непосредственно после начала эпидемии и последовавших за этим мер изоляции и социального дистанцирования возникли среди самых широких контингентов населения. Так, в Испании ин- тернет-опрос 3055 взрослых респондентов сразу после начала эпидемии выявил умеренные или выраженные психологические последствия у 36% опрошенных, умеренную или выраженную тревогу у 25%, депрессивные симптомы у 41% и ощущение переживания стресса у такого же числа респондентов. Худшие показатели были у женщин, молодых людей и лиц, потерявших работу [36]. Очень схожие данные получены для общей популяции в ранний период пандемии в Китае, Саудовской Аравии и Германии [37-39]. В Греции были выявлены ещё более выраженные проявления – до 79% опрошенных имели умеренные или выраженные уровни тревоги [40]. В странах с самыми разными культурными и экономическими характеристиками cтресс, тревога и депрессия являются наиболее яркими признаками психологических проблем людей в период начала пандемии, причем женщины, молодые люди, лица с уже имеющимися нарушениями психического здоровья, безработные, а также лица, характеризующиеся патологическим использованием СМИ и социальных сетей или зависимостью от них имеют более высокий риск нарушений [41-43].

С точки зрения динамики суицидов важно понять, как развивалась ситуация от момента до объявления карантинных мер,

71

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

во время их наиболее строгого применения, и далее, в период постепенного ослабления и возвращения к более-менее нормальному уровню производственной и социальной активности. Популяционные исследования отчасти дают ответ на этот вопрос, так Т.И. Медведева и соавт. [44] троекратно провели ин- тернет-опрос в период с 22.03.20-22.06.20, всего ответило 908 человек. Оказалось, что депрессивная симптоматика статистически значимо растет на всем протяжении опроса, при этом рост суицидальных мыслей наблюдается в конце опроса, причем растет в основном их интенсивность (средние значения 0,20 в начале опроса; 0,19 в середине; 0,30 в конце опроса [44].

Всвязи с этим необходимы дальнейшие исследования, поскольку пандемия затягивается, и теперь стоит вопрос не только о немедленных реакциях на предъявление ограничительных мер, а о более продолжительной динамике, волнах адаптациидезадаптации, их корреляции с волнами заболеваемости и смертности.

Во многих исследованиях большое внимание уделено заведомо наиболее уязвимым группам, в частности, медицинским работникам «первой линии» и врачам вообще, поскольку общая нагрузка на здравоохранения резко возросла, учащимся подросткам и студентам ВУЗов, пациентам с хроническими заболеваниями и психическими нарушениями. Так, в ряде работ особое внимание уделено медицинским работникам и студентам [45, 46]. В исследовании из Иордании тревога оказалась наиболее распространенной среди студентов университетов, в то время как среди медработников частота встречаемости была примерно вдвое ниже [45]. В Турции онлайн опрос более 900 врачей и медсестер (из них около 60% – медработников “первой линии”) выявил симптомы депрессии у 77,6%, тревоги – у 60,2%, нарушений сна – у 50,4% и дистресс-синдром у 76,4%.

Висследовании М.Ю. Сорокина и соавт. [47] по результатам

72

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

интернет-опроса 1957 респондентов в России, в основном представленных участниками сообществ, объединяющих людей с аффективными расстройствами (из них женщин – 84,3%, средний возраст 31±12 лет) стресс в период с 30.03.2020 по 05.04.2020 (в течение одной недели на пике строгости изоляционных мер) был наиболее сильно ассоциирован с необходимостью соблюдения самоизоляции, использованием социального дистанцирования и применением антисептиков. Он также был повышен у тех, кто чаще обращался за новостями о коронавирусе (чаще одного или двух раз в день) [47].

Таким образом, среди населения растет уровень тревоги, стресса и депрессивных переживаний, что является основанием для беспокойства, поскольку все эти нарушения в отдаленной перспективе могут повышать риск суицида. Результаты опроса врачей могут создать впечатление особенно тяжелой ситуации среди врачей, а сведения о состоянии пациентов свидетельствуют о дополнительных сложностях, связанных с тревогой о возможности получения медицинской помощи, доступности лекарств и т.д. В то же время следует обратить внимание и на такую тенденцию – многие крупные центры психического здоровья в разных странах отмечают снижение обращаемости пациентов с начала пандемии [48, 49]. В ряде случаев это сопряжено с уменьшением обращений по поводу депрессии и алкогольных эксцессов, а также с уменьшением госпитализаций по поводу суицидальных попыток. С одной стороны, это может отражать то, что эта категория пациентов опасается обращаться за помощью, поскольку все осознают повышенную опасность подхватить инфекцию именно в медицинских учреждениях, но с другой нельзя исключить и того, что проблемы психического здоровья в ситуации витальной угрозы действительно отходят на второй план. В отношении суицидальных попыток можно предположить, что вынужденная изоляция и пребывание в узком кругу членов семьи не только повышает кон-

73

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

фликтность (как прогнозируют многие психологии и психиатры), но в каких-то случаях может способствовать большей коммуникации, меньшей приватности и, в связи с этим, меньшей вероятности самоповреждений. Что касается врачебного сообщества, то скорее всего имеющиеся данные отражают первую и самую болезненную реакцию, в том числе подкрепляемую СМИ. Известно, что чувство своего профессионального долга, жизненной задачи, некоей высокой миссии, которое обостряется в периоды борьбы с эпидемиями, является фактором устойчивости врача перед лицом испытаний. Нужны систематические исследования, которые бы позволили оценить динамику психологического статуса медицинских работников в контексте адаптации к сложным условиям работы, меняющейся нагрузки на медицинские учреждения, смертности пациентов и заболеваемости самих врачей и других категорий медработников. Это даст возможность точнее спланировать профилактические и реабилитационные мероприятия, обосновать меры по ротации кадров, своевременной психологической помощи или перераспределению нагрузки.

Основные направления превенции суицидов и их специфика в условиях пандемии

Отсутствие негативных тенденций в ранние периоды пандемии вовсе не означает, что эти тенденции не появятся в более поздние периоды. В связи с этим все суицидологи призывают к активизации мер суицидальной превенции [6, 7, 10, 11, 22, 24]. Мы полностью поддерживаем такой подход. Рассмотрим коротко, о чем может идти речь в современных условиях.

Превенция суицидов обычно рассматривается на трех уровнях: первичная, включающая меры, направленные на самые широкие контингенты населения, вторичная, направленная в основном на группы риска (лица с психическими расстройствами, зависимостями, девиантным поведением и т.д.), и

74

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

третичная, направленная на лиц, переживших суицидальный кризис и т.н. «выживших» – родственников покончивших с собой. По другой схеме превенция может рассматриваться как результат двух подходов: широкого, направленного на повышение уровня общественного здоровья (public health approach), и сфокусированного подхода, направленного на повышение эффективности системы здравоохранения (healthcare approach). В первом случае мишенями являются СМИ, система образования, производственные коллективы, армия, полиция, общество в целом, а непосредственные меры включают повышение уровня знаний и осознания проблемы в обществе, преодоление стигматизации, психосоциальные программы в учебных заведениях, контроль доступности средств, повышение ответственности журналистского сообщества, деятельность горячих линий, в т.ч. в интернет-пространстве. Во втором случае мишенями выступают руководители медицинских учреждений, врачи, медицинский персонал, пациенты и их родственники, а непосредственные меры включают раннюю диагностику психических расстройств, улучшение навыков выявления суицидальности в системе первичного звена, формирование осознанного отношения работников здравоохранения к проблеме, налаживание системы последовательных мер (маршрутизации), эффективное лечение психических расстройств, особенно депрессии [3, 50]. Ещё один подход, близкий к перечисленным выше, был сформулирован Комитетом по превенции психических расстройств Института медицины в Вашингтоне, согласно этой схеме, превенция применительно к конкретной популяции слагается из универсальных, селективных и индикативных ме-

роприятий [51]. Бенефициарами этих мер становятся соответственно все общество, группы, потенциально более уязвимые с точки зрения демографических, социальных и медикобиологических особенностей, но клинически не идентифици-

75

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

рованные (например, молодежь, мужчины, представители определенных профессий), и группы с клинически идентифицированным повышенным риском (пациенты с психическими и соматическими нарушениями, подростки с поведенческими нарушениями и т.д.) [51].

Основываясь на систематическом анализе мер и программ суицидальной превенции и объективных данных об их эффективности [52] в недавней консенсус-публикации рабочей группы Евросоюза по программам суицидальной превенции, основанным на доказательствах, [53] были сформулированы общие принципы превенции суицидов. Авторы этой публикации наиболее апробированными и доказательными считают такие практики как своевременное выявление и эффективное лечение аффективных расстройств при активном участии врачей первичного звена, ограничение доступа к средствам суицида и профилактические программы на уровне школ. В психиатрическом сообществе предложен возможный круг мер, направленных на снижение риска применительно к сегодняшней ситуации. Они касаются укрепления психического здоровья больших контингентов населения, а также поддержки групп повышенного риска (прежде всего врачей, членов их семей, родственников пациентов с COVID-19, пожилых людей) и включают такие стратегии, как повышение осознанного отношения к психическому здоровью в обществе, продвижение междисциплинарного подхода к проблеме психического здоровья, повышение эффективности психиатрической и психологической помощи, широкое использование онлайновых платформ для целей психологического консультирования и разработку специализированных реабилитационных программ для наиболее уязвимых групп [54-56].

Обсуждаются также основные направления объективных исследований для выявления степени выраженности проблем и

76

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

оценки эффективности превентивных стратегий [57]. Так, развернутый план действий предложила группа суицидологов от лица COVID-19 Suicide Prevention Research Collaboration [58].

Основываясь на вышеупомянутой концепции селективных, индикативных и универсальных мер, авторы формулируют ближайшие и отдаленные задачи. В отношении лиц с имеющимися психическими расстройствами и групп повышенного риска (включая врачей «на передовой») предлагается активизация всех видов социальной поддержки, использование различных модальностей при организации помощи, в частности, усиление роли онлайновых технологий, разработка специальных мер и расширение возможностей получения помощи медицинским персоналом, обеспечение более активной оценки суицидального риска, повышение квалификации ответственных лиц. Упор делается на широкое использование дистанционных методов, активизацию волонтерских организаций и движений, поддержку лиц, занятых в системе кризисных линий и центров.

Что касается универсальных мер, то здесь авторы рассматривают следующие сферы, требующие внимания и осознанных действий: финансовые стрессоры, домашнее насилие, потребление алкоголя, психологические последствия изоляции и потерь (ощущение «пребывания в западне», одиночество, горе, сопровождающее тяжелую утрату), доступ к средствам самоубийства и безответственное поведение СМИ. По всем видам деятельности красной строкой проходят призывы к повышенной готовности системы здравоохранения, осознанию проблемы и более активной социальной поддержки уязвимых групп и лиц всеми имеющимися средствами [58]. Наиболее развернутый анализ тех особенностей, которые должны быть присущи суицидальной превенции в период пандемии представлены в работе [7], в ней упор делается на то, какие конкретно практики и направления должны быть всемерно усилены, а какие в

77

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

этом нуждаются в меньшей степени. Основные усилия направляются на поддержку наиболее уязвимых групп и более активное использование телекоммуникаций [7].

Вэтом смысле реалии Российской Федерации дают даже больше возможностей для осмысленных действий, но одновременно ставят более сложные задачи. Это связано с масштабами страны, наличием большого числа местных инициатив, часто остающихся недооцененными и малоизвестными на федеральном уровне. Поэтому важно, с одной стороны, придать их широкой огласке (а это означает расширение аудитории, которая сталкивается с суицидологическими знаниями), а с другой – более активно использовать возможность системных изменений, которые бы охватывали всю страну, например, через систему образования. Ранее высказывались предложения расширить преподавание суицидологии в медицинских ВУЗах как самостоятельного междисциплинарного спецкурса, а не только в виде нескольких часов в рамках курса психиатрии, в настоящее время это предложение становится все более актуальным [59]. Помимо курсов суицидологии на факультетах психологии классических университетов целесообразно было бы увеличить доли часов по проблемам психического здоровья

исуицидологии на факультетах педагогических ВУЗов, там, где обучаются психологии педагогического направления, а также наладить взаимодействие с факультетами журналистики ВУЗов с целью улучшения контактов журналистского сообщества с профессионалами в сфере психического здоровья и суицидальной превенции.

Всовременном информационном обществе зачастую отдельные популярные в сети личности формируют общественное мнение и могут оказывать влияние на большие аудитории своих подписчиков. В связи с этим знания о психическом здоровье и факторах риска суицида должны быть доступно каж-

78

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

дому. Опыт массовой суицидальной превенции путем создания краткосрочной системы образования имеется – это короткие семинары для представителей государственных и частных компаний, предприятий, организаций, производственных коллективов, отдельных заинтересованных граждан по проблемам психического здоровья, по выявлению признаков депрессии и посттравматического стрессового расстройства, признаков суицидальной угрозы, по развенчиванию мифов и изложению объективных фактов о самоубийстве. Такие проекты реализованы в Швеции, Австралии и ряде других стран в виде системы

Mental Health First Aid (MHFA) – франчайзинговой программы подготовки тренеров в сфере психического здоровья, в последнее время реализуемой в виде онлайн вебинаров [60]. Эффективность этой программы оценена в рандомизированных контролируемых исследованиях, причем показано, что онлайн обучение столь же эффективно, как и очное, как в виде самостоятельного курса, так и в комплексе с другими программами по оказанию первой помощи [61, 62].

Ещё одним направлением могло в Росси бы стать более активное взаимодействие с волонтёрскими движениями, налаживание контактов с формальными и неформальными структурами, объединяющих лиц разного возраста и с разными интересами, предоставление им возможностей по повышению квалификации в сфере детерминант психического здоровья и кризисной помощи, обучение основным принципам идентификации лиц с депрессией и суицидальными тенденциями, оценки риска, способов оказания помощи и т.д. В этом могли бы помочь социальные сети, в связи с чем нужно приветствовать создание групп, возглавляемых профессионалами или подготовленными волонтерами, которые бы распространяли научнообоснованную и выверенную информацию относительно стратегий укрепления психического здоровья, об имеющихся ре-

79

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/