5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Клинический_подход_к_лечению_ВИЧ_инфекции_Джон_Бартлетт,_Джоэл_Галлант
.pdfКлинический подход к лечению ВИЧ-инфекции
2003 г.
Джон Бартлетт Джоэл Галлант
Медицинская школа Университета Джонса Хопкинса
Как заказать эту книгу
Дополнительные экземпляры данной книги можно заказать на сайте кафедры инфекционных болезней Университета Джонса Хопкинса и Информационной службы по вопросам ВИЧ-инфекции и СПИДа Джонса Хопкинса: http://www.hopkins-aids.edu.
Посетив наш сайт, вы также сможете подписаться на Hopkins HIV Report — бесплатный бюллетень, который 6 раз в год выпускает Информационная служба по вопросам ВИЧ-инфекции и СПИДа Джонса Хопкинса. Этот бюллетень предназначен для медицинских работников, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным; в нем публикуются сообщения о последних достижениях в области лечения ВИЧ-инфекции. Чтобы оформить подписку, заполните форму по адресу:
http://hopkins-aids.edu/publications/report/newsletter_subscribe.html
Книга издана при финансовой поддержке компании ГлаксоСмитКляйн (GlaxoSmithKline).
Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции
2003 г.
Джон Бартлетт, доктор медицины,
профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Университета Джонса Хопкинса,
директор Информационной службы по вопросам ВИЧ-инфекции и СПИДа Джонса Хопкинса
Джоэл Галлант, доктор медицины,
адъюнкт-профессор кафедры инфекционных болезней Университета Джонса Хопкинса,
помощник директора Информационной службы по вопросам ВИЧ-инфекции и СПИДа Джонса Хопкинса
Издано кафедрой инфекционных болезней Университета Джонса Хопкинса и Информационной службой по вопросам ВИЧ-инфекции и СПИДа Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, Соединенные Штаты Америки
i
Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения некоторых лекарственных препаратов, содержащаяся в этой книге, может отличаться от общепринятых рекомендаций или рекомендаций, утвержденных Управлением контроля качества пищевых продуктов и лекарственных средств (США). Поэтому полную информацию о том, как назначать эти препараты, следует искать на вкладышах-инструкциях, прилагаемых к препаратам фирмами-изго- товителями.
Copyright © 2003, John G. Bartlett, M.D. Все права сохраняются.
Издано кафедрой инфекционных болезней и Информационной службой по вопросам ВИЧ-инфек- ции и СПИДа Джонса Хопкинса.
Авторские права на все материалы в этой книге принадлежат автору. Любое использование материалов данной книги возможно только с письменного разрешения автора. Просьбы о разрешении на переиздание или воспроизведение материала из этой книги следует направлять доктору медицинских наук профессору Джону Бартлетту, в Университет Джонса Хопкинса, на кафедру инфекционных болезней, по адресу mmhiv@jhmi.edu.
Номер карточки в каталоге Библиотеки Конгресса: 95-070888
ISBN: 0-9716241-1-9
Адрес издательства:
2003 MMHIV Infection
c/o JHU ID @ Lighthouse Point
2700 Lighthouse Point East, Ste. 220
Baltimore, MD 21224
Данная книга, первоначально изданная на английском языке издательством медицинской школы университета Джонса Хопкинса, содержит информацию по оказанию помощи ВИЧ-инфи- цированным и их лечению. Помимо исходного материала, в русское издание включено введение, написанное редакционным комитетом, в который вошли специалисты из Грузии, Казахстана, России и Украины. Этот комитет был создан для того, чтобы получить квалифицированную оценку применимости изложенного в книге материала к условиям региона.
Американский международный союз здравоохранения (АМСЗ) в сотрудничестве с Фондом медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом/AIDS Health Foundation - Global Immunity (AHF-GI), с разрешения авторов, выполнил перевод на русский язык. Финансирование перевода осуществлялось Агентством США по международному развитию (АМР США). Перевод выполнен Еленой Жуковой (компания EnRus). Материалы выражают мнения авторов, которые могут не совпадать с мнением АМР США.
ii
Благодарности
Авторы выражают благодарность за советы по содержанию книги и работу по научному редактированию:
Ричарду Амбиндеру, доктору медицинских наук, врачу отделения онкологии, за консультации по вопросам, связанным со злокачественными новообразованиями при ВИЧ-инфекции;
Джин Андерсон, врачу отделения акушерства и гинекологии, за консультации по вопросам, связанным с беременностью и мазками по Папаниколау;
Ричарду Чейссону, врачу Исследовательского центра туберкулеза Джонса Хопкинса, за консультации по вопросам, связанным с микобактериальными инфекциями;
Джозефу Кофранческо мл., врачу, сотруднику Информационной службы по вопросам ВИЧинфекции и СПИДа Джонса Хопкинса, за консультации по вопросам, связанным с истощением и липодистрофиями;
Дугласу Джабсу, врачу отделения офтальмологии, за консультации по вопросам, связанным с цитомегаловирусными ретинитами;
Брукс Джексон, врачу отделения патологии, за консультации по вопросам лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции;
Сиро Мартинсу, врачу отделения дерматологии, за консультации по вопросам в области дерматологии;
Джастину Мак-Артуру, бакалавру медицины, бакалавру хирургии, магистру в области общественного здравоохранения, врачу отделения неврологии, за консультации по вопросам, связанным с периферической нейропатией и ЦНС;
Полу Фаму, фармакологу, сотруднику Информационной службы по вопросам ВИЧ-инфекции и СПИДа Джонса Хопкинса, за консультации по вопросам в области фармакологии;
Тимоти Стерлингу, врачу Исследовательского центра туберкулеза Джонса Хопкинса за консультации по вопросам, связанным с микобактериальными инфекциями;
Марку Сулковски, врачу Центра гепатитов Джонса Хопкинса, за консультации по вопросам, связанным с выявлением и лечением гепатитов В и С;
Гленну Трейсману, доктору медицинских наук, и Эндрю Анджелино, врачам отделения психиатрии, за консультации по вопросам в области психического здоровья.
Коммерческое развитие проекта: Шарон Мак-Авиню
Директор проекта: Мэри Бет Хансен
Менеджер проекта: Лиза Дэрра
Ассистент редактора: Мэтью Гиллиано
Рецензент: Ричард Даннинг
Дизайн: WorldComp, Стерлинг, Вирджиния
Набор текста: PR Graphics, Тимониум, Мэриленд
Отпечатано в США PMR Printing, Стерлинг, Вирджиния
iii
Аннотация
Эта книга предназначена для врачей и других работников здравоохранения. Она посвящена оказанию помощи ВИЧ-инфицированным и их лечению. Были приложены все усилия для обеспечения точности и надежности материала, представленного в этой книге, однако рекомендации по оказанию помощи и лечению быстро меняются, и по некоторым вопросам со временем может сформироваться иная точка зрения. Поэтому мы рекомендуем врачам и другим специалистам сверять сведения, содержащиеся в этой книге, с другими источниками. Автор, рецензенты и редакция не несут ответственности за ошибки и неточности, допущенные в данной книге, а также любой ущерб, понесенный ее читателями. Оказывать помощь и назначать лечение пациенту может только врач или специалист соответствующего медицинского профиля, который опирается на весь свой профессиональный опыт и который несет ответственность за свои действия. Ни один справочник не может заменить специального медицинского образования и опыта.
Ни Университет Джонса Хопкинса, ни Объединение учреждений здравоохранения Джонса Хопкинса, ни авторы или рецензенты не несут ответственности за пропущенную или неточную информацию, содержащуюся в данной книге, или ущерб, понесенный в результате этих ошибок. Упоминание в этой книге каких-либо конкретных препаратов, продуктов или изделий не означает, что их применение поддерживается авторами, кафедрой инфекционных болезней Университета Джонса Хопкинса или Медицинской Школой Джонса Хопкинса. Прежде чем назначать пациентам лекарственные препараты или рекомендовать применение каких-либо изделий, врачам рекомендуется проанализировать информацию из других источников.
Дополнительную информацию можно получить на сайтах кафедры инфекционных болезней Университета Джонса Хопкинса:
Информационная служба по вопросам ВИЧ-инфекции и СПИДа Джонса Хопкинса: http://www.hopkins-aids.edu
Руководство по применению антибиотиков (ABX-Guide) Джонса Хопкинса:
http://www.hopkins-abxguide.org
Исследовательский центр туберкулеза Джонса Хопкинса: http://www.hopkins-tb.org
iv
Предисловие
Издание книги «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции» 2003 года было переработано с учетом важных изменений в рекомендациях по лечению пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, произошедших со времени публикации издания 2001–2002 года. Работа над новой версией книги была завершена в декабре 2002 года, поэтому изменения и дополнения, которые были внесены в стандарты лечения позже, в книгу не включены. Самую последнюю информацию по лечению ВИЧ-инфекции можно найти на сайте Информационной службы по вопросам ВИЧ-инфекции и СПИДа Джонса Хопкинса: http://www.hopkins-aids.edu.
Издание 2001–2002 года было распространено среди приблизительно 60 000 читателей в более чем 60 странах мира, еще около 15 000 читателей получили электронную версию книги. Книга в настоящее время переводится на португальский, русский и китайский языки. Планируется также ее перевод на вьетнамский язык.
Данное издание содержит 132 таблицы и более 300 ссылок на публикации и тезисы докладов 2002 года, что отражает стремление авторов быть в курсе последних научных достижений. Для этого авторы принимают участие в крупных научных конференциях и регулярно просматривают статьи по соответствующей тематике в 42 профессиональных медицинских журналах. Рекомендации, представленные в книге, в значительной степени опираются на стандарты, принятые в США: по антиретровирусной терапии для взрослых, ведению беременности, профилактике оппортунистических инфекций, профилактике заражения ВИЧ на рабочем месте, лечению туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, лечению гепатита С и инфекций, передающихся половым путем. При отсутствии государственных стандартов рекомендации авторов основываются на имеющихся данных и личном опыте или личной точке зрения.
В издание 2003 года внесено несколько существенных изменений по сравнению с изданиями прошлых лет, а именно: увеличено количество ссылок на более подробные источники информации и уменьшено количество ссылок на тезисы конференций, поскольку они практически не рецензируются и их сложнее найти. Наиболее значительные стилистические и содержательные изменения внесены в главы 5 и 7. В главе 5 в алфавитном порядке перечислены возбудители различных заболеваний, и приводится теперь описание методов диагностики, лечения и прогноза лечения. В главе 7 материал разделен по системам органов и изложен в новом формате, который включает основные положения, таблицы и схемы.
Как всегда, любые замечания, пожелания и предложения будут приняты с благодарностью.
v
Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции‚ 2003 г.
Джон Бартлетт‚ Джоэл Галлант Медицинская школа Университета Джонса Хопкинса
ПРЕДИСЛОВИЕ К ИЗДАНИЮ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ Составитель: редакционный комитет Евразии
Согласно последней оценке Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) показатель распространенности ВИЧ-инфекции в Восточной Европе и Центральной Азии продолжает нарастать. В 2003 году в этом регионе было инфицировано ВИЧ около 230 000 человек, в результате чего общее число людей, живущих с этим вирусом в Восточной Европе и Центральной Азии достигло 1,5 миллиона человек. Только за 2003 год эпидемия унесла 30 000 жизней1. Резкий скачок по отношению к 1 млн.случаев, зарегистрированных по состоянию на конец 2001 года очевиден2.
Наиболее пострадавшими являются Российская Федерация, Украина и страны Балтии (Эстония, Латвия и Литва). Распространенность ВИЧ инфекции среди взрослого населения в Украине и России на конец 2001 года была зарегистрирована на уровне 1,0 и 0,9 процента соответственно, что является самым высоким показателем в регионе (вместе с 1,0 процентом в Эстонии)3. В то же время ВИЧ продолжает распространяться в Беларуси, Молдове и Казахстане; в последнее время эпидемия начала развиваться в Кыргызстане и Узбекистане По оценкам ВОЗ и ЮНЭЙДС, в настоящее время в Российской Федерации около 1 миллиона человек в возрасте 15–49 лет инфицированы ВИЧ (по различным оценкам, поступающим из этой страны, данные находятся в интервале примерно от 600 000 до 1,5 миллиона)4.
Большая часть случаев инфицирования происходит в результате использования зараженного инструментария при употреблении инъекционных наркотиков, и основная тяжесть эпидемии ложиться на молодежь. В целом более 80% ВИЧ-инфицированных в этом регионе не достигли 30 лет, что отличается от положения в странах Западной Европы и Соединенных Штатах Америки, где лишь 30% всех отмеченных случаев приходится на людей моложе 29 лет5.
Такая картина подчеркивает необходимость в принятии более решительных и комплексных ответных мер.
Поддержкой национальных усилий, предпринимаемых в последнее время, является расширение международной помощи в рамках борьбы с ВИЧ/СПИДом, объемы которой в этом регионе с конца 2001 года увеличились в шесть раз (отчасти благодаря финансовой помощи со стороны Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, Всемирного Банка и других донорских организаций). Кроме того, в настоящее время на повестке дня стоит вопрос о предоставлении лечения и ухода для многих из 1,5 миллионов людей, живущих с ВИЧ/СПИДом в этом регионе. В то же время эти шаги должны осуществляться с учетом растущей потребности в оказании технической помощи в сфере управления ресурсами, их мониторинга и оценки6.
В этих условиях очень важно для медицинских специалистов иметь достаточный объем информации об опыте лечебной помощи при ВИЧ/СПИДе. В книге Д. Бартлетта и Д. Галлант приводятся современные данные в области первичных клинических проявлений, симптомов и состояний заболевания, основных подходов к его лечению, характеристики лекарственных препаратов, которые используются в практике терапии ВИЧ-инфекции. Нельзя, однако, забывать, что приведенная информация отражает состояние вопроса на декабрь 2002 года.
Имеются существенные различия между системами оказания медицинской помощи в Содружестве Независимых Государств (СНГ)‚ США и Западной Европе, а также возможностями клинического ведения пациентов с ВИЧ/СПИДом. Различия в экономических условиях, роли государственных и неправительственных организаций, структурах социальной поддержки‚
vi
требуют определенной адаптации изложенного в книге материала к реальным условиям СНГ. Несмотря на данные различия, ознакомление с опытом коллег из США и Западной Европы представляет значительный научный и практический интерес для специалистов СНГ.
Авторы ссылаются на информацию‚ основанную на достоверных, хорошо документированных исследованиях. В результате изложенный материал становится очень надежной информационной базой для медицинских специалистов‚ а также всех‚ кто связан с оказанием помощи и лечения людей‚ живущих с ВИЧ/СПИДом.
В большинстве стран СНГ тактика обследования и лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом регламентируется Протоколами ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе (март 2004) и принятыми национальными стандартами. Поэтому материал, изложенный в книге‚ можно рассматривать как прекрасное информационное пособие, а не как непосредственное практическое руководство.
Книга может быть рекомендована медицинским работникам практического здравоохранения различных специальностей, преподавателям медицинских вузов и факультетов повышения квалификации‚ а также всем‚ кто работает в сфере оказания помощи людям‚ живущим с ВИЧ/СПИДом.
ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
В главе представлены материалы, касающиеся описания стадий развития болезни, корреляции их с количеством CD4+ лимфоцитов, частоты проявления наиболее встречающихся симптомов, перечень и удельный вес СПИД-индикаторных состояний.
При общей положительной оценке представленного материала следует отметить, что в табл. 1.3. дано определение случая СПИДа по классификации Центров контроля и профилактики заболеваний США (CDC), 1993 г., тогда как в большинстве стран СНГ чаще используется классификация ВОЗ. Однако данный факт не снижает важности использования определения случая СПИДа по классификации Центров контроля и профилактики заболеваний США.
ГЛАВА 2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Глава посвящена всему комплексу лабораторных методов, который необходим для обследования пациентов с ВИЧ-инфекцией или с подозрением на ВИЧ-инфекцию. Начиная с традиционных серологических методов, автор переходит к молекулярным, которые в последние годы активно внедряются в практику, затем касается методов иммунологического анализа и заканчивает главу скрининговыми тестами (клиническими, биохимическими и бактериологическими).
Наибольший интерес для специалистов в области лабораторной диагностики представляют материалы, касающиеся использования молекулярных методов, в основном полимеразной цепной реакции (ПЦР), в целях диагностики ВИЧ-инфекции, мониторинга естественного течения и контроля терапии. В первом случае, исследование направлено на обнаружение провирусной ДНК ВИЧ-1 и наиболее широко применяется для обследования детей в возрасте до 1 года с перинатальным контактом по ВИЧ. В двух других случаях, используется такой показатель как вирусная нагрузка (ВН) – концентрация РНК ВИЧ-1 в 1 мл плазмы, который незаменим при решении вопроса о начале терапии или ее замене. Приведены данные о чувствительности и специфичности ПЦР-тестов, алгоритма обследования больных и критериях эффективности лечения. При несоответствии этим критериям необходим анализ на резистентность ВИЧ к лекарственным препаратам. Изложены два основных методических подхода, один из которых – фенотипирование – позволяет непосредственно оценить чувствительность вируса к препарату в культуре клеток, а другой – генотипирование – дает опосредованное представление об устойчивости вируса по мутациям, выявляемым в геноме. Детально обсуждаются преимущества и недостатки данных методов. Дано представление о новом для исследователей понятии – виртуальном фенотипе вируса, который моделируется на анализе генотипа. В заключительной части новые данные о мутациях устойчивости ВИЧ суммированы в таблицах, что делает их более наглядными и доступными для понимания.
vii
В целом, материал главы всесторонне и полно освещает практически весь арсенал методов, используемых для лабораторного сопровождения ВИЧ-инфицированных пациентов, и, в этой связи, может быть использован в качестве справочного пособия. Что касается перспектив внедрения молекулярных методов в практику лабораторий стран СНГ, то некоторые из них уже используются на базе ПЦР – лабораторий. К сожалению‚ такие лаборатории единичны. Определение лекарственной устойчивости ВИЧ практически недоступно на территории стран СНГ. В то же время только этот метод позволяет проводить качественный мониторинг антиретровирусной терапии (АРТ) и принимать своевременное решение о смене терапии. Высокая стоимость метода не должна ограничивать его использование, так как в мировой практике доказана его экономическая целесообразность.
ГЛАВА 3. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ -- ХИМИОПРОФИЛАКТИКА И ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА
Представленные в главе схемы профилактики оппортунистических инфекций и других заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией‚ включают как настоятельные рекомендации, так и схемы, возможные к применению у отдельных пациентов и в целом могут быть использованы в странах СНГ.
Рекомендации представлены с учетом риска возникновения каждой конкретной инфекции, содержат как предпочтительные схемы, так и альтернативные их варианты, комментарии к ним, а в некоторых случаях и необходимый контроль, что в полной мере отражает потребности практического врача при ведении больного.
Применение в странах СНГ настоятельных рекомендаций по профилактике пневмококковой инфекции и ветряной оспы дискутабельно из-за малодоступности и дороговизны специфических вакцин и иммуноглобулина. Кроме того‚ схемы профилактики ветряной оспы не содержатся в протоколах ВОЗ и национальных протоколах стран СНГ. На наш взгляд‚ нецелесообразна вакцинация против вирусного гепатита А у взрослых, проживающих в гиперэндемичной по данному заболеванию зоне без определения маркеров инфекции. Следовательно, необходимость вакцинации против вирусного гепатита А у взрослых, очевидно, требует обсуждения и принятия национального решения в каждом регионе отдельно.
Профилактика цитомегаловирусной инфекции, рекомендуемая для некоторых пациентов, недоступна в некоторых странах СНГ, в связи с отсутствием регистрации ганцикловира.
В целом, рекомендации, изложенные в главе, представляют несомненный практический интерес.
ГЛАВА 4. АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ
Глава посвящена вопросам антиретровирусной терапии (АРТ). Четко обозначены цели АРТ: клинические, вирусологические, иммунологические, терапевтические, эпидемиологические, что позволяет понять и осознать стратегию антиретровирусного лечения при ВИЧ-инфекции.
Определены показания к терапии, основанные на количестве СD4+ лимфоцитов, клинической симптоматике и уровне РНК ВИЧ. Обосновано прогностическое значение количества СD4+ лимфоцитов в качестве основного критерия, а также вирусной нагрузки‚ для определения вероятности развития СПИД-определяющих заболеваний и выживаемости пациентов как в отсутствие АРТ, так и при ее назначении.
Рекомендации по лечению в основном отражают руководящие принципы применения АРТ для взрослых и подростков с инфекцией ВИЧ, принятые в США на декабрь 2002 года, знакомство с которыми важно для понимания современных тенденций в антиретровирусном лечении.
В главе приведены также рекомендации ВОЗ для стран с ограниченными ресурсами (Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource Limited Settings, WHO, 2002), которые явились основой разработки национальных клинических протоколов АРТ ВИЧ-инфекции взрослых и подростков, в странах СНГ. Согласно рекомендациям ВОЗ показания к началу ВААРТ разделены на две
viii