5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Клинический_подход_к_лечению_ВИЧ_инфекции_Джон_Бартлетт,_Джоэл_Галлант

Как правило, в течение 3–6 недель препараты вводят парентерально, затем переходят на прием внутрь.

При лечении сульфаниламидами необходимо следить за концентрацией этих препаратов (добиваясь поддержания терапевтического уровня); следить за функцией почек (опасность кристаллурии и азотемии) и обеспечить прием большого количества жидкости.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. У большинства пациентов клиническое улучшение наступает через 5 дней после начала лечения. Неэффективность терапии может быть связана с: 1) резистентностью; 2) развитием септической формы; 3) необходимостью дренирования абсцесса хирургическим путем. При неэффективности других схем лечения можно назначить комбинацию имипенема и амикацина (Clin Infect Dis 1996; 22:891).

Penicillium marneffei

Пенициллиоз

ДИАГНОСТИКА: посещение эндемичных территорий и обнаружение возбудителя в посевах, мазках или при гистологическом исследовании биоптата. Чаще возбудитель обнаруживается в мазках, приготовленных из материала, взятого из очагов кожных поражений, биоптата лимфатических узлов и костного мозга (Lancet 1994; 344:110). В мазках обнаруживают дрожжеподобные клетки размерами 2х3–6 мкм (J Med Mycol 1993; 4:195).

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Схемы выбора:

Тяжелое течение заболевания: амфотерицин В 0,7–1,0 мг/кг/сут до клинического улучшения (обычно наступает через 1–2 недели), затем итраконазол 200 мг внутрь 2 раза в сутки.

Умеренное и легкое течение заболевания: итраконазол 200 мг внутрь 2 раза в сутки.

Поддерживающая терапия: итраконазол 200 мг внутрь в течение всей жизни.

Дополнительные сведения:

Клинические симптомы: лихорадка ± пневмонит, лимфаденопатия, поражение кожи и слизистых (папулы, узелки или пустулы).

Эндемичное распространение: Таиланд, Гонконг, Китай, Вьетнам и Индонезия (Emerg Infect Dis 1996; 2:109; Lancet 1994; 344:110).

Исследование чувствительности возбудителя in vitro: хорошая чувствительность к амфотерицину В, кетоконазолу, миконазолу и 5-фторурацилу (J Mycol Med 1995; 5:21;

Antimicrob Agents Chemother 1993; 37:2407).

Флуконазол уступает по эффективности итраконазолу (Antimicrob Agents Chemother 1993; 37:2407).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Ответ на терапию при использовании рекомендуемой схемы лечения амфотерицином и итраконазолом наблюдается в 93% случаев (Clin Infect Dis 1998; 26:1107).

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) см. «JC вирус»

Pneumocystis carinii (P. jiroveci)*

Пневмоцистная пневмония

ДИАГНОСТИКА. На рентгенограммах легких в 10–20% случаев изменений нет (J Acquir Immune Defic Syndr 1994; 7:39). При отсутствии изменений на обычной рентгенограмме легких показана КТ с высоким разрешением; характерным признаком заболевания служит феномен «матового

143

стекла» (диффузное уменьшение прозрачности легочной ткани) (Am J Roentgen 1997; 169:967). Для выявления микроорганизма используются стандартные методики: 1) по опубликованным данным, исследование индуцированной мокроты характеризуется 60–95% чувствительностью

(N Engl J Med 1988; 318:589; JAMA 2001; 286:2450); 2) исследование бронхиального секрета,

полученного при бронхоскопии, характеризуется 95% чувствительностью.

* P. сarinii была переименована в P. jiroveci , но для обозначения пневмоцистной пневмонии в англоязычной литературе сохранилась аббревиатура PCP (Emerg Infect Dis 2002; 8:891).

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора:

Триметоприм 15 мг/кг/сут + сульфаметоксазол 75 мг/кг/сут внутрь или в/в в течение 3 недель (указанная суточная доза делится на 3–4 приема; чаще всего принимают по

320/1600 мг (2 таблетки по 160/800 мг) 3 раза в сутки). При легкой форме заболевания или быстром наступлении эффекта курс лечения можно сократить до 2 недель.

Гипоксемия: пациенты с умеренным и тяжелым течением заболевания (РО2 <70 мм Hg или альвеоло-артериальный градиент (А-а) >35 мм Hg) нуждаются в назначении кортикостероидов (преднизон 40 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней, затем 40 мг в сутки в течение 5 дней, затем 20 мг/сут до завершения курса лечения). Можно вводить метилпреднизолон в/в (75% от дозы преднизона). Эффективность кортикостероидов при гипоксемии доказана (N Engl J Med 1990; 323:1451: N Engl J Med 1990; 323:1500). Прием кортикостероидов сопряжен с опасностью токсического действия препаратов на ЦНС и развитием оппортунистических инфекций, в том числе кандидоза, криптококкоза, ВПГ-ин-

фекции, туберкулеза (J Acquir Immune Defic Syndr 1995; 8:345).

Альтернативные схемы:

ТМП 15 мг/кг/сут внутрь + дапсон 100 мг/сут внутрь в течение 3 недель (Ann Intern Med 1996; 124:792; N Engl J Med 1990; 320:323:776).

Пентамидин 3–4 мг/кг/сут в/в (длительность инфузии не менее 60 мин.) в течение 3 недель. Используется для лечения тяжелых форм заболевания (Ann Intern Med 1986; 105:37; Ann Intern Med 1990; 113:203; Ann Intern Med 1994; 121:174).

Клиндамицин 600–900 мг в/в каждые 6–8 часов или 300–450 мг внутрь каждые 6 часов + примахин* 15–30 мг/кг внутрь в течение 3 недель (Clin Infect Dis 1994; 18:905; Clin Infect Dis

1998; 27:524; Arch Intern Med 2001; 161:1529).

Атоваквон 750 мг в форме суспензии для приема внутрь 2 раза в сутки во время еды в тече-

ние 3 недель ( N Engl J Med 1993; 328:1521; Ann Intern Med 1994; 121:154).

Триметрексат 45 мг/м2/сут в/в + лейковорин 20 мг/м2 внутрь или в/в каждые 6 часов; лейковорин принимают на 3 дня дольше, чем триметрексат (J Infect Dis 1994; 170:165).

Дополнительные сведения:

Некоторые специалисты рекомендуют назначать триметоприм в дозе 20 мг/кг/сут. Однако более низкие дозы, по всей видимости, столь же эффективны и лучше переносятся (N Engl J Med 1993; 328:1521; Ann Intern Med 1996; 124:792).

В сравнительном исследовании (ACTG 108) было показано, что схемы ТМП-СМК, ТМП + дапсон и клиндамицин + примахин обладают одинаковой эффективностью при заболевании легкой и умеренной степени тяжести (Ann Intern Med 1996; 124:792).

Резистентность P. carinii к сульфаниламидам: были обнаружены мутации гена дигидроптероатсинтетазы, по-видимому, возникающие на фоне лечения сульфаниламидами (J Infect Dis 2000; 182:1192; J Infect Dis 1999; 180:1969; J Infect Dis 2000;

144

182:551). Однако связь между мутацией этого гена и неэффективностью проводимой терапии не доказана (J Infect Dis 2000; 182:551; JAMA 2001; 286:2450).

Побочные эффекты лечения ТМП-СМК наблюдаются в 25–50% случаев; преимущественно кожные проявления (30–55%), лихорадка (30–40%), лейкопения (30–40%), азотемия (1–5%), гепатит (20%), тромбоцитопения (15%) и гипокалиемия (ТМП) (J Infect Dis 1995; 171:1295; Lancet 1991; 338:431). Большинство пациентов могут продолжать прием препарата, принимая антигистаминные средства при кожных высыпаниях, жаропонижающие при лихорадке и противорвотные при тошноте.

Специалисты пока не пришли к единому мнению по поводу начала ВААРТ во время курса лечения ПП. Некоторые исследователи сообщают об улучшении показателей краткосрочной выживаемости (J Infect Dis 2001; 183:1409), но есть сообщения и о развитии парадоксального ухудшения состояния пациента.

Географическое распространение заболевания указывает на возможность передачи инфекции от человека к человеку (Am J Respir Crit Сare Med 2000; 162:1617; Am J Respir Crit

Сare Med 2000; 162:1622; N Engl J Med 2000; 19:1416). Однако в настоящее время стандарты ведения больных не содержат рекомендацию изолировать больных ПП от людей, восприимчивых к данному заболеванию.

Профилактика: см. главу 3.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Улучшение наступает медленно, обычно на 5–7 день лечения. При наличии подозрения о неэффективности ТМП-СМК данный препарат можно отменить только после 5 дней лечения. Побочные реакции на препараты развиваются часто и могут ошибочно трактоваться как отсутствие лечебного эффекта (Ann Intern Med 1996; 124:972). У некоторых пациентов отсутствует реакция на любую из вышеперечисленных схем лечения; частота летального исхода при ПП среди госпитализированных пациентов составляет 15–20%. Результаты одного мета-анализа показали, что схема примахин + клиндамицин наиболее эффективна в качестве схемы

«отчаяния» (Arch Intern Med 2001; 161:1529).

Pseudomonas aeruginosa

ДИАГНОСТИКА. Клиническая картина + положительные результаты посевов, полученных из в норме стерильных тканей. Необходимо учитывать, что P. aeruginosa может контаминировать материал, полученный из дыхательных путей (мокроту, секрет бронхов и др.), о контаминации следует думать, если пациент ранее принимал антибиотики или при обнаружении небольшой концентрации микроорганизма.

ЛЕЧЕНИЕ

Схема выбора: аминогликозиды + беталактамы, обладающие активностью в отношении псевдомонад (цефтазидим, цефоперазон, цефепим, тикарциллин, имипенем, пиперациллин).

Альтернативные схемы: монотерапия беталактамом, обладающим активностью в отношении псевдомонад (цефтазидимом, цефепимом, пиперациллином), карбапенемом (имипенемом, меропенемом), ципрофлоксацином, аминогликозидом.

Дополнительные сведения:

При выборе антибиотика учитывают результаты исследования чувствительности in vitro.

Факторы риска инфекции — нейтропения, прием кортикостероидов, количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1; по возможности, их следует устранить.

145

Rhodococcus equi

ДИАГНОСТИКА. Клиническая картина + количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 + выделение микроорганизма из секрета дыхательных путей или крови. У 80% больных СПИДом наблюдается бактериемия (Clin Infect Dis 2002; 34:1379).

ЛЕЧЕНИЕ

Схема выбора: ванкомицин 2 г/сут в/в или имипенем 2 г/сут в/в, обычно в комбинации с рифампином 600 мг/сут внутрь или ципрофлоксацином 750 мг внутрь 2 раза в сутки, или эритромицином внутрь или в/в в течение более 2 недель, затем переходят на пероральный прием препаратов в течение 6 месяцев.

Дополнительные сведения:

Лечение необходимо назначать с учетом чувствительности микроорганизма. Чаще всего отмечается чувствительность к фторхинолонам, ванкомицину, аминогликозидам, имипенему, эритромицину и рифампину; резистентность in vitro к пенициллину и цефалоспоринам (Clin Infect Dis 2002; 34:1379).

Иногда на основании результатов определения чувствительности in vitro применяются другие препараты: тетрациклин, клиндамицин или ТМП-СМК.

Единого мнения по поводу длительности терапии не существует, но, поскольку заболевание часто рецидивирует, большинство специалистов рекомендует длительную поддерживающую терапию макролидами или фторхинолонами внутрь. К этим препаратам может сформироваться резистентность.

Решающее значение для достижения эффекта от проводимого лечения может иметь восстановление иммунной системы с помощью ВААРТ.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Прогноз до применения ВААРТ был неудовлетворительным (Medicine 1994; 73:119). Прогноз лечения антибактериальными препаратами на фоне восстановления иммунной системы — хороший. При отсутствии или неэффективности ВААРТ в 30–40% случаев заболевание переходит в хроническую форму или заканчивается летальным исходом.

Salmonella spp.

ДИАГНОСТИКА. Обнаружение сальмонелл в любом биологическом материале; чаще всего в крови и кале.

ЛЕЧЕНИЕ (Clin Infect Dis 2001; 32:331)

Схема выбора: ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в сутки более 2 недель.

Альтернативные схемы: ТМП 5–10 мг/кг/сут/СМК в/в (ТМП-СМК 160/800 мг внутрь 2 раза в сутки) более 2 недель или цефтриаксон 1–2 г/сут в/в не менее 2 недель.

Дополнительные сведения:

Течение заболевания носит рецидивирующий характер; санация носителей наблюдалась только после лечения ципрофлоксацином.

Зидовудин обладает активностью в отношении большинства штаммов сальмонеллы и может обеспечить эффективную профилактику (J Infect Dis 1999; 179:1553).

При выборе схемы терапии необходимо учитывать результаты исследования чувствительности in vitro, особенно к ампициллину. Предпочтительнее назначать ТМП-СМК при наличии чувствительности к нему. Есть отдельные сообщения о редких случаях резистентности сальмонелл к ципрофлоксацину (N Engl J Med 2001; 344:1572).

Поддерживающая терапия: некоторые специалисты рекомендуют назначать ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в сутки на протяжении нескольких месяцев или ТМП

146

5 мг/кг/сут (ТМП-СМК 160/800 мг 2 раза в сутки). Показания к назначению поддерживающей терапии, рекомендации в отношении схем и продолжительности такой терапии пока не определены.

Staphylococcus aureus

ДИАГНОСТИКА: клиническая картина + обнаружение S. aureus в различных биологических жидкостях и тканях (в норме стерильных).

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора:

Метициллин-чувствительные S. aureus (MSSA): антистафилококковые пенициллины (нафциллин, оксациллин) ± гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов или рифампин 300 мг внутрь 2 раза в сутки.

Метициллин-чувствительные S. aureus (MSSA): цефалексин 500 мг 4 раза в сутки, диклоксациллин 500 мг 4 раза в сутки, клиндамицин 300 мг 3 раза в сутки или фторхинолон.

Метициллин-резистентные S. aureus (MRSA): ванкомицин 1 г в/в каждые 12 часов ± гентамицин или рифампин (в дозах, указанных выше).

Альтернативные схемы:

MSSA: цефалоспорины первого поколения ± гентамицин или рифампин.

MRSA: линезолид в/в или внутрь 600 мг 2 раза в сутки. Многие внебольничные штаммы MRSA чувствительны к клиндамицину, макролидам и фторхинолонам.

Дополнительные сведения:

Фторхинолоны: перед применением необходимо определить чувствительность к ним возбудителя in vitro. К фторхинолонам резистентны 10% штаммов MSSA и 90% нозокомиальных штаммов MRSA. Доля MRSA среди S. aureus — возбудителей внебольничных инфекций различается в зависимости от региона; чаще всего сообщается о 5–10%; многие из таких штаммов устойчивы к метициллину и цефалоспоринам, но чувствительны к клиндамицину, макролидам и фторхинолонам (Nature 2002; 417:477; Lancet

2002; 359:1819; JAMA 2000; 286:1201).

При эндокардите трехстворчатого клапана: нафциллин + гентамицин (MSSA) в течение 2 недель (Ann Intern Med 1988; 109:619); однако ВИЧ-инфицированным пациентам обычно не рекомендуется назначать такие короткие курсы антибиотиков.

При эндокардите трехстворчатого клапана, вызванного MSSA, предпочтительнее назначать нафциллин + оксациллин, нежели ванкомицин (Clin Infect Dis 2001; 33:120).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. У большинства пациентов со стафилококковым эндокардитом трехстворчатого клапана, вызванного MSSA, посевы крови становятся отрицательными на 3-й день лечения; излечиваются 90% больных (N Engl J Med 2001; 345:1318).

Streptococcus pneumoniae

ДИАГНОСТИКА: клиническая картина + обнаружение S. pneumoniae в различных биологических жидкостях и тканях (в норме стерильных). Заподозрить пневмококковую пневмонию следует в случае развития острой пневмонии с инфильтративными изменениями в легких и при обнаружении в мокроте S. pneumoniae (в мазке, окрашенном по Граму или в посевах).

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора: пенициллин, амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон (см. дополнительные сведения) или фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин или гатифлоксацин)

147

Альтернативные схемы: макролиды, ванкомицин.

Дополнительные сведения:

Определение чувствительности in vitro: данные о чувствительности S. pneumoniae из отчета CDC об исследовании 3475 штаммов, вызвавших инвазивные инфекции в США в 1998 году: резистентны к пенициллину ― 14%, к макролидам ― 11%, к клиндамицину ― 3%, к доксициклину ― 6%, к фторхинолонам ― 0,2% (N Engl J Med 2000; 343:1917).

Пенициллин-резистентные штаммы: инфекции, вызванные устойчивыми к пенициллину штаммами, следует лечить ванкомицином, линезолидом или фторхинолонами нового поколения (левофлоксацином, гатифлоксацином или моксифлоксацином). Эмпирическая терапия ТМП-СМК в настоящее время не рекомендуется в связи с высокой частотой резистентности. Резистентность к фторхинолонам пока встречается редко (менее 2% штаммов), но количество резистентных штаммов растет (N Engl J Med 2002; 346:747; Emerg Infect Dis 2002; 8:594).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. У большинства пациентов отмечается хорошая реакция на проводимое лечение (посевы крови становятся стерильными через 24–48 часов, а клиническое улучшение отмечается на 1–3 сутки). Переход с в/в введения на пероральный прием препаратов возможен после наступления клинического улучшения, стабилизации показателей жизненно важных функций и газов крови, если пациент способен глотать таблетки.

Toxoplasma gondii

Токсоплазменный энцефалит

ДИАГНОСТИКА: типичные симптомы: количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 (80% больных), не менее двух кольцевидных очагов повышенной плотности на МРТ, лихорадка, очаговые неврологические нарушения и наличие антител к токсоплазме класса IgG (>90% больных). Исследование СМЖ методом ПЦР на T. gondii обладает 50% чувствительностью и >96% специфичностью. У большинства пациентов в первые 2 недели лечения наблюдается клиническое улучшение и уменьшение изменений на МР-томограммах (Clin Infect Dis 2001; 34:103).

ЛЕЧЕНИЕ: ОСТРАЯ ИНФЕКЦИЯ (3–6 недель)

Схема выбора: пириметамин нагрузочная доза 200 мг, затем 50–75 мг/сут внутрь + лейковорин 10–20 мг/сут внутрь + сульфадиазин 1000–1500 мг внутрь каждые 6 часов в течение 3–6 недель (Clin Infect Dis 1996; 22:268).

Альтернативные схемы:

Пириметамин + лейковорин (в дозах, указанных выше) + клиндамицин в/в 600 мг каждые 6 часов в течение 3–6 недель.

Пириметамин + лейковорин (в дозах, указанных выше) + один из следующих препаратов: азитромицин 900–1200 мг/сут внутрь (AIDS 2001; 15:583), кларитромицин 500 мг внутрь

2 раза в сутки (Antimicrob Agents Chemother 1991; 35:2049), атоваквон 1500 мг внутрь 2 раза в сутки во время еды (Clin Infect Dis 2002; 34:1243), миноциклин внутрь или в/в 150–200 мг 2 раза в сутки, доксициклин.

ТМП-СМК (5 мг/кг триметоприма + 25 мг/кг сульфаметоксазола) внутрь или в/в 2 раза в сутки

(Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:1346).

Атоваквон 1500 мг внутрь 2 раза в сутки во время еды + сульфадиазин 1000–1500 мг внутрь каждые 6 часов или атоваквон (в дозе, указанной выше) + пириметамин 200 мг однократно, затем 75 мг/сут + лейковорин 10–20 мг/сут (Clin Infect Dis 2002; 34:1243).

5-фторурацил 1,5 мг/кг/сут внутрь + клиндамицин внутрь или в/в 1,8–2,4 г 2 раза в сутки

(AIDS 1993; 7:143).

148

Миноциклин внутрь или в/в 150–200 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг внутрь 2 раза в сутки или сульфадиазин 1000–1500 мг внутрь каждые 6 часов.

Доксициклин внутрь или в/в 300–400 мг/сут + кларитромицин 500 мг внутрь 2 раза в сутки или сульфадиазин 1000–1500 мг внутрь каждые 6 часов.

Дополнительные сведения:

Предпочтительнее назначать схему пириметамин + сульфадиазин; схема пириметамин + клиндамицин менее эффективна, но лучше переносится (Clin Infect Dis 1996; 22:268). Все другие вышеперечисленные схемы лечения изучены не так хорошо.

Клиническое улучшение наблюдается в течение первой недели курса лечения, а регрессию изменений, выявленных при помощи КТ или МРТ, ожидают к концу второй недели Неэффективность лечения и/или неуверенность в диагнозе служат показаниями к стереотаксической биопсии головного мозга, которая позволяет поставить точный диагноз в

98% случаев (Clin Infect Dis 200; 30:49).

Применять кортикостероиды следует только при выраженном отеке или признаках объемного воздействия (масс-эффекте). Назначают дексаметазон внутрь или в/в 4 мг каждые 6 часов. Противосудорожные препараты назначают только в крайних случаях ― при длительных или рецидивирующих судорожных припадках.

Для уменьшения токсичности пириметамина лейковорин можно назначать в дозе более 50 мг/сут.

В связи с непредсказуемым усвоением атоваквона может потребоваться измерение его концентрации в сыворотке крови; необходимо поддерживать концентрацию препарата ≥18 мкг/мл.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Схема выбора: Пириметамин 50–75 мг/сут внутрь + лейковорин 10–20 мг/сут + сульфадиазин 1000–1500 мг внутрь каждые 6 часов.

Альтернативная схема: Пириметамин 25–75 мг/сут внутрь + лейковорин 10–25 мг ежедневно + клиндамицин 300–450 мг внутрь каждые 6–8 часов.

Дополнительные сведения:

Доказана эффективность комбинаций пириметамин + сульфадиазин и пириметамин + клиндамицин.

Профилактика ПП: пириметамин + сульфадиазин, ТМП-СМК и атоваквон + пириметамин обеспечивают эффективную профилактику ПП; схема пириметамин + клиндамицин не способна предотвратить ПП.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ: поддерживающую терапию отменяют при стабилизации количества лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 на протяжении 6 месяцев, при условии завершения курса начальной терапии и отсутствии симптомов.

ПРОФИЛАКТИКА: см. главу 3.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Клиническое улучшение наступает в течение первой недели у 60–80% пациентов; уменьшение изменений на МР-томограммах ожидается к концу второй недели. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в указанные сроки необходимо провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, в том числе первичной лимфомой ЦНС, туберкулезом и абсцессом головного мозга.

149

Treponema pallidum

Сифилис (MMWR 2002; 51[RR-6])

ДИАГНОСТИКА. Первичный сифилис: обнаружение трепонем в экссудате методом микроскопии в темном поле или методом прямой флюоресценции. Поздний сифилис (вторичный и третичный): нетрепонемные тесты (VDRL или RPR) + трепонемные тесты (FTA–ABS). Титры антител, определенные с помощью нетрепонемных тестов, коррелируют с активностью заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора:

Первичный, вторичный и ранний латентный сифилис (менее года): бензатин пенициллина G 2,4 млн ЕД в/м однократно (см. дополнительные сведения).

Поздний латентный сифилис (более года или неизвестно): бензатин пенициллина G 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в неделю трижды.

Нейросифилис: водный раствор пенициллина G 18–24 млн ЕД/сут в/в в течение 10–14 дней (3–4 млн ЕД каждые 4 часа).

Альтернативные схемы:

На данный момент замены пенициллину не найдено, особенно при сопутствующей ВИЧинфекции, хотя по результатам предварительных клинических испытаний цефтриаксон обладает сходной активностью (Clin Infect Dis 2000; 30:540). Небеременных пациентов при отсутствии симптомов нейросифилиса можно лечить доксициклином в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Продолжительность курса лечения при первичном и вторичном сифилисе составляет 2 недели; при латентном сифилисе ― 4 недели. Необходимо тщательно следить за результатами лечения. Либо следует выполнить кожную аллергологическую пробу на пенициллин и, при положительных результатах, провести десенсибилизацию.

Аллергия на пенициллин, симптомы нейросифилиса или беременность: пациентам, у которых в прошлом была анафилактическая реакция, астматический приступ или иное состояние, указывающее на высокий риск развития анафилактической реакции на введение пенициллина, необходимо выполнить кожную пробу. Не всегда есть возможность поставить пробу с малыми аллергенными детерминантами, поэтому чувствительность данного теста составляет только 90–97%. Для проведения накожной пробы используют Pre-Pen (Taylor Pharmacal Company); результат оценивают через 15 минут. При положительной реакции появляется волдырь диаметром >4 мм. Отрицательный результат контрольной пробы с гистамином заставляет усомниться в отрицательном результате кожного теста. Пациентам с положительным результатом пробы с гистамином и отрицательным результатом накожной пробы с пенициллином необходимо провести внутрикожную пробу с Pre-Pen ± малыми детерминантами, контрольные пробы с аллергенами и растворителями.

Десенсибилизация может проводиться перорально или парентерально; обычно предпочтение отдается пероральному приему препарата (см. таблицу 5-4). Десенсибилизация: 1 ед в/в, затем удвоение дозы каждые 15 минут или увеличение дозы в 10 раз каждые 20–30 минут.

Дополнительные сведения:

Контроль результатов лечения первичного и вторичного сифилиса: клинический и серологический через 3, 6, 9, 12 и 24 месяца после окончания лечения; при латентном сифилисе — серологический контроль через 6, 12, 18 и 24 месяца.

По результатам клинического исследования эффективности применения бензатина пенициллина G в дозе 2,4 млн ЕД для лечения первичного и вторичного сифилиса у ВИЧинфицированных пациентов было установлено, что улучшение результатов серологических

150

реакций наступает медленнее, однако отсутствие клинического эффекта наблюдалось редко (N Engl J Med 1997; 337:307).

Пациентам с латентным сифилисом неопределенной продолжительности ставят диагноз позднего латентного сифилиса.

Люмбальная пункция показана при наличии неврологической симптоматики, при отсутствии эффекта от проводимой терапии и при позднем латентном сифилисе.

В исследовании, проведенном ACTG, было установлено, что эффективность цефтриаксона (2 г в/в 1 раз в сутки в течение 10 дней) аналогична эффективности пенициллина G

(4 млн.ед. в/в каждые 4 часа в течение 10 дней при нейросифилисе). Но эти результаты нельзя считать окончательными в связи с малым числом участников исследования (30 пациентов) и существенными различиями в составе двух групп (Clin Infect Dis 2000; 30:540).

К особенностям течения сифилиса при ВИЧ-инфекции относятся небольшое повышение вероятности ложноотрицательных результатов серологических реакций и высокий риск развития нейросифилиса.

Нередко из архивов учреждений здравоохранения можно получить результаты ранее выполнявшихся серологических тестов на сифилис (например, титры антител при RPR), если пациент раньше болел сифилисом.

151

Таблица 5-4. Аллергологические кожные пробы на пенициллин и десенсибилизация

(MMWR 2002; 51[RR-6]:28)

Кожные пробы с пенициллином

Реагенты: бензилпенициллоил поли-L-лизин (Pre-Pen) + малые аллергенные детерминанты. При отсутствии малых аллергенных детерминант можно использовать только Pre-Pen.

Положительный контроль накожной пробы — стандартный раствор гистамина (1 мг/мл).

Отрицательный контроль — используемый растворитель (обычно физиологический раствор).

Последовательность выполнения: накожная проба → положительный результат (волдырь >4 мм в диаметре через 15 минут) = аллергия на пенициллин. Отрицательный результат контрольной пробы с гистамином + отрицательная проба на пенициллин = недостоверная реакция. Положительный результат контрольной пробы с гистамином + отрицательная проба на пенициллин => выполнить внутрикожную пробу.

Накожная (скарификационная) проба: скарифицировать небольшой участок на предплечье иглой 26G (без появления крови), нанести на царапину каплю раствора. Появление через 15 минут волдыря диаметром >4 мм указывает на положительный результат.

Внутрикожная проба: 0,02 мл аллергена ввести внутрикожно в предплечье иглой 26G или 27G; если через 15 минут волдырь более чем на 2 мм больше, чем волдырь на введение растворителя и волдырь при накожной пробе = положительный результат

Десенсибилизация

Показания: положительный результат кожной пробы.

Пути введения препарата: перорально или в/в; пероральный прием более безопасен и прост.

Место проведения: стационар.

Длительность: 4 часа.

Схема: вводить препарат каждые 15 минут, для приема внутрь разводить указанное количество пенициллина в 30 мл растворителя (физраствора).

152