5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Клинический_подход_к_лечению_ВИЧ_инфекции_Джон_Бартлетт,_Джоэл_Галлант

ЛЕЧЕНИЕ

Схема выбора:

Возбудитель E. bieneusi: фумагиллин 60 мг/сут в течение 2 недель (прием препарата в такой дозе очень часто вызывает нейтропению и тромбоцитопению).

Симптоматическое лечение с использованием пищевых добавок и противодиарейных препаратов (Ломотил, лоперамид, парегорик и др.).

Возбудитель E. intestinalis: албендазол 400 мг внутрь 2 раза в сутки не менее 3 недель.

При поражении глаз: глазные капли — фумидил В солевой раствор 3 мг/мл (фумагиллин 70 мг/мл), на протяжении всей жизни.

Альтернативные схемы:

Метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в сутки (E. intestinalis).

Талидомид 100 мг/сут (AIDS 1995; 9:658).

Нитазоксанид 500 мг внутрь 2 раза в сутки (на стадии клинических испытаний).

Дополнительные сведения:

Эффективность фумагиллина доказана результатами контролируемого исследования схем лечения микроспоридиоза, вызванного E. bieneusi (N Engl J Med 2002; 346:1963).

Эффективность албендазола установлена только для инфекций, вызванных E. intestinalis (10–20% случаев микроспоридиоза).

Сообщалось об отдельных случаях успешного применения итраконазола, флуконазола, нитазоксанида, нитрофурантоина, атоваквона и метронидазола (Clin Infect Dis N Am 1994; 8:483).

Восстановление иммунной системы наиболее результативно и приводит к улучшению в 80–90% случаев микроспоридиоза, вызванного E. bieneusi (Lancet 1998; 351:256; AIDS

1998; 12:35; J Clin Microbiol 1999; 37:421: J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 25:124).

Внекишечные формы микроспоридиоза: E. bellum вызывает синуситы и диссеминированную форму заболевания; E. cuniculi — поражение ЦНС, конъюнктивы, почек, легких; T. hominis и Braciola — миозиты.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. При лечении фумагиллином микроспоридиоза, вызванного E. bieneusi, улучшение наступает на 4 неделе, когда пациент перестает нуждаться в приеме лоперамида, и в кале перестают обнаруживаться микроспоридии (N Engl J Med 2002; 346:1963).

Mycobacterium avium сomplex

Диссеминированная форма МАК-инфекции

ДИАГНОСТИКА

При диссеминированной форме заболевания для постановки диагноза необходимо выделить культуру возбудителя из стерильной в норме биологической жидкости или ткани, кроме легочной; посев крови обладает 90–95% чувствительностью, но для получения окончательных результатов требуется 1–2 недели. Крайне редко возникает необходимость в биопсии печени, костного мозга, лимфатических узлов. Посевы мокроты и кала не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью (J Infect Dis 1994; 168:1045; J Infect Dis 1994; 169:289)

Легочная форма МАК-инфекции: инфильтрат на рентгенограмме легких + рост микобактерий в посевах >2+ и не менее одного положительного результата мазка на кислотоустойчивые бактерии (Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:2041).

133

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора:

Кларитромицин 500 мг внутрь 2 раза в сутки + этамбутол 15 мг/кг/сут внутрь.

Азитромицин 500–600 мг/сут + этамбутол 15 мг/кг/сут внутрь.

При тяжелом течении заболевания: комбинация двух вышеуказанных препаратов + ципрофлоксацин 500–750 мг внутрь 2 раза в сутки, или левофлоксацин 500–750 мг/сут внутрь, или рифабутин 300 мг/сут внутрь, или амикацин в/в 10–15 мг/кг/сут.

Дополнительные сведения:

При тяжелом течении заболевания назначают комбинацию трех препаратов, но неясно, какой препарат лучше всего добавить к двум, указанным выше (Clin Microbiol Rev 1993; 176:126; Clin Infect Dis 1993; 17:7; Clin Infect Dis 1994; 18:S237).

При неэффективности проводимой терапии назначают 2 и более новых препарата; не доказано преимущество продолжения курса кларитромицина или азитромицина при обнаружении резистентности к ним in vitro.

Лекарственные взаимодействия кларитромицина: уровень кларитромицина повышается при одновременном приеме с индинавиром (на 50%), ритонавиром (на 75%) и саквинавиром (на 177%); нелфинавир, ампренавир и невирапин влияют на уровень кларитромицина в крови в минимальной степени. Взаимодействие с лопинавиром не изучалось. Комбинация кларитромицина с ифавиренцем должна применяться крайне осторожно в связи с высокой частотой кожных реакций (см. таблицу 4-19). Уровень кларитромицина снижается при одновременном применении с рифабутином (N Engl J Med 1996; 335:428).

Рифабутин назначают в дозе 300–600 мг/сут; при комбинации с кларитромицином или флуконазолом доза не должна превышать 300 мг/сут. Необходимо учитывать взаимодействие рифабутина с ИП и ННИОТ.

Чувствительность возбудителя in vitro имеет смысл определять только к макролидам и только для пациентов, ранее принимавших макролиды (N Engl J Med 1996; 335:392: Clin Infect Dis 1998; 27: 1369: J Infect Dis 2000; 181:1289).

Сравнительная эффективность кларитромицина и азитромицина: в одном исследовании сравнивалась эффективность этих двух препаратов по продолжительности бактериемии. На фоне приема кларитромицина посевы крови быстрее становились отрицательными (Clin

Infect Dis 1998; 27:1278; см. также Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:2869). Результаты другого крупного сравнительного исследования эффективности азитромицина в дозе 600 мг/сут и кларитромицина в дозе 500 мг 2 раза в сутки (оба препарата назначались в комбинации с этамбутолом) показали одинаковую эффективность этих препаратов (Clin Infect Dis 2000; 31:1254).

Комбинация трех препаратов: сравнительное исследование эффективности схем кларитромицин + этамбутол и кларитромицин + этамбутол + рифабутин показало отсутствие каких-либо преимуществ назначения третьего препарата, за исключением снижения вероятности формирования резистентности к кларитромицину (Clin Infect Dis

1999; 28:1080).

Для симптоматического лечения эффективны аспирин или НСПВС.

Применение кларитромицина в дозах, превышающих 1000 мг/сут, сопровождалось повышенной смертностью (Ann Intern Med 1994; 121:905).

Восстановление иммунной системы: поддерживающую терапию можно прекратить при стабилизации количества лимфоцитов CD4 >100 мкл-1 в течение 6 месяцев, при условии приема препаратов не менее года и отсутствия симптомов.

134

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Реакция на лечение развивается медленно, и без восстановления иммунной системы прогноз плохой. Клиническое улучшение наступает обычно через 2–4 недели лечения. Клинические исследования, проведенные до применения ВААРТ, показали, что при применении стандартной терапии посевы крови становились отрицательными у 50% пациентов на 12-ой неделе лечения, в 30% случаев отмечался рецидив бактериемии после отрицательного результата посева крови, и на 24-ой неделе лечения летальность составила 60% (по разным причинам) (Clin Infect Dis 2000; 31:1245; Clin Infect Dis 1998; 27:1278).

МАК-лимфаденит при восстановлении иммунной системы

ДИАГНОСТИКА. Клинические симптомы: высокая температура, лейкоцитоз и лимфаденопатия (часто периаортальных и мезентериальных лимфоузлов). Гистологическое исследование выявляет гранулематозный лимфаденит с большим количеством кислотоустойчивых бактерий. Лимфаденит обычно развивается через 1–3 месяца от начала ВААРТ, вызвавшей резкий рост количества лимфоцитов CD4 (Lancet 1998; 351:252; J Acquir Immune Defic Syndr 1999; 20:1222;

Ann Intern Med 2000; 133:447). К редким клиническим проявлениям относятся остеомиелит, бурсит, недостаточность надпочечников и узелковое поражение кожи (Ann Intern Med 2000; 133:447).

ЛЕЧЕНИЕ

Схема выбора: кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + этамбутол 15 мг/кг/сут ± рифабутин 300 мг/сут внутрь.

Альтернативные схемы:

Азитромицин + этамбутол + рифабутин.

При тяжелой форме заболевания назначают кортикостероиды (коротким курсом, с быстрым снижением дозы и последующей отменой), иногда требуется дренирование свищей лимфоузлов.

Вскрытие и дренирование лимфоузлов по показаниям.

ПРОФИЛАКТИКА: см. главу 3.

Mycobacterium chelonae

ЛЕЧЕНИЕ

Схема выбора: кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки более 6 мес.

Альтернативные схемы: антимикробные препараты с различной степенью активности: цефокситин, амикацин, доксициклин, имипенем, тобрамицин, эритромицин.

Дополнительные сведения: необходимо определение чувствительности in vitro. Клинические проявления: поражение кожных покровов и мягких тканей, костей и суставов.

Mycobacterium fortuitum

ЛЕЧЕНИЕ

Схема выбора: амикацин 400 мг 2 раза в сутки + цефокситин 12 г/сут на протяжении 2–4 недель, затем пероральный прием препаратов, подобранных на основании результатов исследования чувствительности in vitro ― кларитромицин 1 г/сут, доксициклин 200 мг/сут, сульфаметоксазол 1 г 3 раза в сутки, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки.

Дополнительные сведения:

Длительность лечения: более 3 месяцев при поражении кожи и более 6 месяцев при поражении костей у ВИЧ-негативных пациентов.

135

Клинические проявления: поражение кожи и мягких тканей, костей, ЦНС, диссеминированная форма.

Mycobacterium genavense

ЛЕЧЕНИЕ:

Схема выбора: кларитромицин + этамбутол + рифампин.

Альтернативные схемы: возможно применение ципрофлоксацина, амикацина и пиразинамида.

Дополнительные сведения:

Наиболее эффективны схемы лечения с кларитромицином (AIDS 1993; 7:1357).

Клинические проявления похожи на инфекцию M.avium (AIDS 1995; 9:659).

Mycobacterium gordonae

ЛЕЧЕНИЕ

Схема выбора: изониазид + рифампин + клофазимин или кларитромицин.

Альтернативные схемы: может быть эффективен стрептомицин.

Дополнительные сведения: большинство изолятов контагиозны (Dermatology 1993; 187:301:

AIDS 1992; 6:1217: Antimicrob Agents Chemother 1992; 36:1987).

Mycobacterium haemophilum

ЛЕЧЕНИЕ

Схема выбора: изониазид + рифампин + этамбутол.

Альтернативные схемы: кларитромицин, доксициклин, ципрофлоксацин и амикацин активны in vitro.

Дополнительные сведения: клинические симптомы: поражение кожи и диссеминированная форма (Ann Intern Med 1994; 120:118). Данные ограничены (Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12:114).

Mycobacterium kansasii

(Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:S1)

ЛЕЧЕНИЕ

Схема выбора: изониазид 300 мг/сут внутрь + рифампин 600 мг/сут внутрь + этамбутол

25мг/кг/сут в течение 2 месяцев, затем 15 мг/кг/сут в течение от 18 месяцев (общая минимальная продолжительность курса лечения) до приема на протяжении всей жизни ± стрептомицин

1г в/м 2 раза в неделю в течение 3 месяцев.

Альтернативные схемы: ципрофлоксацин 750 мг внутрь 2 раза в сутки или кларитромицин

500мг внутрь 2 раза в сутки.

Дополнительные сведения:

Опыт лечения ВИЧ-инфицированных пациентов ограничен (J Acquir Immune Defic Syndr

1991; 4:516; Ann Intern Med 1991; 114:861).

Необходимы данные о чувствительности микроорганизма in vitro.

Единого мнения по поводу продолжительности лечения нет; многие специалисты считают, что ВИЧ-инфицированным требуется лечение на протяжении всей жизни.

136

Большинство штаммов устойчивы к изониазиду, но его обычно включают в схему терапии, несмотря на небольшое количество данных о его эффективности. Все штаммы устойчивы к пиразинамиду.

Восстановление иммунной системы: сообщалось о развитии лимфаденопатии шейных и медиастинальных лимфоузлов, остеомиелите и артрите, вызванных M. kansasii в течение первых 3 месяцев ВААРТ.

Mycobacterium malmoense

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора: кларитромицин или азитромицин, рифабутин, этамбутол и ципрофлоксацин.

Дополнительные сведения: клинические проявления: кавернозное поражение легких,

поражение ЦНС (Clin Infect Dis 1993; 16:540; J Clin Microbiol 1996; 34:731).

Mycobacterium scrofulaceum

ЛЕЧЕНИЕ

Первоочередные мероприятия: удаление хирургическим путем.

Альтернативные схемы: кларитромицин, азитромицин, рифабутин ± стрептомицин, циклосерин + сульфонамиды.

Дополнительные сведения: аденит шейных лимфоузлов.

Mycobacterium tuberculosis (туберкулез)

ДИАГНОСТИКА. Стандартный метод диагностики туберкулеза легких состоит в исследовании трех проб утренней мокроты, собираемых три дня подряд. Выполняются посевы мокроты и микроскопия мазков, окрашенных на кислотоустойчивые бактерии. Если мокрота не откашливается, для исследования можно использовать бронхиальный секрет, полученный во время бронхоскопии, или стимулировать отхождение мокроты. Чувствительность мазка на кислотоустойчивые бактерии составляет 50%, она одинакова как для ВИЧ-инфицированных, так и для ВИЧ-неинфицированных пациентов, и не зависит от того, какая мокрота используется для анализа (откашливаемая, индуцированная или бронхиальный секрет) (Chest 1992; 101:1211; Chest

1992; 102:1040; Am J Respir Crit Сare Med 2000; 162:2238). Специфичность мазка зависит от распространенности МАК-инфекции (J Clin Microbiol 1998; 36:1046), но в большинстве случаев выявление кислотоустойчивых бактерий у пациентов с ВИЧ-инфекцией свидетельствует о наличии туберкулеза даже в регионах с высокой распространенностью МАК-инфекции (Clin Infect Dis 1998; 19:334). Метод амплификации нуклеиновых кислот (Gen-Probe Amplified MTD Test; Roche Amplicor MTB Test) обладает большей чувствительностью, чем мазок на кислотоустойчивые бактерии (80% по сравнению с 50%), он специфичен для M. tuberculosis, обладает 95% чувствительностью в случаях обнаружения кислотоустойчивых бактерий в мазках, ускоряет идентификацию микобактерий, как в мазках, так и в посевах, но это дорогостоящий тест (стоимость набора для проведения одного исследования составляет 50–100 долл.). На сегодняшний день его рекомендуется использовать при положительных результатах мазков на кислотоустойчивые бактерии или в случаях получения ложноотрицательных результатов (с

учетом клинических данных) (Am J Respir Crit Сare Med 2001; 164:2020; MMWR 2000; 49:593). При милиарном туберкулезе результаты посевов мокроты положительны только в 25% случаев, в то время как посевы или мазки на кислотоустойчивые бактерии из других тканей и биологических жидкостей могут с большей вероятностью дать положительный результат, например, мазки и посевы крови могут быть положительны в 50–60%. Туберкулиновые кожные пробы часто дают ложноотрицательный результат, вероятность которого находится в обратной зависимости от количества лимфоцитов CD4. Например, ложноотрицательные результаты туберкулиновых проб наблюдаются у примерно 65% больных СПИДом с активной формой туберкулеза (J Infect Dis 1992; 166:194). Положительные результаты посевов на M. tuberculosis обладают близкой к 100% чувствительностью и 97% специфичностью (Clin Infect Dis 2001; 31:1390).

137

ЛЕЧЕНИЕ. Если результаты посева мокроты после 2 месяцев лечения остаются положительными, лечение продолжают еще 7 месяцев (длительность общего курса -– 9 месяцев)

(Am J Respir Crit Сare Med 2003; 167:603; MMWR 2000; 49:185; http://www.cdc.gov/nchstpl/tb/pubs/mmwr/rr4720.pdf).

Начало лечения ВИЧ-инфекции: нельзя одновременно начинать лечение туберкулеза и ВИЧинфекции из-за наложения побочных эффектов используемых препаратов, неблагоприятных лекарственных взаимодействий, требований к соблюдению режима приема препаратов и вероятности парадоксальных реакций (связанных с восстановлением иммунной системы). В

первую очередь всегда необходимо лечить активный туберкулез. ВОЗ дает следующие рекомендации (4/02): при количестве лимфоцитов CD4 <50 мкл-1 необходимо начинать лечение

ВИЧ-инфекции, если препараты, принимаемые для лечения туберкулеза, хорошо переносятся; при количестве лимфоцитов CD4 50–200 мкл-1 следует отложить начало лечения ВИЧ-ин- фекции на 8 недель. Пациенты, получающие ВААРТ на момент установления диагноза туберкулеза, должны продолжать прием АРВ препаратов, при этом дозы всех принимаемых препаратов должны быть скорректированы с учетом взаимодействия препаратов.

Парадоксальное ухудшение состояния: может произойти на фоне восстановления иммунной системы.

Данное состояние характеризуется клиническим ухудшением и нарастанием изменений на рентгенограмме; появляется высокая температура, лимфаденопатия, увеличение очагов в ЦНС, массивные выпоты в серозных полостях. Необходимо исключить другие причины, особенно неэффективность лечения туберкулеза и лимфому.

При возникновении тяжелых клинических проявлений назначают преднизон 1 мг/кг/сут в течение 1–2 недель, затем дозу постепенно снижают. Лечение ВИЧ-инфекции и туберкулеза продолжают.

Легкие или умеренные клинические проявления: лечить симптоматически; лечение ВИЧ-ин- фекции и туберкулеза продолжают.

138

Таблица 5-1. Схемы лечения туберкулеза

Схемы лечения с использованием рифампина (без одновременного приема ИП или ННИОТ)

*Прием рифамицинов 1–2 раза в неделю под медицинским контролем (DOT) приводит к формированию резистентности возбудителя к рифамицинам у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1. Таким пациентам рифампин или рифабутин необходимо принимать не менее 3 раз в неделю (MMWR

2002; 51:214).

Таблица 5-2. Дозы препаратов при ежедневном приеме и при приеме под медицинским контролем (DOT).

*Пациентам с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 принимать препараты следует 3 раза в неделю.

**Максимальная доза

***Рифампин можно использовать одновременно с ифавиренцем, ритонавиром и комбинацией саквинавира и ритонавира, если пациент не принимает еще какие-либо ИП или ННИОТ. Дозы рифабутина при одновременном приеме с ИП и ННИОТ см. ниже.

139

Таблица 5-3. Дозы ИП/ННИОТ и рифабутина при одновременном применении.

*Пациентам с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 и активным туберкулезом принимать препараты следует более 3 раз в неделю.

Возможности назначения антиретровирусной терапии

Используются схемы лечения, которые не содержат ИП или ННИОТ, или, при назначении схем противотуберкулезного лечения, содержащих рифампин, можно назначить схему АРТ, содержащую ифавиренц 600–800 мг/сут, или саквинавир/ритонавир 400/400 мг 2 раза в сутки или 1000/100 мг 2 раза в сутки (предпочтительнее Инвираза).

Назначать схемы противотуберкулезного лечения с рифабутином, корректируя дозы препаратов (MMWR 2000; 49:185). См. дозы препаратов в таблице 5-3.

Принципы противотуберкулезной терапии (N Engl J Med 2001; 345:189)

Предпочтение отдается терапии под медицинским контролем (DOT).

Внелегочные формы туберкулеза лечат так же, как и туберкулез легких. Исключение составляют милиарный туберкулез, туберкулез костей и суставов, а также туберкулезный менингит, курс лечения которых длится 9–12 месяцев.

Резистентность к изониазиду: проводится лечение рифампином, пиразинамидом + этамбутолом в течение 6 месяцев.

Резистентность к рифампину: проводится лечение изониазидом + пиразинамидом на протяжении 18 месяцев или изониазидом, этамбутолом + стрептомицином на протяжении 9 месяцев.

При беременности: изониазид, рифампин + этамбутол; при подозрении на резистентность добавляют пиразинамид.

НАБЛЮДЕНИЕ

Исходные показатели: показатели функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин), креатинин или азот мочевины крови, клинический анализ крови; при планировании лечения пиразинамидом ― уровень мочевой кислоты, при планировании лечения этамбутолом ― проверка остроты зрения.

140

Клинические осмотры: необходимо проводить ежемесячно. Рассказать пациенту о симптомах лекарственного гепатита, при появлении которых следует прекратить прием препаратов и немедленно обратиться к врачу: тошнота, рвота, темный цвет мочи, общая слабость и лихорадка более 3 дней.

Лабораторные показатели: показатели функции печени каждые 1–3 месяца (особенно при наличии заболевания печени, пациентам пожилого возраста и больным алкоголизмом) и при появлении симптомов гепатита. Исследования мокроты (мазки и посевы) необходимо проводить не менее 1 раза в месяц, до получения отрицательных результатов. Некоторые специалисты рекомендуют проводить рентгенографию легких через 2 месяца и после окончания курса противотуберкулезной терапии.

Гепатотоксичность: если активность АЛТ или АСТ в 5 и более раз превышает верхнюю границу нормы, необходимо отменить изониазид, рифампин + пиразинамид и назначить другие препараты, например, этамбутол, стрептомицин + хинолон. После возвращения показателей активности печеночных ферментов к норме постепенно (заменяя по одному препарату) возвращаются к первоначальной схеме лечения (Ann Intern Med 1993; 119:400).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Ответ на терапию ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-негативных пациентов практически одинаков, за исключением: 1) взаимодействия противотуберкулезных и АРВ препаратов и 2) возможности развития парадоксальных реакций при восстановлении иммунной системы. У большинства пациентов температура нормализуется через 1–2 недели лечения; причиной лихорадки, сохраняющейся более 2 недель, может быть либо резистентность возбудителя туберкулеза к препаратам, либо другое заболевание (Clin Infect Dis 1992; 102:797). Результат посева мокроты становится отрицательным в течение 2 месяцев лечения у 85% пациентов (N Engl J Med 2001; 345:189). При получении положительных результатов посева через 2 месяца после начала лечения можно думать о несоблюдении режима приема препаратов или резистентности возбудителя к используемым препаратам. Восстановление иммунной системы может вызвать парадоксальную реакцию, о которой уже упоминалось выше; это осложнение необходимо отличать от неэффективности проводимой терапии.

ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Показания: папула при туберкулиновой внутрикожной пробе >5 мм, контакт с больным активным туберкулезом или положительный результат туберкулиновой пробы, по поводу которого лечение не проводилось. Необходимо исключить активную форму туберкулеза.

Схема выбора:

Изониазид 300 мг/сут внутрь + пиридоксин 50 мг/сут внутрь в течение 9 месяцев.

Изониазид 900 мг 2 раза в неделю + пиридоксин 50 мг 2 раза в неделю в течение 9 месяцев

(DOT).

Пиразинамид 20 мг/кг/сут + рифабутин (вместо рифампина) при одновременном приеме ИП или ННИОТ (см. дозы в таблице 5–3) в течение 2 месяцев.

Дополнительные сведения:

При применении схем лечения, содержащих рифампин, развиваются лекарственные взаимодействия с ИП и ННИОТ; на фоне АРТ, включающей ИП или ННИОТ, лучше назначать изониазид или провести короткий профилактический курс терапии пиразинамидом и рифампином или рифабутином (дозы приведены в таблице 5-3).

Ранее отдавалось предпочтение комбинации рифампина и пиразинамида, поскольку эффективность двухмесячного курса такой терапии сравнима с эффективностью изониазида, принимаемого в течение 9 месяцев, а вероятность, что пациент завершит его полностью, выше (JAMA 2000; 283:1445). Но в последнее время появились сообщения о развитии тяжелых нарушений функции печени при применении рифампина и пиразинамида,

141

в том числе сообщалось о 6 летальных исходах; более того, ни у одного из умерших пациентов не было сопутствующей ВИЧ-инфекции (MMWR 2001; 50:773). Учитывая высокий риск активной формы туберкулеза, эту схему рекомендуется назначать ВИЧ-инфи- цированным пациентам, которые, по всей видимости, не смогут пройти полный 9-месячный курс лечения изониазидом; таких пациентов следует осматривать каждые 2 недели, а также регулярно (перед началом лечения, через 2, 4 и 6 недель) определять показатели функции печени (билирубин и трансаминазы) и выполнять клинический анализ крови.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА, ВЫЗВАННОГО МИКОБАКТЕРИЯМИ, УСТОЙЧИВЫМИ К ИЗОНИАЗИДУ: рифампин 600 мг/сут внутрь + пиразинамид 20 мг/кг в течение 2 месяцев или рифабутин 150–450 мг/сут (см. таблицу 5-3) + пиразинамид в течение 2 месяцев. В зависимости от препаратов, входящих в схему ВААРТ, назначают либо рифампин, либо рифабутин.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА, ВЫЗВАННОГО ПОЛИРЕЗИСТЕНТНЫМИ МИКОБАКТЕРИЯМИ:

фторхинолон + пиразинамид или этамбутол + пиразинамид (при выборе схемы учитываются результаты исследования возбудителя на чувствительность к препаратам и сведения, полученные из органов управления здравоохранением).

Mycobacterium xenopi

ЛЕЧЕНИЕ

Схема выбора: рифампин, этамбутол и стрептомицин.

Дополнительные сведения: клинические проявления: узелковое поражение легких (Clin Infect Dis 1997; 25:206).

Nocardia asteroides

ДИАГНОСТИКА: обнаружение Nocardia sр. + клиническая картина. В направлении на анализ указывается необходимость модифицированной окраски мазка на кислотоустойчивые бактерии и использования специальных сред для посевов. Результаты посевов готовы через 3–5 дней.

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора: сульфадиазин или трисульфапиридин 3–12 г/сут внутрь или в/в не менее 6 месяцев (доза должна подбираться таким образом, чтобы концентрация препарата в плазме

крови через 2 часа после приема составляла 100–150 мг/л) или ТМП-СМК (ТМП 5–15 мг/кг/сут) внутрь или в/в.

Альтернативные схемы:

Миноциклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки не менее 6 месяцев.

Предложены также другие схемы лечения: имипенем + амикацин; сульфонамид + амикацин или миноциклин; цефтриаксон + амикацин.

Дополнительные сведения:

Предпочтение отдается сульфаниламидам; триметоприм не обладает активностью в отношении Nocardia, но тем не менее, ТМП-СМК назначают часто, поскольку это распространенный препарат.

При повышенной чувствительности к сульфаниламидам можно провести десенсибилизацию (см. «ТМП-СМК», глава 6).

Дозы сульфаниламидов или ТМП-СМК подбирают в зависимости от степени тяжести заболевания. При поражении легких и кожных покровов назначают низкие дозы препаратов; при поражении ЦНС, тяжелом течении заболевания или диссеминированной форме назначают высокие дозы.

142