5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Клинический_подход_к_лечению_ВИЧ_инфекции_Джон_Бартлетт,_Джоэл_Галлант

Прогноз. Вирусная нагрузка коррелирует со скоростью снижения количества лимфоцитов CD4 и служит важным прогностическим показателем на ранней стадии заболевания (J Infect Dis 2002; 185:908). Зависимость течения заболевания от вирусной нагрузки наиболее всесторонне изучалась в ходе исследования сохраненных образцов сывороток крови испытуемых, участвовавших в исследовании MACS. Была продемонстрирована стойкая взаимосвязь между «равновесной точкой» вирусной нагрузки и скоростью клинического прогрессирования ВИЧ-ин- фекции, при этом последняя не зависела от исходного количества лимфоцитов CD4 (Ann Intern Med 1995;122:573; Science 1996; 272:1167; J Infect Dis 1996; 174:696; J Infect Dis 1996;174:704; AIDS 1999; 13:1305; N Engl J Med 2001; 349:720).

Риск развития оппортунистических инфекций. Оказалось, что у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 показатель вирусной нагрузки позволяет прогнозировать риск оппортунистических инфекций независимо от количества лимфоцитов CD4 (JAMA 1996; 276:105; AIDS 1999; 13:341; AIDS 1999; 13:1035; J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 27:44). ACTG

722 было единственным проспективным исследованием, в котором изучалась эта связь. Было показано, что если у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <150 мкл-1 не удается снизить вирусную нагрузку на ≥1 log10/мл, риск оппортунистических инфекций возрастает в 15 раз (J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 30:154). Ретроспективный анализ историй болезни более чем 12 000 пациентов показал, что количество лимфоцитов CD4 —лучший прогностический показатель риска развития состояний и заболеваний, включенных в определение СПИДа (Lancet 2002; 360:119), но именно вирусная нагрузка позволяет предсказать скорость снижения количества лимфоцитов CD4 (J Infect Dis 2002; 185:908).

Вероятность передачи ВИЧ. Вероятность передачи ВИЧ при практически любом виде контакта находится в прямой зависимости от уровня вирусной нагрузки (N Engl J Med 2000; 342:921; J Acquir Immune Defic Syndr 1996; 12:427; J Acquir Immune Defic Syndr 1998; 17:42; J Acquir Immune Defic Syndr 1999; 21:120; J Infect Dis 2002; 185:428; Lancet 2001; 357:1149; AIDS

2001; 15:621; Clin Infect Dis 2002; 34:391).

Наблюдение за эффективностью терапии. После начала терапии наблюдается быстрое снижение уровня РНК ВИЧ в течение 1–4 недель (альфа-спад), отражающее действие лекарственных препаратов на ВИЧ — как на свободные вирионы ВИЧ в плазме, так и на ВИЧ в первично инфицированных лимфоцитах CD4. За этим следует второе снижение вирусной нагрузки (бета-спад), оно более длительное (месяцы) и менее выраженное (см. количественные показатели ниже, в разделе «Частота лабораторных обследований при наблюдении за эффективностью терапии»). Бета-спад отражает активность препаратов против зараженных ВИЧ макрофагов и других резервуаров ВИЧ, особенно ВИЧ, захваченного дендритными клетками лимфатических фолликулов. Максимальный противовирусный эффект ожидается через 4–6 месяцев. Большинство крупных специалистов считает, что вирусная нагрузка наиболее точно отражает эффективность терапии (N Engl J Med 1996; 335:1091; Ann Intern Med

1996; 124:984; J Infect Dis 2002; 185:178).

Неожиданно низкая вирусная нагрузка. При получении странных результатов обследования его следует повторить. В тест-системе ОТ-ПЦР 1.0 (Roche) используются праймеры, предназначенные в основном для выявления подтипа В ВИЧ, а ОТ-ПЦР 1.5 (Roche), рДНК (Bayer) и NucliSens (bioMérieux) выявляют подтипы А–G группы М. Все эти тесты недостаточно точны для выявления не-М штаммов (т. е. N или О) или ВИЧ-2.

Резервуары ВИЧ в организме. ВИЧ способен сохраняться в некоторых тканях и клетках организма человека, где он в меньшей степени уязвим к действию антиретровирусных препаратов. В таких резервуарах создаются условия для формирования штаммов, устойчивых к антиретровирусным препаратам, они также служат «хранилищем» для ВИЧ, который может оставаться неактивным в инфицированных клетках в течение длительного времени. Основной резервуар — это неактивированные клетки иммунной системы, несущие рецептор CD4; также ВИЧ сохраняется в ЦНС и половых путях (AIDS 2002; 16:39; J Clin Microbiol 2000; 38:1414).

13

РЕКОМЕНДАЦИИ: Основаны на рекомендациях Американского отделения Международного общества борьбы со СПИДом (IAS-USA) (JAMA 2002; 288:222) и Министерства здравоохранения и социальных служб США (DHHS) (MMWR 2002; 51:[RR-7]:1; Ann Intern Med 2002; 137:381).

Гарантия качества. Вирусную нагрузку следует измерять только на фоне стабильного клинического состояния, не ранее чем через 4 недели после вакцинации или перенесенной инфекции, всегда одним и тем же методом в одной и той же лаборатории.

Частота лабораторных обследований при наблюдении за эффективностью терапии.

Согласно рекомендациям DHHS и ISA-USA, после двукратного измерения исходного уровня вирусной нагрузки контрольные измерения проводят регулярно, с интервалом 2–4 месяца (Clin Infect Dis 2001; 33:1060). В начале лечения и после его коррекции вирусную нагрузку измеряют через 1–4 недели (альфа-спад), 12–16 недель и 16–24 недели. Об эффективности лечения

1,5--2 log10 копий/мл (до <5000 копий/мл) через 4 недели (J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 25:36; AIDS 1999; 13:1873); <500 копий/мл через 8–16 недель (Ann Intern Med 2001; 135:945;

J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 24:433), и до <50 копий/мл через 16–24 недели. Время достижения максимального снижения вирусной нагрузки зависит от ее исходного уровня, а также от эффективности схемы лечения, степени соблюдения пациентом режима лечения, особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препаратов и резистентных свойств вируса. Чем выше вирусная нагрузка, тем дольше приходится ждать ее снижения до минимального уровня. Согласно рекомендациям IAS-USA, если вирусная нагрузка через 4 недели снизилась менее чем на 1 log10 копий/мл (90%), то причиной этому могут быть недостаточное соблюдение пациентом режима лечения, резистентность вируса или недостаточная концентрация лекарственного препарата в организме; отсутствие снижения вирусной нагрузки на 1 log10 копий/мл через 8 недель терапии свидетельствует о вирусологической неудаче лечения (JAMA 2002; 288:228). Цель терапии — снижение вирусной нагрузки до <50 копий/мл, хотя некоторые авторитетные специалисты заявляют, что такое значение порога не подтверждается результатами клинических испытаний (Lancet 1999; 353:863; JAMA 2001; 285:777). Следует отметить, что даже при «неопределяемом» уровне вирусной нагрузки, то есть уровне РНК ВИЧ <20–50 копий/мл, в организме происходит репликация вируса (JAMA 1999; 282:1627; Nat Med 1999; 5:512). Однако при такой низкой вирусной нагрузке вероятность появления новых мутаций в геноме вируса невелика, по крайней мере, это касается мутаций резистент-

ности (JAMA 2001; 286:196).

Интерпретация результатов. Значимыми считаются изменения уровня РНК ВИЧ на ≥50% (на

0,3 log10 копий/мл).

На основании уровня вирусной нагрузки в крови нельзя судить о степени повреждения функции иммунной системы, способности популяции клеток CD4 к восстановлению, чувствительности вируса к антиретровирусным препаратам, вирулентных свойствах вируса, способности вируса индуцировать образование синцития и, наконец, о вирусной нагрузке в других тканях (например, в лимфатических узлах, в ЦНС, в выделениях из половых путей).

Факторы, повышающие вирусную нагрузку:

Прогрессирование ВИЧ-инфекции;

Неудача антиретровирусного лечения из-за недостаточной противовирусной активности препаратов, недостаточного уровня препаратов в организме, несоблюдения режима лечения и резистентности вируса.

Острые инфекционные заболевания: на фоне активной формы туберкулеза вирусная нагрузка повышается в 5–160 раз (J Immunol 1996; 157:1271); на фоне пневмококковой пневмонии вирусная нагрузка повышается в 3–5 раз.

Прививки, в том числе прививка от гриппа и введение вакцины Pneumovax (против

Streptococcus pneumoniae) (Blood 1995; 86:1082; N Engl J Med 1996; 335:817; N Engl J Med

14

1996; 334:1222). В этом случае повышение вирусной нагрузки небольшое и кратковременное (от 2 до 4 недель).

Ложно низкий уровень вирусной нагрузки: 1) использование тест-системы Amplicor 1.0

(Roche) при ВИЧ-инфекции, вызванной не-В подтипом ВИЧ; 2) ВИЧ-2-инфекция и 3) сочетанная инфекция ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Относительные преимущества различных тест-систем: У тест-системы Versant 3.0 хорошая воспроизводимость результатов для вирусных нагрузок в диапазоне 75–500 000 копий/мл. Линейный диапазон для суперчувствительной тест-системы Amplicor составляет 50–750 000 копий/мл. Ее не следует использовать при обследовании пациентов, у которых ожидается более высокая вирусная нагрузка (J Clin Microbiol 2000; 38:2837). У тест-системы NucliSens более широкий динамический диапазон (176–3 500 000 копий/мл), и ее можно использовать для измерения количества вируса как в крови, так и в других биологических жидкостях и тканях, например, в семенной жидкости, спинномозговой жидкости, грудном молоке, слюне и вагинальных выделениях (J Clin Microbiol 2000; 38:1414).

15

Таблица 2-2. Сравнительная характеристика тест-систем, основанных на разных методах измерения вирусной нагрузки

16

Количество лимфоцитов CD4

Количество лимфоцитов CD4 измеряют для определения стадии заболевания, дифференциальной диагностики, объяснения клинических проявлений заболевания (см. табл. 1-1), а также для принятия решений относительно антиретровирусной терапии и профилактики оппортунистических инфекций. Это самый надежный прогностический критерий скорости прогрессирования заболевания (Ann Intern Med 1997; 126:946; Lancet 2002; 360:119). Доказано, что уровень клеток CD8 не позволяет прогнозировать течение заболевания (N Engl J Med 1990; 322:166); ВИЧ-специ- фичные клетки CD8 (экспрессирующие рецептор CD38) играют важную роль в борьбе с ВИЧ, но не представляется возможным определять их количество у всех ВИЧ-инфицированных (Science

1999; 283:857; J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:346).

Методика

Для определения количества лимфоцитов CD4 стандартным методом используются дорогостоящие проточные цитофлюориметры и гематологические анализаторы. Для проведения исследования требуется свежая кровь (<18 часов после забора). Стоимость исследования составляет 50–150 долларов. Существует тест-система, основанная на технологии тИФА — это тест-система TRAX CD4 (J Acquir Immune Defic Syndr 1995; 10:522). Такие тест-системы могут представлять интерес для медицинских работников, работающих в условиях ограниченных ресурсов, хотя большинство клиницистов, не имеющих возможности определить количество лимфоцитов CD4, вероятнее всего, станут ориентироваться на общее количество Т-лимфоцитов

(Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource Limited Settings, WHO, 2002 [Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов, ВОЗ, 2002]).

Нормальные значения

В большинстве лабораторий за норму принято количество лимфоцитов CD4 800–1050 мкл-1; диапазонв два стандартных отклонения составляет приблизительно от 500–1400 мкл-1 (Ann Intern Med 1993; 119:55).

Частота обследования

Каждые 3–6 месяцев для пациентов, не принимающих АРТ, и каждые 2–4 месяца на фоне анти-

ретровирусной терапии (Clin Infect Dis 2001; 33:1060; JAMA 2002; 288:222; Ann Intern Med 2002; 137:381). Если полученные результаты не соответствуют ожидаемым, исследование следует повторить. Частота обследования зависит также от индивидуальных обстоятельств. В отсутствие терапии количество лимфоцитов CD4 снижается в среднем на 4% в год на каждый log10 РНК ВИЧ (копий/мл) (J Infect Dis 2002; 185:905). После начала АРТ или ее коррекции рекомендуется измерять количество лимфоцитов CD4 (и вирусную нагрузку) через 4, 8–12 и 16–24 недели

(Рекомендации IAS-USA, JAMA 2002; 288:228).

Факторы, влияющие на результат определения количества лимфоцитов

CD4

К факторам, влияющим на результат определения количества лимфоцитов CD4, относятся особенности используемого лабораторного метода, сезонные и суточные колебания, некоторые интеркуррентные заболевания и прием кортикостероидов. По причине существенных различий в используемых методах расчета количества лимфоцитов CD4, диапазон нормальных значений довольно широк (обычно 500–1400 мкл-1). Объясняется это тем, что для расчета количества лимфоцитов CD4 необходимо определить три параметра: общее количество лейкоцитов, процентное содержание лимфоцитов и процентное содержание лимфоцитов CD4 (лимфоцитов, экспрессирующих рецептор CD4). Кроме того, количество лимфоцитов CD4 зависит от времени года (Clin Exp Immunol 1991; 86:349) и времени суток: минимальный уровень наблюдается в 12:30, а максимальный — в 20:30 (J Acquir Immune Defic Syndr 1990; 3:144), причем суточные колебания не вполне соответствуют циркадным ритмам уровня кортикостероидов. Умеренное снижение количества лимфоцитов CD4 отмечается при некоторых острых инфекциях и в после-

17

операционном периоде. Резкие изменения количества лимфоцитов CD4 может вызвать терапия кортикостероидами: назначение короткого курса стероидов в высоких дозах приводило к снижению количества лимфоцитов CD4 с 900 мкл-1 до 300 мкл-1 и ниже; постоянный прием стероидов влияет на количество лимфоцитов CD4 в меньшей степени (Clin Immunol Immunopathol 1983; 28:101). Резкие изменения количества лимфоцитов CD4, возможно, обусловлены перераспределением лейкоцитов между периферической кровью и костным мозгом, селезенкой и лимфоузлами (Сlin Exp Immunol 1990; 80:460). Обманчиво высокое количество лимфоцитов CD4 на фоне иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-1-инфекцией, наблюдается при заражении вирусом HTLV-1. Такой же эффект иногда наблюдается после спленэктомии. Пол, возраст (у взрослых), категория риска, психическое и физическое перенапряжение, беременность практически не влияют на количество лимфоцитов CD4 (Ann Intern Med 1993; 119:55).

Процентное содержание лимфоцитов CD4

Иногда клиницисты предпочитают определять процентное содержание лимфоцитов CD4, поскольку при этом не происходит суммирования погрешностей, возникающих при измерении различных показателей, требующихся для подсчета общего количества лимфоцитов CD4 (J Acquir Immune Defic Syndr 1989; 2:114). В лабораториях ACTG результаты определения процентного содержания лимфоцитов CD4 в одном и том же образце крови различались на 18%, а результаты определения общего количества лимфоцитов CD4 — на 25% (J Infect Dis 1994; 169:28). Соответствие показателей процентного и общего содержания лимфоцитов CD4 показано в таблице ниже.

Таблица 2-3. Примерное соответствие показателей общего и процентного содержания лимфоцитов CD4

Ответ на ВААРТ

Обычно через 4–8 недель после максимального снижения вирусной нагрузки на фоне ВААРТ количество лимфоцитов CD4 увеличивается на ≥50 мкл-1, а затем повышается еще на 50–100 мкл-1

в год (JAMA 2002; 288:222; J Infect Dis 2002; 185:471; AIDS 2001; 15:735). Несмотря на хороший вирусологический ответ на терапию, повышение количества лимфоцитов CD4 может начаться лишь спустя некоторое время; причина такой задержки пока неясна (JAMA 2002; 288:222). Характер иммунологического ответа (повышение количества лимфоцитов CD4) обычно соответствует степени подавления вирусной нагрузки, но нередко наблюдается дискордантность (J Infect Dis 201; 183:1328). После прекращения терапии количество лимфоцитов CD4 обычно быстро снижается, достигая 100–150 мкл-1 через 3–4 месяца (Clin Infect Dis 2001; 33:344; Clin Infect Dis 2001; 32:1231). Такое уменьшение количества лимфоцитов CD4, как правило, не зависит от степени предшествующего снижения вирусной нагрузки.

Общее количество лимфоцитов

В условиях ограниченных ресурсов иногда вместо количества лимфоцитов CD4 определяют общее количество лимфоцитов (JAMA 1993; 269:622; Am J Med Sci 1992; 304:79). DHHS

рекомендует рассматривать снижение общего количества лимфоцитов до <1200 мкл-1 в сочетании с клиническими симптомами ВИЧ-инфекции как показание к началу АРТ, аналогичное снижению лимфоцитов CD4 до <200 мкл-1 (Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource Limited Settings, WHO, 2002 [Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов, ВОЗ, 2002]).

18

Интерпретация результатов определения количества лимфоцитов CD4

И врачи, и пациенты должны быть осведомлены о возможных колебаниях данного показателя в широких пределах. Интерпретировать результаты определения количества лимфоцитов CD4 следует очень осторожно. Если полученный результат предполагает необходимость принятия важных решений, касающихся дальнейшего лечения пациента, то исследование необходимо повторить, особенно если полученный результат противоречит ожиданиям. Ранее проведенные исследования показали, что, например, 95% доверительный интервал для количества лимфоцитов CD4 200 мкл-1, составляет 118–337 мкл-1 (J Acquir Immune Defic Syndr 1993; 6:537).

Обманчиво высокие уровни лимфоцитов CD4 наблюдаются у ВИЧ-инфицированных пациентов с сочетанной инфекцией HTLV-1 и после спленэктомии. Вирусы HTLV-1 и HTLV-2 очень схожи, и большинство серологических тестов не способны их различить, но только при инфекции HTLV-1 наблюдаются ложно высокие показатели количества лимфоцитов CD4. Серологические исследования, проведенные в США, показали, что распространенность инфекции HTLV-1/2 составляет 7–12% среди потребителей инъекционных наркотиков и 2–10% среди работников коммерческого секса (N Engl J Med 1990; 326:375; JAMA 1990; 263:60); в обеих группах в 80–90%

случаев инфекция вызвана HTLV-2. Высокая распространенность сочетанной инфекции ВИЧ и

HTLV-1 отмечается в Бразилии (JAMA 1994; 271:353) и на Гаити (J Clin Microbiol 1995; 33:1735).

Обследование таких пациентов показало, что у них количество лимфоцитов CD4 на 80–180% выше, чем у контрольной группы со сравнимым уровнем иммуносупрессии (JAMA 1994; 271:353).

В ситуации, когда невозможно провести серологическое обследование на ВИЧ, или его результаты по каким-либо причинам недоступны или задерживаются, диагноз ВИЧ-инфекции можно установить на основании количества лимфоцитов CD4. Среднее значение количества лимфоцитов CD4 на момент развития состояния или заболевания, включенного в определение СПИДа, составляет 60 мкл-1; при количестве лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 состояние или заболевание, включенное в определение СПИДа, развивается менее чем у 10% пациентов (Am J Epidemiol 1995; 141:645). Таким образом, у пациента с кандидозным стоматитом, у которого предполагается пневмоцистная пневмония или криптококковый менингит, но у которого количество лимфоцитов CD4 800 мкл-1, причиной данного состояния лишь с малой вероятностью служит ВИЧ-инфекция.

Изменения субпопуляции лимфоцитов CD4

Прогрессирующий иммунодефицит при ВИЧ-инфекции сопровождается как качественными, так и количественными изменениями субпопуляции лимфоцитов CD4. Выделяют две основных разновидности лимфоцитов CD4 — наивные клетки и клетки памяти. У новорожденного все CD4 лимфоциты наивные и экспрессируют рецептор изоформ CD45RA+. Т-лимфоциты CD4, активированные контактом с антигенами, превращаются в клетки памяти (CD45RA-). Это лимфоциты, отвечающие за специфический иммунный ответ на большинство возбудителей оппортунистических инфекций, таких как P. сarinii, цитомегаловирус и Toxoplasma gondii. Снижение количества этих клеток приводит к неспособности организма реагировать на повторное попадание антигена в организм — нарушение, которое проявляется уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Исследования показали, что у ВИЧ-инфицированных пациентов происходит преимущественное снижение уровня наивных клеток. Можно выделить три стадии восстановления субпопуляции лимфоцитов CD4 на фоне ВААРТ. Первоначальное повышение количества лимфоцитов CD4 обусловлено в основном выходом лимфоцитов CD4 из лимфатической системы в кровь. Вторая стадия характеризуется притоком клеток памяти CD4 со сниженной способностью к активации и улучшенным иммунным ответом на повторный контакт с антигеном. На третьей стадии, не менее чем через 12 недель ВААРТ, происходит повышение уровня наивных клеток (Nat Med 1997; 5:533; Science 1997; 277:112). Через 6 месяцев АРТ восстанавливаются все разновидности лимфоцитов CD4. О восстановлении функции клеточного иммунитета можно судить по отсутствию обострений некоторых хронических инфекций, таких как криптоспоридиоз, микроспоридиоз и контагиозный моллюск, а также на основании возможности отмены поддерживающей терапии при диссеминированной МАК-инфекции и цитомегаловирусной инфекции и возможности прекращения первичной профилактики пневмоцистной пневмонии и

19

МАК-инфекции. Тем не менее, у некоторых пациентов, несмотря на восстановление количества клеток иммунной системы, наблюдается недостаточность специфического цитотоксического иммунного ответа, поэтому у них могут наблюдаться рецидивы пневмоцистной пневмонии или ЦМВ ретинита несмотря на количество лимфоцитов CD4 >300 мкл-1 (J Infect Dis 2001; 183:1285).

Идиопатическая лимфоцитопения CD4

Идиопатическая лимфоцитопения CD4 — это синдром, который характеризуется низким количеством лимфоцитов CD4 при отсутствии ВИЧ-инфекции или каких-либо других состояний, которые могли бы быть его причиной. Диагностические критерии: 1) количество лимфоцитов CD4 меньше 300 мкл-1, или процентное содержание лимфоцитов CD4 меньше 20% в двух и более измерениях; 2) отрицательный результат лабораторного тестирования на ВИЧ; 3) отсутствие других возможных причин лимфоцитопении CD4, включая синдром Шегрена, саркоидоз, лучевую болезнь, атопический дерматит, системные заболевания соединительной ткани и васкулиты, прием кортикостероидов и лимфому. Преходящие необъяснимые снижения количества лимфоцитов CD4 наблюдаются и у здоровых людей (Chest 1994; 105:1335; Eur J Med 1993; 2:509; Am J Med Sci 1996; 312:240). Одно исследование, в ходе которого было обследовано 430 ВИЧотрицательных пациентов с туберкулезом, показало, что у 62 (14%) была идиопатическая лимфоцитопения CD4 (J Infect Dis 2000; 41:167). CDC получают сообщения о выявлении примерно одного случая идиопатической лимфоцитопении CD4 в месяц (со слов врача Т. Дж. Спайра). Выводы, сделанные на основании наблюдения пациентов с идиопатической лимфоцитопенией CD4, таковы: 1) у них отсутствуют факторы риска ВИЧ-инфекции; 2) нет доказательств наличия возбудителя инфекции на основании кластерного или эпидемического анализа; 3) при одинаковом количестве лимфоцитов CD4 у них меньше оппортунистических инфекций, чем у больных СПИДом; 4) из оппортунистических инфекций у таких пациентов чаще всего развиваются криптококкоз, контагиозный моллюск и гистоплазмоз; для них нетипичны инфекции, вызываемые P. сarinii, Candida, ВГЧ-8 [саркома Капоши]; 5) количество лимфоцитов CD4, как правило, стабильно, прогноз относительно благоприятный; 6) рекомендуется профилактический прием ТМП-СМК, если количество лимфоцитов CD4 постоянно <200 мкл-1; 7) для лечения заболевания применяют ИЛ-2 и гамма-интерферон, но опыт лечения таких больных очень мал (Lancet 1992; 340:273; N Engl J Med 1993; 328:373; N Engl J Med 1993; 328:380; N Engl J Med 1993; 328:386;

N Engl J Med 1993; 328:393; Clin Exp Immunol 1999; 116:322; Clin Infect Dis 2000; 3:E20; Clin Infect Dis 2001; 33:E125). О случаях диагностики этого синдрома следует сообщать в местные или государственные органы здравоохранения, а не непосредственно в CDC, как рекомендовалось ранее.

Исследование вируса на резистентность

Исследования резистентных свойств вирусов, выделенных от пациентов, получающих АРТ, показали, что в 50% случаев у вируса есть хотя бы одна основная мутация резистентности (Lancet 2002; 359:49; Nature Med 2001; 7:1016). У недавно инфицированных пациентов, не получавших терапии, вероятность обнаружить вирус, у которого есть хотя бы одна основная мутация резистентности, составляет 5–20% (Nat Med 2001; 7:1016; BMJ 2001; 322:1087; AIDS 2001; 15:601;

JAMA 2002; 288:181; N Engl J Med 2002; 347:385). Такие результаты наблюдений говорят о необходимости включения тестов на резистентность в стандарты лечения ВИЧ-инфекции; вместе с тем многие специалисты считают, что и методики тестирования, и интерпретация результатов все еще нуждаются в существенном улучшении. На сегодняшний день можно выделить следующие недостатки методов исследования резистентности вирусов:

1)Тесты на резистентность выявляют только штаммы вируса, доминирующие на момент исследования. Резистентные штаммы, составляющие менее 20% от общей популяции вируса в крови, и вирусы, которые сохраняются в «скрытых резервуарах» (ЦНС, латентные клетки CD4, половой тракт и т.д.), не выявляются.

2)Для проведения исследования нужна достаточная вирусная нагрузка, обычно ≥500–1000 копий/мл.

20

3)Результаты генотипирования часто трудно интерпретировать, поскольку наличие резистентности к антиретровирусным препаратам, за исключением ламивудина и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ), предполагает наличие множественных мутаций.

4)Результаты фенотипирования бывает трудно интерпретировать из-за произвольно установленных порогов чувствительности, особенно для усиленных ритонавиром схем; фенотипирование менее чувствительно для выявления недавно возникшей резистентности.

5)Клинические испытания, в которых сравнивалась эффективность схем «отчаяния», подобранных с учетом результатов тестов на резистентность и подобранных в соответствии со стандартными рекомендациями, не выявили преимуществ применения тестов на резистентность (AIDS 2002; 16:579; AIDS 2002; 16:209; Antivir Ther 2000; 5[suppl 3]:78; AIDS 2000; 14:F83; J Infect Dis 2001; 183:401).

Учитывая вышеперечисленные недостатки методов определения резистентности, можно сделать следующие выводы:

Тесты на резистентность надежнее всего выявляют лекарственные препараты, к кото-

рым вирус устойчив, нежели препараты, которые обладают наилучшей активностью против исследуемого штамма вируса.

Тест на резистентность должен выполняться на фоне приема антиретровирусного препарата, резистентность к которому проверяется, поскольку прекращение терапии часто приводит к быстрому размножению вируса дикого типа, который начинает превосходить по численности резистентные штаммы и препятствует их обнаружению (N Engl J Med 2001; 344:472). Переход к вирусу дикого типа после прекращения ВААРТ занимает от нескольких дней до нескольких недель в случае резистентности к ламивудину, от недель до месяцев в случае резистентности к ингибиторам протеазы и от нескольких месяцев до нескольких лет для некоторых мутаций резистентности к ННИОТ и аналогам тимидина. Обычно рекомендуется проводить тесты на резистентность во время терапии или в течение 2–3 недель после ее прекращения.

Интерпретация результатов теста у пациентов, ранее принимавших антиретровирусные препараты, затруднена, и зависит от величины клинического опыта врача. Даже если тест показывает, что вирус чувствителен к ранее применявшимся препаратам, это может оказаться не так, поэтому очень важно при выборе схемы лечения учитывать, какие АРВ препараты пациент принимал в прошлом, и каковы были результаты лечения.

Вирусная нагрузка для проведения теста на резистентность должна быть не менее

500-1000 копий/мл.

Наиболее точные результаты получают при обследовании пациентов по поводу неудачи начальной схемы лечения.

Нет четких предпочтений в пользу генотипического или фенотипического анализа.

Показания для анализа на резистентность

Рекомендации DHHS (http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines; Ann Intern Med 2002; 137:381) и IASUSA (http://www.iasusa.org; JAMA 2002; 288:222; JAMA 2000; 283:2417; Top HIV Med 2002; 10 No.2:11).

ВИРУСОЛОГИЧЕСКАЯ НЕУДАЧА АРТ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

(Данное показание содержат практически все рекомендации — см. табл. 2-4.)

В большинстве рекомендаций содержатся следующие показания для проведения теста на резистентность ВИЧ-инфицированным пациентам, получающим АРТ:

21

не удалось снизить вирусную нагрузку на >0,5–0,7 log10 копий/мл через 4 недели терапии;

не удалось снизить вирусную нагрузку на >1 log10 копий/мл через 8 недель терапии;

вирусная нагрузка >1000 копий/мл через 16–20 недель терапии.

Таблица 2-4. Сравнение показаний для проведения тестов на резистентность

(J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 26:551)

*AIDS 2001; 15:309

**JAMA 2000; 238:2417

***http://www.aidsinfo.nih.gov, август 2002

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ. Был проведен мета-анализ статей и тезисов конференций, опубликованных вплоть до февраля 2001 года, в котором сравнивалась вирусологическая эффективность схем «отчаяния» (по результатам обследования через 3–6 месяцев после начала схемы), назначенных с учетом результатов теста на резистентность и назначенных без проведения теста на резистентность, то есть на усмотрение врача или в соответствии со стандартными рекомендациями (HIV Clin Trials 2002; 3:1). Было выявлено небольшое, но статистически значимое преимущество генотипирования. При этом польза от генотипирования была выше, если результаты исследования оценивались специалистом. Не было выявлено никакого значимого преимущества схем, подобранных с учетом фенотипирования, по сравнению со схемами, подобранными в соответствии со стандартными рекомендациями (хотя фенотипирование проводилось до введения ныне принятых порогов резистентности). Подавление репликации вируса через 6 месяцев после изменения схемы лечения произошло у 168 (39%) из 432 пациентов, у которых терапия была изменена на основании результатов генотипирования, и у 115 (29%) из 400 пациентов, у которых терапия была изменена в соответствии со стандартными рекомендациями.

Методы исследования вирусной резистентности

Существует два метода: генотипирование и фенотипирование. Их сравнение приведено в табл. 2-5.

ГЕНОТИПИРОВАНИЕ. Исследование генотипа вируса выявляет мутации, лежащие в основе фенотипической резистентности. Методики генотипирования значительно отличаются по стоимости, количеству выявляемых мутаций, степени сложности проведения и точности результатов. Метод состоит из: 1) амплификации гена обратной транскриптазы (ОТ), или гена протеазы, или обоих генов при помощи ОТ-ПЦР; 2) амплификации последовательностей ДНК, синтезированных для доминантных штаммов ВИЧ (выявляются только те мутации, которые есть у более 20% вирионов

22