5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекционные_болезни_в_деятельности_врача_общей_практики

Алгоритм дифференциальной диагностики сальмонеллёза

| Синдром гастроэнтерита |

L Сальмонеллез

2.ПТИ

3.Холера

4.Дизентерия

5.Иерсиниоз

6.Эшерихиоз

7.Отравление грибами

К.Острая хирурт ическая пазслот ия брюшной полости (панкреагит. аппендицит, тромбоз мезентеральных сосудов и др)

Токсикоз: озноб, лихорадка, головная

60

При тяжелой острой диарее со значительной потерей воды и электролитов за короткий промежуток времени могут появиться признаки обезвоживания организма и нарушения кровообраще­ ния.

Выяснение причины нарушения стула иногда связано со значительными трудностями. При острой диарее ведущее зна­ чение приобретают эпидемиологические данные и результа­ ты бактериологического исследования кала (при подозрении на кишечные инфекции). Во всех остальных случаях для уста­ новления диагноза нередко необходимо полное обследование больного: лабораторное исследование кала, пальцевое иссле­ дование прямой кишки, ректороманоскопия (или колоноско­ пия по показаниям) с прицельной биопсией, рентгенологичес­ кое исследование пищеварительного тракта (включая ирригоскопию).

Мы остановимся на некоторых часто встречающихся в на­ шей республике инфекционных заболеваниях, сопровождаю­ щихся синдромом диареи, с которыми ВОП может сталкнуться в своей практической деятельности. О дизентерии следует по­ думать при появлении диареи с примесью крови в кале, лож­

ных позывов, тенезмов, спазма сигмовидной кишки с общей интоксикацией и лихорадкой. В отличие от бактериальной ди­ зентерии протозойные колиты (амебиаз, балантидиаз, лямбли­ оз, и др.) протекают без выраженных общих расстройств; кли­ ника колита также мягче. При острой дизентерии дефекация до 10-15 раз в сутки, иногда значительно чаще. Постепенно стул теряет каловый характер и состоит из слизи или гноя с приме­ сью крови; появляются тенезмы, ложные позывы на дефека­ цию. При пальпации живота определяется болезненная спаз­ мированная сигмовидная кишка. Диагностика основывается на

клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Дизентерию в ряде случаев необходимо дифференцировать от пищевых токсикоинфекций различной этиологии и холеры. Решающую роль в дифференциальной диагностике играют об­ наружение в фекалиях возбудителя дизентерии, данные ректо­ романоскопии (в дистальном отделе кишечника наблюдаются воспалительные и деструктивные изменения разной выражен­ ности - от незначительных катаральных явлений до тяжелых некротических процессов).

61

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Для пищевых токсикоинфекций характерен короткий ин­ кубационный период - от 2 до 12-14 ч с момента употребления недоброкачественной пищи. В зависимости от преимуще­

ственного поражения того или иного отдела желудочно-ки­ шечного тракта пищевые токсикоинфекции могут протекать

в виде острого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтероко­ лита. Стул обычно сохраняет каловый характер и запах, не бывает обильным. Однако иногда он может стать водянис­ тым, обильным и частым, потерять каловый характер. Боль­ ных беспокоит жажда, язык суховатый, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации безболезнен или умеренно

болезнен, определяется урчание. Длительность болезни обыч­

но 2-5 дней. В ряде случаев при выраженной интоксикации

заболевание может протекать в форме острейшего гастроэн­ терита. Стул становится водянистым, обильным, частым, не­

редко развивается инфекционно-токсический, гиповолемичес­ кий или смешанный шок.

Для холеры характерна клиника острого и острейшего эн­ терита и гастроэнтерита. Болезнь начинается остро. По мере учащения стула испражнения больного теряют каловый харак­ тер и запах, становятся водянистыми. Выделения из кишечни­ ка обильны и представляют собой жидкость, окрашенную в желтый и зеленый цвет. Реже выделения напоминают рисовый отвар. В некоторых случаях отмечается примесь слизи и кро­ ви. Потеря жидкости с рвотой и жидким стулом быстро приво­ дит к обезвоживанию организма, вследствие чего меняется вне­ шний облик больного: заостряются черты лица, кожа теряет обычный тургор и легко собирается в складки, появляется вы­ раженная синюшность кожных покровов и слизистых оболо­

чек. Отмечается тахикардия, тоны сердца приглушены, пони­ жается АД, появляется одышка, резко уменьшается мочеотде­ ление. Часто наблюдаются болезненные тонические судороги мышц ног и рук. Пальпация живота безболезненна, при паль­ пации определяются урчание и в ряде случаев шум плеска жид­ кости. Температура тела остается нормальной. При продол­ жающихся жидком стуле и рвоте у больного развивается гипо­ волемический шок: температура тела понижается до 35-34°С и ниже, возникает крайняя степень обезвоженности (больной те­ ряет до 12% массы), при которой понос и рвота прекращаются,

62

Алгоритм дифференциальной диагностики дизентерии (шигеллезов)

| Частый стул ~~1

1.Дизентерия

2.С'а тьмонеллез

3.Амебиаз кишечника

4.Холера

5 Балан гидноз

6.Нишевые токсикоинфекции

7.I (еспсцифичеекий я шейный коли г

63

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

выражены тахикардия, одышка, падает АД, окраска кожи при­ обретает фиолетовый оттенок, тургор кожи снижен, черты лица резко заострившиеся, глаза запавшие, склеры тусклые, види­ мые слизистые оболочки сухие, голос слабый, иногда отмеча­ ется полная афония; живот втянут, мочеотделение отсутству­

ет. В крови вследствие сгущения отмечают высокий лейкоци­

тоз, увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина. Раз­ виваются ацидоз, гипокалиемия. Холеру необходимо диффе­ ренцировать от пищевых, токсикоинфекций различной этио­ логии, ротавирусного гастроэнтерита, дизентерии. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обнаруже­ ние в рвотных массах и фекалиях холерного вибриона.

Ротовирусный гастроэнтерит возникает после короткого (в среднем 48 ч) инкубационного периода начинается остро с по­ явления рвоты, поноса и боли в животе. При тяжелом течении стул многократный, обильный, водянистый, желтого или бело­ го цвета. Характерна повторная рвота. Боль в животе имеет постоянный характер и длится 1-2 дня. Одновременно быстро нарастают мышечная слабость, адинамия, головная боль. АД значительно снижено, пульс частый, слабого наполнения. С первого дня болезни наблюдаются сухость слизистых оболо­ чек полости рта, гиперемия конъюнктивы и инъекция сосудов склер. При пальпации живота выявляется грубое урчание. Обез­ воживание резко выражено. Диагностика ротавирусного гаст­ роэнтерита базируется на данных клинических, эпидемиологи­ ческих и лабораторных исследований. В ряде случаев болезнь

необходимо дифференцировать от холеры, пищевой токсико­ инфекций, дизентерии.

Окончательная диагностика всех желудочно-кишечных ин­ фекций основывается на результатах бактериологического ис­ следования испражнений, рвотных масс, остатков пищи или смывов с посуды. До получения лабораторных данных тактика

определяется клиникой заболевания.

Кроме экзогенных инфекций встречаются эндогенные ки­ шечные дисбактериозы - приобретение патогенных свойств сап­ рофитами во время применения антибиотиков широкого спек­ тра действия и иммунодепрессантов. Чаще других наблюдают­ ся энтероколиты стафилококковые, кандидамикозные и колибактериальные.

64

Кроме этого диарея - одно из проявлений острых отравлений мышьяком (рвотные массы зеленого цвета с запахом чеснока), ртутью (ртутный стоматит и гингивит, острая почечная недоста­ точность), ядовитыми грибами (анамнез).

Отдельную группу диарей составляют диспепсии, возника­ ющие как следствие нарушения пищеварения при нарушении диеты и резкой смене рациона питания. Различают бродиль­ ную, гнилостную и мыльную (жировую) диспепсии. При дис­ пепсиях отсутствует общая интоксикация, чем они отличаются от пищевых токсикоинфекций. Для бродильной диспепсии ха­ рактерны метеоризм, кислый пенистый стул, содержащий боль­

шое количество крахмальных зерен и йодофильных микроор­ ганизмов (раствором Люголя окрашиваются в синий цвет). Зло­ вонные гнилостные щелочные испражнения с непереваренны­ ми мышечными волокнами наблюдаются при гнилостной дис­

пепсии. Жировая диспепсия распознается по наличию нейтраль­ ного жира в испражнениях (стеаторее).

Аллергическая диарея протекает по типу острого энтероко­ лита. Отличительной особенностью их являются внешние про­ явления аллергии (отек Квинке, крапивница, токсидермия). Иног­ да протекают по типу абдоминальной пурпупы и с явлениями кишечной непроходимости. Выделяют алиментарные (молоко, яйца, шоколад, клубника и др.) и медикаментозные (антибиоти­ ки, фенацетин, ПАСК, бутадион и др.) аллергические заболева­ ния, протекающие с диарейным синдромом. Медикаментозные, как и пищевые, поносы не всегда имеют аллергический патоге­ нез. Они могут возникать в результате индивидуальной непере­ носимости. В таких случаях нет аллергических проявлений и кли­ ники энтероколита. Аналогичная картина наблюдается при пе­ редозировке слабительных средств (медикаментозная диарея).

Диарея синильная характеризуется внезапными позывами на стул и опорожнениями кишечника тотчас после приема пищи. Испражнения жидкие, обильные, содержат остатки неперева­ ренной пиши. У больных наблюдается общая слабость, холод­ ный пот, сосудистая недостаточность.

Острый преходящий характер имеют неврогенные диареи. Возникают после испуга у эмоционально лабильных людей.

65

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клинические признаки различных видов дегидратации

66

Хроническая диарея наблюдается, главным образом, при хро­ нических заболеваниях органов пищеварения. Хронический колит может быть следствием дизентерийной инфекции, протозойных инвазий, хронических интоксикаций. Среди других причин хрони­ ческой диареи следует назвать гельминтозы, кишечную липодист­ рофию, амилоидоз кишечника (часто сочетается с нефротичес­ ким синдромом), терминальный илеит (болезнь Крона), хроничес­ кие инфекции кишечника (туберкулез, актиномикоз, сифилис), не­ специфический язвенный колит, полипоз и рак толстого кишечни­ ка, карциноид тонкого кишечника, уремические поносы, пеллагру, желудочную и панкреатическую ахилии, эндокринопатии (болез­ ни Базедова и Аддисона).

Тактика ВОП на врачебном участке при выявлении больных с диарейным синдромом

При подозрении на дизентерию, сальмонеллез и другие острые кишечные инфекции госпитализация осуществляется выборочно по клинико-эпидемиологическим показаниям. Но в случае малей­ шего подозрения на холеру, независимо от тяжести течения бо­

лезни больные подлежат немедленной госпитализации в близле­ жащий инфекционный стационар, где согласно приказу о ООН больница переходит на карантинный режим для особо опасных инфекций.

Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и среднетя­ желыми формами болезни с учетом выраженности токсикоза и эксикоза, в то же время необходимо учитывать наличие острой сосудистой недостаточности, генерализации процесса (сепсис), преморбидный фон больного, эпидпоказания (невозможность создания противоэпидемического и лечебного режима на дому).

На терапевтическом участке врач должен быть готов к ле­ чению больных с легкими и стертыми формами острых кишеч­ ных диарей и иметь определенный объем терапевтической по­ мощи, доступный в домашних условиях.

При пищевых токсикоинфекциях, а также при острых гастроэнтеритических формах сальмонеллеза или дизентерии врач должен организовать промывание желудка. Желудок промыва­ ют с помощью зонда, заканчивающегося воронкой, который поднимают и опускают на её уровень. Для промывания желудка можно использовать свежекипяченую остуженную воду с добав­

67

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

лением натрия гидрокарбоната из расчета 2%. Промывание по­ вторяется до отхождения чистых промывных вод. При отсутствии в кале примесей крови показана очистительная клизма.

После промывания желудка необходимо перейти к оральной дегидратации. Для проведения оральной регидратации использу­ ют растворы, содержащие необходимое количество солей (натрия хлорид 3,5 г, калия хлорид 1,5 г, на 1 литр жидкости), а также буферных оснований (натрия гидрокарбоната 2,5 г или натрия лактата 2,9 г на 1 литр). Но основным компонентом, необходи­ мым для всасывания электролитов, является наличие в растворе глюкозы (20 г/л). Регидратация полиионными растворами без ра­ створа глюкозы является принципиальной ошибкой врача.

Дифференциальный диагноз кишечных инфекций

ные мы

68

Для оральной регидратации используются официнальные пре­ параты - «Регидрон», «Оралит», «Глюкосолан», являющиеся сме­ сью всех необходимых компонентов с некоторыми добавками, которые разбавляют на 1 л остуженной кипяченой воды перед употреблением. Пероральную регидратацию продолжают до прекращения диареи и нормализации стула. Успех от проведен­ ной пероральной регидратации зависит от правильного назначе­ ния регидратационных препаратов с учетом возраста, преморбидного фона и динамического контроля за изменениями состоя­ ния больного в процессе лечения.

Больные, требующие внутривенной инфузионной терапии

(дезинтоксикационной, регидратационной), подлежат госпита­ лизации в инфекционный стационар.

Показания к проведению оральной регидратации: начальные проявления диареи, умеренное (I-II степени) обезвоживание, среднетяжелое состояние ребенка.

Показания к проведению парентеральной регидратации:

♦тяжелые формы обезвоживания (I-I1 степени) с ранними признаками гиповолемического шока;

♦инфекционно-токсический шок;

♦сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интокси­ кацией;

♦олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа

регидратации;

♦неукротимая рвота;

♦нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение первых двух дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденными или приобретенными в

период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встре­ чается редко).

♦не эффективность оральной регидратации в течение су­

ток.

Методика расчета жидкости для пероральной регидратации.

Оральная регидратация при наличии обезвоживания I-II степени проводится в два этапа.

I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация существу­ ющего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле:

69

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/