5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекционные_болезни_в_деятельности_врача_общей_практики
.pdfбость, деформацию позвоночника, контрактуру мышц и суста вов, паралич черепных нервов, что иногда неправильно расцени вают как хронический столбняк.
Вклинической диагностике столбняка особого внимания зас луживают предшествующие ранения и травмы. Из типичных признаков большое значение для диагностики приобретают повышение рефлекторной возбудимости, обильное потоотде ление, сардоническая улыбка, тризм.
Вранней стадии развития болезни, особенно при легких формах, столбняк следует дифференцировать с состояниями, при которых может наблюдаться тризм, а в более поздний пе риод - судороги. Тризм может появляться при воспалительных процессах в нижней челюсти и ее суставах, околоушной железе, при перитонзиллите. Судороги, развивающиеся при столбня ке, следует дифференцировать с судорожными состояниями другой этиологии: на почве тетании, истерии, эпилепсии, от равлений стрихнином и др.
Лицевой столбняк Розе нужно дифференцировать со ство ловым энцефалитом, при котором не бывает тризма.
При ботулизме большое значение имеют эпидемиологичес кие и характерные клинические проявления (употребление в пищу консервированных продуктов, появление зрительных на
рушений, нарушение акта глотания, изменение тембра голоса,
дыхательной недостаточности и др.).
Диагностика упрощается, если заболевание протекает на фоне нормальной температуры тела, сопровождается выражен ной миастенией, мидриазом, общей бледностью, сухостью сли зистых оболочек полости рта, жаждой, головокружением, без нарушения сознания, при наличии чёткого эпиданамнеза.
Терапевтическая тактика на врачебном участке при выявлении больного с поражением ЦНС
При всех бактериальных и вирусных нейроинфекциях боль
ные подлежат безотлагательной госпитализации, ни в коем слу чае не допустима задержка больного на дому и динамическое наблюдение с целью уточнения диагноза. Больных направля ют в инфекционные стационары (боксы, диагностические отделе ния, отделения интенсивной терапии). Исключение составляют больные столбняком, которые госпитализируются в хирургичес
210
кие стационары. При ботулизме допускается также госпитализа ция в неинфекционные стационары в зависимости от наличия в них предпочтительных возможностей перевода больных на аппа ратное дыхание.
В большинстве случаев нейроинфекции характеризуются
тяжелым течением с серьезным прогнозом, что требует ранне го начала адекватной комплексной терапии. Хотя практически терапия может начаться на госпитальном этапе - это касается
антитоксической сывороточной терапии при столбняке и боту лизме и антибиотикотерапии при гнойных менингитах.
При постановке предварительного диагноза гнойного ме нингита (менингококкового, пневмококкового или др.) внут
римышечно вводят бензилпенициллин из расчета 100-500 тыс.-
Ед/кг массы тела в сочетании с преднизолоном 30 мг, одномо
ментно купируют гипертермию. Показания к неотложной по мощи на догоспитальном этапе возникают при особо тяжелом течении болезни, развитии отека мозга, церебральной комы, прогрессирующей дыхательной недостаточности. В таких слу чаях необходим вызов реанимационной бригады, которая, на ряду с началом неотложной помощи, обеспечит транспортиров
ку больных в соответствующие отделения интенсивной тера пии.
В системе профилактических мер менингококковой инфек ции решающее значение имеет ранняя изоляция больного или бактерионосителя. Больных с менингококкемией и гнойным менингитом немедленно госпитализируют. О каждом случае заболевания передают экстренное извещение в СЭС. В коллек
тивы, в которых выявлены случаи заболевания, на протяжении 10 дней не принимают новых лиц и запрещают переводы детей из группы в группу. Бактериологическое обследование контак тных лиц проводят двукратно с интервалом от 3 до 7 дней.
Выписка реконвалесцентов после генерализованной формы
менингококковой инфекции разрешается при клиническом выз
доровлении и двукратном отрицательном результате бактери ологического исследования слизи из носоглотки. Бактериоло гическое обследование начинают после исчезновения клини ческих симптомов, не ранее чем через 3 сут. после окончания лечения антибиотиком, с интервалом в 1-2 дня. Выписка из стаци онара больных назофарингитом производится после клиническо
211
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
го выздоровления и получения однократного отрицательного ре зультата бактериологического исследования, проводимого не ранее чем через 3 сут. после окончания лечения.
Важное профилактическое значение имеют общие гигиени ческие мероприятия: разукрупнение детских коллективов, час
тое проветривание помещений, обработка предметов обихода хлорсодержащими растворами, ультрафиолетовое облучение помещений, кипячение игрушек, посуды и др.
Для создания активного иммунитета предлагаются различ ные как живые, так и убитые менингококковые вакцины.
При выявлении больного столбняком необходима срочная госпитализация в специализированные центры и комлексная терапия (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое), которая включает:
1)борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции;
2)нейтрализацию токсина, циркулирующего в крови;
3)противосудорожную терапию;
4)поддержание основных жизненно важных функций орга низма;
5)борьбу с гипертермией, ацидозом, обезвоживанием;
6)профилактику и лечение осложнений;
7)правильный режим, полноценное питание, хороший уход. Для решения первой задачи необходимы тщательная хирур
гическая обработка раны с удалением инородных тел и некро тизированных тканей, широким вскрытием слепых карманов, обеспечением хорошего оттока раневого отделяемого. С целью ограничения поступления токсина из раны перед обработкой рекомендуется произвести «обкалывание» ее противостолбняч ной сывороткой. Хирургические манипуляции производят под наркозом, чтобы болевые ощущения не провоцировали судо рожных приступов.
Нейтрализация токсина в организме осуществляется введе нием антитоксической противостолбнячной лошадиной сыво
ротки. Фиксированный клетками спинного и продолговатого
мозга столбнячный токсин нс может быть реабсорбирован, по этому сыворотку необходимо вводить как можно раньше. Сыво ротку вводят однократно внутримышечно с предварительной де
сенсибилизацией в дозах 100.000-150.000 ME для взрослых, 20.000-40.000 ME для новорожденных, 80.000-100.000 ME для
212
детей старшего возраста. Указанные дозы обеспечивают высо кий антитоксический титр в крови больного в течение 3 нед. и более, поэтому нет необходимости в ее повторном введении. Учи тывая возможность развития анафилактического шока после вве дения сыворотки, необходимо обеспечить медицинское наблюде ние в течение не менее 1 ч.
В последние годы лучшим антитоксическим средством счи тается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, но при этом необходимо помнить о имеющемся риске заражения больного парентеральными вирусными гепатитами или ВИЧ при применении препаратов, приготовленных из плазмы кро ви. Лечебная доза препарата составляет 900 ME (6 мл) и вво дится однократно внутримышечно.
Для борьбы с судорогами в первую очередь создают усло вия, устраняющие возникновение резких внешних раздражите лей, которые могут провоцировать приступы. С этой целью больного помещают в изолированную палату, по возможности удаленную от различных шумов. Из лекарственных препара тов применяют седативно-наркотические, нейроплегические средства и миорелаксанты, которые оказывают угнетающее действие на ЦНС, обладают ганглиоблокирующими свойства ми и расслабляют тонически напряженные мышцы, что способ ствует уменьшению судорог, а иногда и полностью прекраща ет их.
Предупреждение столбняка осуществляется в двух направ лениях: профилактика травм и специфическая профилактика. Специфическая профилактика столбняка проводится в плано вом порядке определенным контингентам населения и экстрен но - при получении травм. Активная иммунизация осуществля ется анатоксином всем детям в возрасте от 5-6 мес. до 17 лет, а также учащимся средни?; и высших учебных заведений, строи тельным рабочим, рабочихМ оборонной промышленности, спортсменам, землекопам, рабочим железнодорожного транспор та. В зонах с повышенной заболеваемостью столбняком привив ки обязательны для всего населения.
Для иммунизации детей используют ассоциированные вакци ны АКДС, АДС, создающие иммунитет не только против столб няка, но и против коклюша и дифтерии. Сроки прививок и дозы определены инструкциями. Взрослые люди против столбняка им
213
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
мунизируются двукратно. Анатоксин вводят подкожно в количе стве 0,5 мл с месячным интервалом между инъекциями. Первую ревакцинацию осуществляют через 9-12 мес. после первичной
вакцинации, последующие - через 5-10 лет в той же дозе. Введе ние анатоксина самостоятельно или в сочетании с другими вак
цинными препаратами создает у привитых стойкий антитокси ческий иммунитет на многие годы.
При угрозе развития столбняка (при ранениях, ожогах II и III степени, отморожениях II и III степени, родах на дому и внебольничных абортах, операциях на желудочно-кишечном трак те и др.) осуществляют экстренную его профилактику. С этой целью привитым достаточно ввести 0,5 мл столбнячного ана токсина. Непривитым необходима активно-пассивная иммуни зация, при которой инъекцию столбнячного анатоксина в дозе 1,0 мл комбинируют с противостолбнячной сывороткой в ко личестве 3000 ME независимо от возраста, которую вводят дру гим шприцем, в другую часть тела. Сыворотку применяют с обязательной предварительной десенсибилизацией. В дальней шем вводят только анатоксин по обычной схеме. Можно вво дить противостолбнячный донорский гамма-глобулин внутри мышечно в дозе до 3 мл.
Профилактические мероприятия в отношении столбняка обязательно включают систематическую санитарно-просвети тельную работу среди населения.
При подозрении на ботулизм необходима срочная госпита
лизация в специализированный стационар. Лечение, даже при
подозрении на ботулизм, должно проводиться в стационарных условиях, независимо от возраста больного и тяжести заболева ния. Отправляется экстренное извещение в СЭС. В первую оче редь необходимо провести срочное промывание желудка 1 -5% р-рами гидрокарбоната натрия с целью удаления токсина и спо ровых форм возбудителя, независимо от давности попадания токсина. Одновременно делается высокая очистительная клиз
ма. Перед промыванием необходимо точно убедиться, что зонд
находится в желудке, т.к. при отсутствии глоточного рефлекса и пареза надгортанника возможно попадание зонда в дыхатель ные пути.
С целью нейтрализации свободно циркулирующего токсина в крови вводят специфическую антитоксическую сыворотку. По
214
скольку в первые дни болезни тип ботулинического токсина неиз вестен, назначают поливалентную противоботулиническую сы воротку. Первоначально вводят сыворотку типа А -10000 ME, типа В - 5000МЕ, типа Е - 10000МЕ. Это составляет одну лечеб ную дозу (доза не зависит от возраста). Перед введением прове ряется индивидуальная чувствительность к лошадиному белку с помощью разведенной 1:100 сыворотки 0,1 мл ее вводят в/к. В случае отрицательной реакции (папула не превышает 9 мм) через 20 мин вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки любого типа (из любой из трех ампул) и при отсутствии реакции через 30 мин в/м всю назначенную лечебную дозу. При положительной реакции (папула 10 мл и более) проводится десенсибилизация орга низма путем последовательного подкожного введения с интерва лом в 20 мин 0,5-2,0-5,0 мл разведенной сыворотки, затем через 20 мин вводится п/к 0,1 мл неразведенной и спустя 30 мин при отсутствии реакции в/м вся намеченная доза сыворотки. После дующее введение лечебной сыворотки возможно в течение 5 су ток от первых инъекций антитоксической сыворотки. Если на какую-либо из вводимых при десенсибилизации доз у больного
появляется положительная реакция, то дальнейшая тактика вве дения сыворотки изменяется, она вводится под наркозом или на фоне однократного введения преднизолона в количестве 30-60 мг в/м. Больной в этой ситуации должен находиться под наблюде нием реаниматолога.
Ориентировочные дозы противоботулинической сыворотки: при легкой форме в 1-е сутки вводится 2 дозы, а на следующий день - одна (курс 2-3 дозы); при среднетяжелой - в 1-е сутки 3-4
дозы, а в последующем дозы ее индивидуальные (курс 6-8 доз); при тяжелой - в 1 -е сутки вводят 6 и более доз, на 2-е сутки - 3-4 дозы, последующие инъекции сыворотки зависят от динамики заболевания (курс в среднем 10 доз).
В тяжелых случаях сыворотку можно вводить в/в, медлен но, после разведения ее в 10 раз физиологическим раствором и подогревая до 37°С. Последующие введения зависят от клини
ческого эффекта и проводятся, чередуя в/м и в/в введения. В тяжелых случаях в 1-е сутки назначают 2 или даже 3 лечебные
дозы. С установлением типа возбудителя, при необходимости переходят к введению только специфической к выделенному возбудителю сыворотки.
215
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Одновременно проводится и неспецифическая дезинтоксикационная терапия внутривенным введением низкомолекулярных растворов, назначаются антибиотики.
При расстройствах дыхания подключается аппарат искус
ственного вентиляции легких (ИВЛ). Показаниями к наложе нию трахеостомы и эндотрахеальной искусственной вентиля ции легких являются парезы мышц глотки, гортани, языка, па рез дыхательных мышц, ослабление кашлевого рефлекса, ате лектазы и воспалительные процессы в легких.
С целью профилактики ботулизма при промышленном про изводстве консервированных пищевых продуктов необходимо строго соблюдать санитарно-гигиенические требования, регла ментированными специальными инструкциями. Внешними про явлениями заражения консервов спорами возбудителей боту лизма является газообразование, приводящее к бомбажу тары
(вздутие крышек), размягчение и неприятный запах продукта.
Вдомашних условиях, при отсутствии автоклава нельзя кон сервировать в герметических банках мясные, рыбные продук ты, грибы и овощи. Такие продукты можно заготавливать впрок только путем маринования или соления с добавлением достаточного количества кислоты и соли и обязательно в от
крытой для доступа воздуха таре.
При групповых заболеваниях ботулизмом в очаге всем ли цам, употреблявшим подозреваемый продукт, с профилакти ческой целью внутримышечно вводят противоботулиническую
сыворотку по 500-1000 ME каждого типа по методу Безредки.
Вочаге устанавливается наблюдение в течение максимального инкубационного периода, обычно - 10-12 дней. При необходи мости проводят бактериологическое обследование.
Эффективным средством специфической профилактики бо тулизма является вакцинация ботулиническим полианатокси ном. Однако, учитывая, что ботулизм является спорадическим заболеванием, вакцинация проводится лишь группам населения повышенного риска (например, персоналу лаборатории, прово дящему исследования с возбудителем).
216
Ситуационные задачи для укрепления знаний студентов
Задача № 1.
Больной Р. 30 лет, поступил с жалобами на головную боль, рвоту, сильнейший озноб, повышение температуры до 40 °C. При объективном исследовании: сознание ясное, наблюдается ригид ность затылочных мышц, симптомы Керинга, Брудзинского по ложительные. Больной лежит на боку с запрокинутой головой, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах. Ликвор мут ный, цитоз: нейтрофилы 80%, лимфоциты 20%, белок 1,2 грану лоцитов, реакция Панди положительная. Имеется фибриновая
пленка, грубая в ваде осадка.
1.Ваш диагноз.
2.Тактика ВОП.
Задача № 2.
Больная Ю. 29 лет, заболела внезапно - появилась рвота, сильная головная боль, мышечные боли, адинамия. Через не сколько часов от начала заболевания потеряла сознание. На следующее утро после поступления температура 39,5 °C, бред, двигательное беспокойство.
При осмотре лицо гиперемировано, резкий конъюнктивит. Герпетические высыпания на губах, в легких большое количе ство влажных хрипов, перкуторно - легочной звук, пульс рит мичный, 75 уд. в минуту, тоны сердца приглушены, АД 90/60 мм рт.ст. Выражена ригидность мышц затылка. Исследование ликвора: бесцветный, прозрачный. Цитоз - 25 в 1 мм3 , белок -
0,25%, сахар - 1,83 ммоль/л. Реакция Панди - отрицательная.
1.Ваш предварительный диагноз.
2.Дифференциальная диагностика.
3.Тактика ВОП.
Задача № 3.
Больной Г. 27 лет, поступил в клинику 08.03.2004 года в тяже лом состоянии на 3-й день болезни. Начало болезни проявлялось
217
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
недомоганием, умеренной головной болью, болями в горле. На 3-й день болезни состояние резко ухудшилось, лихорадка достиг ла 39°С, головная боль значительно усилилась, была однократ
ная рвота, через несколько часов температура 40,5°С, был рез чайший озноб, рвота повторялась несколько раз, больной поте рял сознание, машиной скорой помощи доставлен в стационар.
При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Созна ние отсутствует. Температура 39,8°С. Поза вынужденная: лежит на боку с согнутыми в коленях ногами. Периодически наступает резкое возбуждение, появляются клонико-тонические судороги мышц конечностей. Лицо ярко гиперемировано, кожа сухая, го рячая, без сыпи. Пульс 92 уд. в минуту, ритмичен, удовлетвори тельного наполнения и напряжения. АД 130/90 мм рт.ст., дыха ние учащено 32 в минуту. В легких везикулярное дыхание. Жи вот мягкий. Мочеиспускпние непроизвольное. Резко выражена ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Положительный симптом Бабинского справа. Зрач ки сужены, реакция на свет вялая.
Больной срочно помещен в палату интенсивной терапии. Спинномозговая пункция сделана лишь через 4 часа после про веденного лечения. Давление повышено, жидкость мутная, бе лок - 1050 мг%, цитоз - 5290 в мм3 , в мазке нейтрофилов - 100%, сахар - 20 мг%.
1.Сформулировать и обосновать диагноз.
2.Объяснить тактику врача в момент поступления больного.
218
Глава 11
РАННЯЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ В УЗБЕКИСТАНЕ ПАРАЗИТОЗОВ
Паразитозы - широко распространенная патология человека. Процент летальных исходов не высок, но аллергическая пере
стройка организма, механические факторы воздействия парази тов и их продуктов жизнедеятельности могут вызывать угрожаю щие жизни осложнения. Большинство паразитозов протекают хро нически и являются фоновым заболеванием, формирующим осо бенности краевой патологии. В республиках Средней Азии широ ко распространены лямблиоз, аскаридоз, энтеробиоз, гименолепидоз и др.
Последовательность развития основных звеньев патогенеза кишечной, гепатобилиарной и смешанной форм лямблиоза может быть представлена следующим образом:
—травматизация лямблиями слизистых кишечника и желч ных путей;
—изменение клеточного биохимизма в тканях пораженных участков органов пищеварения и включения стресс-активиру- ющих факторов, с развитием нарушения обмена белков, угле водов, липидов;
—повреждение тканей двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, желчных ходов, печени с развитием атрофии слизистых, образованием микроабсцессов и т.д.;
—изменение микробного пейзажа кишечника;
—усугубление ферментативной недостаточности и наруше ние процесса метаболизма белков, жиров, углеводов;
—развитие процесса мальабсорбции;
—развитие моторно-эвакуаторных нарушений в билиарной системе и кишечнике, формирование стойких дискинезий;
—снижение выработки секреторных иммуноглобулинов, ис тощение иммунитета;
—накопление продуктов дисметаболизма, за счет распада продуктов жизнедеятельности простейших.
В результате длительного существования лямблий в организ ме, особенно при сниженной иммунной защите, способной огра
219
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/