5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекционные_болезни_в_деятельности_врача_общей_практики

Ситуационные задачи для укрепления знаний студентов

Задача №1.

Больная К., 21 года, инженер, живет в г. Бекабаде. Заболела 7 октября, когда с ознобом температура повысилась до 39,8°С. Бес­ покоили головная боль, мышечные боли в нижних конечностях и пояснице. С первых часов заболевания больная производила впе­ чатление тяжелобольной. Она была крайне вяла, адинамична, сто­ нала из-за сильных мышечных болей. Пульс отставал от темпера­ туры тела. Вскоре частые позывы на стул, при этом выделялось небольшое количество слизи с кровью. 8 октября была кровавая рвота и обильное кишечное кровотечение. 9 октября состояние боль­ ной крайне тяжелое. На коже туловища и конечностей масса эле­ ментов геморрагической сыпи разного размера.

1.Ваш прдварительный диагноз.

2.Тактика ВОП.

Задача № 2.

Больной поступил в стационар на 2-й день болезни с жало­

бами на постоянно высокую температуру до 39,8°С, боли в груд­ ной клетке с обеих сторон, кашель с выделениям мокроты с примесью крови, рвоту. Кожные покровы чистые. Резкая одыш­ ка (42 в мин), тоны сердца глухие, пульс учащен (104 уд. в мин), аритмичен. Печень пальпируется у края реберной дуги. Селе­ зенка не пальпируется.

1.Ваш предварительный диагноз.

2.Какие данные эпиданамнеза вас должны интересовать?

3.Тактика ВОП.

Задача № 3.

Больной М., 38 лет, поступил на 3-й день болезни с жалобами

на сильные боли в правой подвздошной области, положение вы­ нужденное (согнутые руки и ноги), температура 39,0°С. В пра­ вой подвздошной области, в области паха определяется конгло­ мерат, спаянный с окружающей тканью, резко болезненный. Кожа над ним напряжена, ярко гиперемирована. Со стороны внут­ ренних органов изменений нет.

140

1.Ваш предварительный диагноз.

2.Какие заболевания необходимо дифференцировать?

3.Тактика ВОП.

Задача № 4.

Больная И., 48 лет, доставлена в тяжелом состоянии. Забо­ лела 2 дня назад, остро. Отмечала повышение температуры до 39,0°С, боли в животе разлитого характера, рвоту с примесью

крови 6 раз, жидкий стул с примесью крови. Из анамнеза выяс­ нено, что на рынке купила кишки для приготовления хасыпа, который готовила за неделю до болезни. Кожные покровы чи­ стые. На коже кистей рук, голени мелкоточечные высыпания на гиперемированном фоне кожи. Лицо гиперемировано. Пульс 92 уд. в мин, ритмичный. Менингеальные симптомы отрица­ тельные. Печень увеличесна и выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка на 1см. Пальпация тонкого и толсто­ го кишечника болезненная. Общее состояние тяжелое.

1.О каких заболеваниях можно думать?

2.Тактика ВОП.

141

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 7

РАННЯЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕСПИРАТОРНОГО СИНДРОМА, АНГИН ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ

Дифференциальная диагностика респираторного синдрома трудна и не всегда бывает возможность выделить конкретную по этиологии нозологическую форму болезни. Обычно заболевания, протекающие с респираторным синдромом, объединяют под об­ щим названием острые респираторные заболевания (ОРЗ). Груп­ па ОРЗ характеризуется преимущественным поражением дыха­ тельных путей.

Для дифференциальной диагностики необходимо опреде­

лить наличие, характер и интенсивность воспаления в различ­ ных отделах респираторного тракта, преимущественную лока­ лизацию патологических изменений. Именно на этом основы­ вается возможность проведения дифференциальной диагности­ ки ОРЗ и других болезней, сопровождающихся синдромом вос­ паления дыхательных путей.

Мы постараемся ознакомить вас с наиболее часто встреча­ ющимися в нашей республике инфекционными заболеваниями,

сопровождающимися респираторными проявлениями.

Грипп - острое респираторное заболевание вирусной этио­ логии.

Для гриппа характерен следующий симптомокомплекс: 1 - лихорадка - один из основных симптомов гриппа.

2 - проявление общей интоксикации - заболевание начина­ ется с появления симптомов интоксикации:

-головная боль, которая характеризуется типичной лока­ лизацией в лобно-теменной области, висках, надбровных ду­ гах;

-озноб;

-обморочные состояния и головокружения - бывают выра­ жены, как правило, в юношеском и старческом возрасте и чаще

улиц, страдающих какими либо хроническими заболеваниями (ГБ, атеросклероз), или при упадке питания;

-боли в мышцах поясницы, в икроножных мышцах, суста­

вах, спине или генерализованные по всему телу;

142

Алгоритм дифференциальной диагностики гриппа и ОРВИ

Синдром токсикоза: лихорадка, головная боль, слабость

4.Лептоспироз

5.Пневмония

6.Брюшной тиф

143

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

144

3 - синдромы поражения респираторного тракта на различ­ ных уровнях - наиболее частыми катаральными симптомами являются ринит, фарингит, ларингит, назофарингит, ларингот­ рахеит, трахеобронхит.

Наиболее типичен трахеит, который сопровождается сухим не продуктивным кашлем. Гиперемия зева различной степени бывает у всех больных, часто сочетаясь с гранулезным фарин­ гитом на задней стенке глотки и мелкой зернистостью язычка и мягкого неба.

Фарингит - сухой кашель, саднение в груди, боль при глота­ нии, увеличение регионарных лимфоузлов.

Ларингит - першение в горле, саднение в груди, охриплость

голоса, грубый лающий кашель. У детей раннего возраста на­ блюдается картина ложного крупа - затруднение дыхания на вдохе (инспираторная одышка), беспокойство, изменение и ох­ риплость голоса, бледность кожных покровов, акроцианоз, хо­ лодный пот.

Бронхиолит (у детей младшего возраста) - сопровождается экспираторной одышкой, мучительным кашлем с трудноотделяемой мокротой, боль грудной клетке, дыхание поверхност­ ное, бледность кожных покровов, в легких влажные мелкопу­ зырчатые хрипы.

145

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного

синдрома острого воспаления дыхательных путей

146

Под влиянием токсикоза развиваются нейроциркуляторные расстройства. Наиболее ярким признаком глубокого поражения сосудов с повышением их проницаемости является геморрагичес­ кий диатез, наблюдаемый при тяжелых формах гриппа (носовые кровотечения, геморрагии на слизистых оболочках и коже, ге­ моррагический отек легких, гематурия).

Наиболее тяжелые, так называемые гипертоксические, фор­ мы являются крайним вариантом проявления максимального токсикоза при гриппе. Гиперемия, бледность кожи с цианотич­ ным оттенком слизистых оболочек (что создает впечатление серого цвета кожи), акроцианоз, заостренные черты лица, скле­ рит, выражение страдания, тревоги и испуга, сухой кашель, одышка, тахикардия характеризуют клинику гипертоксичес­ кого варианта течения гриппа.

Ранняя пневмония с типичными физикальными проявлени­ ями, геморрагический отек легких, отек мозга, токсический

миокардит - следствие токсикоза с нейроциркуляторными рас­ стройствами.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы прояв­ ляются тахикардией, сменяющейся в дальнейшем брадикарди­ ей, приглушенностью тонов сердца, гипотонией, токсическими

идистрофическими изменениями миокарда.

Взависимости от степени тяжести различают:

легкую форму -1 до 38 °C, умеренно выраженные симптомы общей интоксикации и катарального синдрома;

среднетяжелую - t до 40 °C, выраженные симптомы общей интоксикации, катарального синдрома, сухой мучительный ка­ шель;

тяжелую - t более 40 °C продолжительная, резко выражен­ ные симптомы общей интоксикации, болезненный и мучитель­ ный кашель.

В периферической крови в первые дни может быть умеренный лейкоцитоз, который ко 2-3 дню заболевания сменяется лейкопе­ нией. СОЭ - нормальная, иногда умеренно повышена. С присое­ динением бактериальных осложнений появляются выраженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, высокие цифры СОЭ.

Диагноз гриппа ставится на основании характерных клини­ ко-эпидемиологических данных. Лабораторное подтверждение согласно приказам №№ 198, 101, 500 М3 РУз обязательно.

147

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лабораторное обследование включает:

1)общий анализ крови и мочи;

2)обнаружение гриппозных антигенов в цилиндрическом

эпителии полости носа методом иммунофлюоресценции или

ИФА;

3)выявление нарастания титра специфических антител в РТГА, РСК и др.;

4)при необходимости биохимия крови, коагулограмма, рен­ тгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, бактериологическое исследование слизи из ротоглотки, крови, мочи и ликвора.

Осложнения гриппа

Дифференциальную диагностику гриппа необходимо про­ водить как с острыми респираторными заболеваниями, так и с рядом других инфекций, так как начало многих из них ввиду интоксикации и катаральных явлений напоминает грипп.

Грипп и другие ОРВИ различаются по локализации пора­ жения дыхательных путей и ряду клинических проявлений. При гриппе страдают все отделы респираторного тракта, но чаще

наблюдается трахеит, проявляющийся сухим кашлем и болями по ходу трахеи. При парагриппе поражается преимущественно гортань и возникает ларингит в виде осиплости голоса и грубо­ го сильного кашля. Аденовирусная инфекция проявляется по­ ражением слизистых оболочек глаз, носа, глотки, миндалин с

148

наиболее выраженными изменениями со стороны глотки. При риновирусной инфекции ведущие симптомы заболевания - ри­ нит и ринорея.

При дифференциальной диагностике с другими часто встре­ чающимися инфекционными болезнями необходимо помнить, что в их начальном периоде может быть и синдром общей ин­ токсикации, и катаральный синдром, не имеющие никакого

отношения к гриппу. Так, при кори на фоне выраженной ин­

токсикации всегда поражается респираторный тракт (ринит,

фарингит, ларингит, трахеит, иногда и бронхит). Однако ряд признаков (конъюнктивит и особенно пятна Филатова-Бельс- кого-Коплика на слизистой оболочке щек) позволяет диагнос­ тировать корь до появления характерной коревой экзантемы.

Воспалительные изменения со стороны верхних дыхатель­ ных путей, наряду с лихорадкой и общей интоксикацией, явля­ ются характерным проявлением катарального (гриппоподоб­

ного) варианта начального (преджелтушного) периода вирус­ ного гепатита.

Острый менингококковый назофарингит - наиболее частая форма болезни, составляющая до 80% от всех случаев менинго­ кокковой инфекции. Заболевание начинается остро, чаще с по­ вышения температуры тела до 37,5-38,0 °C. Больной жалуется на головную боль, иногда головокружение, першение в горле, боль при глотании, заложенность носа. Отмечается вялость, адинамия, бледность. При осмотре зева выявляются гиперемия и отечность задней стенки глотки, зернистость ее - гиперплазия лимфоидных фолликулов, набухание боковых валиков. На зад­ ней стенке глотки может быть небольшое количество слизи.

Нередко заболевание протекает при нормальной темпера­

туре тела, удовлетворительном общем состоянии и с весьма сла­

быми катаральными явлениями со стороны носоглотки. В пе­ риферической крови иногда отмечается умеренный лейкоцитоз нейтрофильного характера. В половине случаев картина крови не меняется.

Течение назофарингита благоприятное, температура тела нормализуется через 2-4 дня. Полное клиническое выздоровле­ ние наступает на 5-7-й день.

Диагностировать менингококковый назофарингит на осно­ вании клинической картины весьма трудно и практически воз­

149

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/