5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекционные_болезни_в_деятельности_врача_общей_практики

быстро увеличиваются в размере до 10-15 мм, отдельные пятна (особенно на лице и верхних отделах туловища) сливаются в сплошную эритематозную поверхность;

4) сыпь обильная, пятнисто-папулезная, склонная к слиянию, иногда с геморрагическим компонентом и начинает угасать с 3-го дня высыпания в порядке ее появления на кожных покро­ вах.

Краснуха - заболевание вирусной этиологии, характеризу­

ющееся увеличением затылочных и заднешейных лимфатичес­ ких узлов с последующим появлением мелкопятнистой сыпи на коже. Довольно распространенное в детском и юношеском воз­ расте инфекционное заболевание с воздушно-капельным и

трансплацентарным путем передачи. По механизму передачи различается приобретенная и врожденная краснуха.

Наиболее актуальна для педиатров врожденная краснуха, при которой из-за тератогенного действия вируса возникают уродства плода. Выделяется классический синдром врожденной краснухи в виде триады наиболее типичных аномалий плода: глухота, катаракта и пороки развития сердечно-сосудистой си­

стемы. При «расширенном» синдроме врожденной краснухи наблюдаются пороки развития мочеполовой системы, желудоч­ но-кишечного тракта и нервной системы. Частота врожденных пороков развития у плода зависит от времени инфицирования:

на 1-й неделе беременности - у 75-80%. на 2-4-й - у 61%, на 5-8-й - у 26-30%, на 9-12-й неделе беременности - у 8% родившихся детей.

Приобретенная краснуха у детей протекает легко, чаще все­ го на фоне субфебрильной температуры, у подростков может быть фебрильная температура с явлениями интоксикации и болями в суставах. Сыпь при краснухе появляется в 1-й, реже на 2-й день болезни. Высыпает в течение одних, реже полутора суток. Первые элементы сыпи появляются на лице, затем быст­ ро распространяются на шею, туловище, конечности Харак­ терна локализация сыпи на боковых поверхностях туловища,

ягодицах, разгибательных поверхностях рук, ног. Сыпь держит­ ся 2-4, изредка 5-7 дней, затем исчезает без пигментации и ше­ лушения. Характер сыпи мелкопятнистый, пятна не склонны к слиянию, одинаковой величины, бледно-розового цвета, рас­ полагаются на неизмененном фоне кожи.

НО

Основные клинические симптомы для диагностики приобретен­ ной краснухи следующие:

1)увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов (1 -2 см, узлы мягкие, сочные, слегка болезненные при паль­ пации); лимфаденит - первый симптом краснухи;

2)появление на коже бледно-розовой мелкопятнистой или пятнисто-папулезной сыпи на нормальном фоне кожи, иногда сопровождающееся легким зудом;

3)угасание сыпи через 2-4 дня без пигментации и шелуше­

ния;

4)отсутствие изменений со стороны слизистых оболочек

полости рта и зева.

В20-30% случаев краснуха может развиваться без экзанте­ мы. Такие формы заболевания клинически не распознаются, но

овозможности такого течения следует помнить при наблюде­ нии за беременной женщиной в очаге краснухи. С целью про­ филактики врожденной краснухи в этих случаях необходимо исследование парных сывороток.

Приобретенная краснуха протекает доброкачественно, но у детей старшего возраста и подростков иногда могут возникать

осложнения в виде энцефалита, менингоэнцефалита (леталь­

ность 20-30%), тромбоцитопенической пурпуры, артритов и

артралгий (у 25% детей в возрасте до 12 лет и у 50% больных старше 12 лет).

Энтеровирусная инфекция. Болезнь характеризуется высо­ кой температурой, часто тяжелым течением, у некоторых боль­ ных - другими признаками энтеровирусной инфекции: миалги­ ей. серозным менингитом, герпетической ангиной, гастроэнте­ ритом, полиомиелитоподобным заболеванием. Признаков конъюнктивита, пятен Филатова-Коплика, этапности высыпа­ ний, увеличения затылочных и заднешейных лимфатических узлов не наблюдается. Сыпь при энтеровирусной инфекции появляется на 3-5-й день болезни, сопровождаясь нормализа­ цией температуры тела, улучшением самочувствия. Высыпает

втечение 1 дня. Сыпь пятнистого, пятнисто-папулезного харак­ тера располагается преимущественно на лице и туловище.

Элементы ее имеют различную величину (от мелкой до круп­ ной), розовый или ярко-розовый цвет. Исчезает сыпь через 1 -2 дня, реже на 4-й день, бесследно, но может возникать пигментация.

Ill

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного пятнистой сыпи

Инфекционный мононуклеоз - заболевание, вызываемое ви­ русом Эпштейна-Барра и характеризующееся в типичных случа­

ях лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, тонзиллитом и появлением в крови атипичных мононуклеаров. Заболевание встречается в основном у детей и под­

ростков.

Вирус Эпштейна-Барра - ДНК-coдержащий, относится к группе герпесвирусов, обладает тропизмом к В-лимфоцитам и способен приводить к образованию злокачественных опухолей

112

(лимфома Беркитта и назофарингеальная карцинома). Болезнь отличается низкой контагиозностью. Чаще развивается без сыпи. Сыпь может появиться на 5-6-й день в виде пятен диамет­ ром 5-15 мм неправильной формы, отдельные элементы ее мо­ гут сливаться. Более обильная сыпь бывает на лице, но распро­ страняется на туловище и конечности. Этапность высыпаний, характерная для кори, отсутствует. Величина элементов различ­

ная. Сыпь может возникнуть как в первые дни заболевания, так и позже - на 10-12-й день; держится 1-3 дня. Исчезает, не остав­ ляя следа, редко может возникать пигментация.

В диагностике инфекционного мононуклеоза учитываются следующие характерные клинические симптомы и лаборатор­ ные данные:

1)генерализованная лимфаденопатия с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, которые мо­ гут достигать 10-15 мм в диаметре и вызывать деформацию шеи;

2)увеличение печени и селезенки с первых дней болезни;

3)присоединение тонзиллита с наложениями на миндали­ нах или без них с 3-4-го дня болезни и сохранением налетов в течение 5-15 дней;

4)одутловатость лица с затрудненным дыханием через нос без выраженных катаральных явлений;

5)наличие симптомов интоксикации в виде лихорадки, сла­ бости, нарушения аппетита;

6)при тяжелом течении болезни в атипичных случаях могут быть желтуха, высыпания на кожных покровах, боли в области живота по ходу брыжейки;

7)в общем анализе крови: лейкоцитоз или нормоцитоз с лимфомоноцитозом при наличии атипичных мононуклеаров, относительной и абсолютной нейтропенией и умеренно увели­ ченной СОЭ;

8)обнаружение в крови гетероантител к эритроцитам бара­ на в диагностическом титре 1:32 и выше (реакции Пауля-Бун- неля, Дейвидсона);

9)выявление в крови специфических антител к антигенам вируса Эпштейна-Барра методом ИФА во фракции иммуногло­ булинов М.

113

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Алгоритм диагностического поиска при наличии мелкоточечной сыпи

К наиболее распространенным кожным проявлениям при ге­ патите В относятся крапивница и синдром Крости-Джанотти (папулезный акродерматит, встречающийся в детском возрас­

те). Крапивница может быть основным характерным призна­ ком продромального периода гепатита В. Сыпь, которая мо­ жет быть макуло-папулезной или петехиальной, обычно дер­ жится несколько дней и предшествует развитию артралгий и желтухи.

Инфекционная эритема (пятая болезнь) - эпидемически лег­

кое, самостоятельно купирующееся заболевание, вызываемое парвовирусом человека. Сопровождается макуло-папулезной сыпью при отсутствии продромальных явлений и удовлетвори­ тельном общем самочувствии. Болеют дети, взрослые - редко.

114

Появление сыпи проходит три стадии:

1)выраженная эритема щек, имеющая вид следа пощечины (на носу в виде бабочки);

2)эритематозная макуло-папулезная сыпь распространяет­ ся на руки, туловище, ноги, образуя сетчатый рисунок (гирлян­ доподобный вид); преимущественная локализация отмечается на разгибательных (тыльных) поверхностях конечностей; крас­ ная окраска экзантемы быстро переходит в синевато-красную;

Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного папулезной сыпи

3) третья стадия продолжается 2-3 нед., сопровождается суб­ фебрильной температурой, характеризуется колебаниями выра­ женности высыпаний в зависимости от изменений окружающей среды.

115

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Внезапная экзантема (шестая болезнь) - острое вирусное за­ болевание детей грудного и младшего возраста, вызываемое вирусом простого герпеса 6-го типа. Заболевание начинается с острой лихорадки (до 39-41° С), сохраняющейся в течение 1-5 дней (без выраженной интоксикации), с наличием генерализо­

ванной лимфаденопатии. Обычно температура нормализуется

на 3-4-й день, и на теле появляется пятнистая или макуло-папу­

лезная сыпь (после критического падения температуры), распро­

страняющаяся к периферии, которая бесследно исчезает через 24 ч. В начале заболевания наблюдается небольшой лейкоци­ тоз, а после появления высыпаний - лейкопения с относитель­ ным лимфоцитозом.

Болезнь Кавасаки (синдром Кавасаки) - острое инфекцион­ ное заболевание с неуточненной пока этиологией, а также с невыявленными факторами и путями передачи. Заболевание встре­ чается в основном у детей в возрасте до 5 лет, чаще болеют дети

азиатского и полинезийского происхождения. В настоящее вре­ мя заболевание встречается в странах Азии, Европы, Северной Америки, в Австралии и происходит распространение болезни по всему миру.

При синдроме Кавасаки наблюдается поражение кожи, сли­ зистых оболочек, лимфатических узлов, сосудов почек и серд­

ца с развитием аневризм коронарных артерий у 15-20% боль­

ных.

Болезнь протекает циклически и состоит из трех периодов:

1)острая лихорадочная фаза (7-14 дней);

2)подострая фаза - с 10-го по 25-й день от начала болезни, когда лихорадка, сыпь и лимфаденопатия подвергаются обрат­ ному развитию; в этой фазе могут наблюдаться уретрит, диа­ рея, асептический менингит, шелушение кожи, артриты и арт­ ралгии, поражение сердца, тромбоцитоз;

3)фаза выздоровления - при благоприятном течении болез­ ни наступает на 6-10-й неделе от начала заболевания.

Заболевание начинается остро с повышения температуры до высоких цифр (38,5-40°С). Характерна устойчивость к антиби­ отикам. На 5-й день от начала болезни на кожных покровах

появляется полиморфная сыпь. Высыпания могут носить кореили скарлатиноподобный характер, могут быть также урти­ карные элементы сыпи с большой эритематозной бляшкой. Ве­

116

зикул и пузырей при синдроме Кавасаки не наблюдается. Сыпь появляется одномоментно и локализуется преимущественно на туловище и разгибательных поверхностях конечностей. У 10-20% больных после снижения температуры наблюдается шелушение кожи.

В связи с большими трудностями при проведении дифферен­ циальной диагностики с псевдотуберкулезом и другими экзан­ темами для постановки диагноза синдрома Кавасаки необхо­ димо пользоваться следующими клиническими критериями:

1)наличие высокой температуры в течение 1-2 недель, кото­

рая снижается до нормальных цифр в течение 2-3 дней при на­ значении больших доз аспирина (80-100 мг/кг в сутки) и (или) внутривенно иммуноглобулина (2 г/кг в течение 10-12 ч);

2)наличие изменений со стороны слизистой оболочки поло­ сти рта в виде трещин в уголках рта, гипертрофии сосочков, малинового языка и гиперемии слизистых оболочек в области щек без пузырей и изъязвлений;

3)появление высыпаний на коже с 5-го дня лихорадочного периода;

4)двусторонний негнойный конъюнктивит, который более выражен на склерах, чем на конъюнктиве;

5)изменения на кистях и стопах в виде плотного отека, эри­

темы и шелушения в области ладоней и подошв; через 1 - 2 мес., при благоприятном исходе болезни, образуется глубокий же­ лобок вокруг ногтя (симптом для ретроспективной диагности­ ки);

6)увеличение шейных лимфатических узлов от 15 до 70 мм в диаметре, чаще с одной стороны, которые имеют эластичную консистенцию, не флюктуируют и не нагнаиваются;

7)в общем анализе крови, наряду с неспецифическими изме­ нениями (лейкоцитоз, повышение СОЭ и появление С-реактив- ного белка), наблюдается необычный для «сыпных» инфекций тромбоцитоз, который достигающий пика между 15-м и 25-м днем болезни и сохраняющийся до 3 мес. от начала болезни;

8)при ангиографии сердца и эхокардиографии у 20% боль­ ных с синдромом Кавасаки на 4-8-й неделе от начала заболева­ ния выявляются аневризмы коронарных артерий.

Поставить диагноз болезни Кавасаки позволяет наличие в клинической картине болезни 5 из 8 симптомов.

117

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Скарлатина - одна из клинических форм стрептококковой ин­ фекции, вызываемая в-гемолитическим стрептококком группы А. Характеризуется интоксикацией, тонзиллитом с регионарным лимфаденитом и мелкоточечной экзантемой. Скарлатина пред­ ставляет собой реакцию организма на эритрогенный токсин стрептококка, который одинаков более чем у 100 типов в-гемо- литического стрептококка А. В патогенезе скарлатины выделя­ ются токсический, септический и аллергический компоненты. Кроме этих изменений в проявлении клинических форм болезни определенное значение имеет поражение вегетативной нервной системы с преобладанием в различные периоды болезни функ­ ций парасимпатической или симпатической нервной системы. Сыпь при скарлатине появляется в конце 1-х - начале 2-х суток заболевания и в течение нескольких часов распространяется по всему телу. Первые элементы сыпи появляются на лице (щеках), быстро переходят на шею, туловище, конечности. Сыпь распо­ лагается преимущественно на сгибательных поверхностях ко­ нечностей, передней и боковых поверхностях груди, животе, пояснице и задних поверхностях бедер, в местах естественных сгибов - в подмышечных, локтевых, паховой, подколенных об­

ластях. Характер сыпи - мелкоточечный, розеолы диаметром от 1 до 2 мм располагаются на фоне гиперемированной кожи. Яр­ кая в первый день, затем сыпь становится бледно-розового цве­ та. В результате механической травмы сосудов могут появить­

ся мелкие петехии. Сыпь исчезает к 3-му, реже 5-му дню с шелу­ шением и образованием геморрагических полосок (симптом Пастиа).

Для клинической диагностики скарлатины характерными яв­

ляются следующие симптомы:

1)возникновение в первые часы болезни тонзиллита (ката­ рального, фолликулярного или лакунарного) с выраженной гиперемией слизистой оболочки зева, доходящей до твердого нёба (так называемый пылающий зев);

2)появление к концу 1-х или на 2-е сутки мелкоточечной

сыпи (реже мелкопапулезной, милиарной, геморрагической), которое сопровождается рядом особенностей:

а) обнаружение сыпи на фоне гиперемированной кожи; б) локализация преимущественно на сгибательных поверх­

ностях конечностей, боковых частях груди, живота, внутрен­

118

них и задних поверхностях бедер и в местах естественных скла­ док кожи (подмышечных, паховых, локтевых, коленных);

в) наличие бледного носогубного треугольника (вследствие поражения гассерова узла);

г) кожные покровы в период высыпания сухие и шершавые; д) наличие стойкого белого дермографизма вследствие по­

ражения вегетативной нервной системы; е) при тяжелом течении болезни выявляется симптом Пас-

тиа в виде геморрагических полосок в местах естественных скла­ док кожи, что является одним из дополнительных симптомов скарлатины после исчезновения мелкоточечной сыпи;

ж) после угасания сыпи наблюдаются мелкое отрубевидное шелушение на туловище (прежде всего на мочках ушей) и лис­

товидное пластинчатое шелушение на пальцах рук и ног, ладо­ нях и подошвах;

з) изменения со стороны языка, характерные для скарлати­

ны: в 1-й день болезни язык обложен густым белым налетом, а

со 2-го дня он начинает очищаться от налета и становится яркокрасным с увеличенными сосочками (малиновый язык);

4) угасание основных клинических симптомов скарлатины обычно происходит в следующей последовательности: лихорад­ ка и симптомы интоксикации (2-3-й день), лимфаденит (3-4-й день), сыпь (1- 5-й день), ангина (6-7-й день), изменения со сто­ роны языка (до 10 дней).

Менингококкцемия. Сыпь при менингококковой инфекции возникает в первые часы заболевания, очень редко - на 2-й день болезни. Появлению сыпи может предшествовать назофарингит в течение 3-6 дней. На фоне интоксикации, высокой темпе­ ратуры тела, бледной, бледно-серой кожи появляются первые элементы - розеолы, папулы, которые быстро превращаются в

неправильной формы геморрагии, склонные к увеличению. Ге­ моррагии могут возвышаться над уровнем кожи.

Элементы сыпи располагаются преимущественно на конеч­ ностях, туловище, лице, ягодицах. В случае их некроза иногда образуются труднозаживающие язвы с исходом в рубец. Наблю­ даются кровоизлияния в конъюнктиве, склерах, слизистой обо­ лочке полости рта, во внутренних органах.

Для диагностики заболевания характерными являются сле­ дующие клинические и лабораторные данные:

119

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/