Глава 13 Оценка состояния питания
В многочисленных исследованиях доказано, что состояние белково-энергетической недостаточности значительно влияет на показатели заболеваемости и смертности среди больных. Известно, что до 40 % пациентов, находящихся в стационарах, имеют нутриционные нарушения различной степени выраженности. Затраты на стационарное лечение больного с нормальным нутриционным статусом в 1,5–5 раз меньше, чем больного с недостаточным питанием. В связи с этим важнейшей задачей клинициста является распознавание состояний недостаточного питания и адекватный контроль над их коррекцией.
Согласно приказу М3 РФ № 330 от 5.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» детальная оценка состояния должна в обязательном порядке проводиться у больных, отнесенных к группе риска по БЭН. При проведении соответствующего лечения (искусственного питания) контроль над его «эффективностью… осуществляется лечащим врачом совместно с членом бригады нутритивной поддержки с помощью мониторинга ряда показателей состояния больного», в обязательном порядке включающих нутриционные маркеры.
Нутриционный статус необходимо определять для:
–ранней диагностики БЭН;
–контроля над лечением БЭН;
–прогнозирования течения заболевания и определения риска использования активных
иоперативных методов лечения;
–снижения заболеваемости и смертности больных стационаров;
–определения групп больных при проведении клинических исследований.
Владение методикой оценки питания больного, к сожалению, не является распространенным навыком. Умение вовремя диагностировать нарушения питания
необходимо не только в работе диетолога, но и в практике врачей всех профилей, особенно при работе с гериатрическими, гастроэнтерологическими, нефрологическими, эндокринными и хирургическими контингентами больных.
Вотечественной литературе нет общепринятого термина для оценки питания больного. Разными авторами используются понятия состояние питания, пищевой статус, трофологический статус, белково-энергетический статус, нутриционный статус. В данном пособии наряду с понятием оценка состояния питания мы предпочитаем употреблять термин нутриционный статус, как наиболее близкий к международной терминологии и отражающий уже в названии как пищевой, так и метаболический компоненты состояния больного.
Внастоящее время в мире разработано множество методик оценки нутриционного статуса. Большинство из них являются дорогостоящими и требуют сложного инструментального обеспечения. Мы ограничимся описанием простейших методик, которые, однако, позволяют с достаточно высокой точностью оценивать нутриционные показатели больного и удобны для каждодневного практического применения.
Пищевой анамнез и анализ диеты
При сборе анамнеза у пациента, относящегося к группе риска по белковоэнергетической недостаточности, необходимо обратить внимание на следующие моменты:
–предшествующие колебания массы тела (при этом необходимо уточнить массу тела, при которой больной чувствовал себя наиболее «комфортно»);
–период времени, в течение которого произошло изменение массы тела (внезапность или постепенность этого);
–косвенные признаки изменения массы (изменение размеров одежды, ремня);
–состояние аппетита и насыщения при приеме пищи;
–перенесенные заболевания;
–факторы, с которыми пациент связывает изменение массы тела (снижение аппетита, изменения в рационе, болевой синдром);
–наличие эпизодов изменения обычного питания (соблюдение религиозных постов, применение диет «для похудания», длительные поездки);
–эпизоды анорексии, рвоты, диареи;
–кровопотери, нарушения половой функции, течение беременности, лактации, менструаций;
–использование пищевых добавок (в том числе витаминов и микроэлементов), а также лекарственных препаратов, способных повлиять на питание;
–анамнез вредных привычек (потребление алкоголя, наркотических средств);
–физическую активность пациента (выполняемую физическую нагрузку, изменения в работоспособности).
Важным является выяснение социально-экономического и семейного положения больного. Течение выявленных предшествующих заболеваний необходимо уточнять с точки зрения их возможного влияния на питание пациента.
При сборе пищевого анамнеза требуется выяснить следующие факты:
–характер и особенности питания пациента до начала заболевания (снижения массы
тела);
–пищевые (диетические) привычки;
–стремление к достижению определенной массы тела;
–переносимость различных продуктов.
Как правило, оценка диеты производится путем анализа составленного при интервью пищевого рациона больного за 24 часа или 3–7 дней или пищевого дневника при помощи таблиц химического состава пищи или компьютерных программ.
Выбор метода зависит от преследуемой цели:
–при первичном осмотре достаточно оценить суточный рацион;
–в процессе наблюдения за больным желательно анализировать пищевой дневник за неделю.
Ведение пищевых дневников является зачастую дисциплинирующим моментом. При оценке диетического потребления важную информацию можно получить, наблюдая за поведением больного в стационаре. В анализе состава питания важен не только подсчет белкового и энергетического компонентов в пище и сравнение их с расчетными показателями для данного больного, но и оценка потребления всех видов нутриентов.
Физикальный осмотр
Физикальный осмотр зачастую позволяет диагностировать белково-энергетическую недостаточность и определить дефицит отдельных нутриентов (табл. 13.1). Благодаря хорошему знанию клинических синдромов нарушений питания можно избежать применения дорогостоящих лабораторных исследований и внести необходимую коррекцию в лечение. Клиническое обследование позволяет также выявить вторичную недостаточность органов и систем, развившуюся на основе белково-энергетического дефицита.
Эксперты ФАО/ВОЗ к клиническим признакам белково-энергетической недостаточности относят следующие:
–выступание костей скелета;
–потеря эластичности кожи;
–тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы;
–депигментация кожи и волос;
–отеки;
–мышечная слабость;
–снижение умственной и физической работоспособности.
Особое значение в физикальном осмотре занимают антропометрические измерения.
Таблица 13.1 Основные клинические и лабораторные признаки дефицита
нутриентов
Примечание: СООВ – скорость основного обмена веществ; креатинин/рост – отношение величины концентрации креатинина в суточной моче к росту; ЭКГ – электрокардиограмма; ЭГР – эритроцитарная глутатион-редуктаза; ОМП – окружность мышц плеча; КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом.