5 курс / Хирургия детская / Переломы_таза_у_детей_Кузнецов_Л_Е_

вреждения переднего полукольца таза от действующего предмета и в области задне­ го полукольца таза от противодействия опоры. В переднем полукольце таза обра­ зуется изгиб лобка кзади, внутрь полости таза. У наружных концов верхних ветвей лобковых костей деформация изгиба со­ провождается сжатием внутренних и рас­ тяжением наружных костных пластинок. В области хряща лобкового симфиза прогиб сопровождается растяжением внутренней поверхности и сжатием наружной. В ре­ зультате этих деформаций здесь образуют­ ся локальные переломы, ничем не отличающиеся от повреждений, возникаю­ щих при ударе в область лобка при верти­ кальном положении тела. Конструкцион­ ные переломы костей, образующих запирательные отверстия, образуются вследствие изгиба верхних ветвей лобко­ вых костей и ветвей седалищных костей

внутрь таза. Здесь обычно образуются два перелома в области нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей с признаками растягивающих напряжений на наружной костной пластинке. В момент травмы крестец и седалищные бугры испытывают реакцию опоры, вследствие чего возникают разрушения костей не только переднего, но и заднего полукольца таза. Со стороны заднего полукольца таза повреждения встречаются обычно в виде разрывов крестцово-подвздошных суставов.

Происходит расхождение суставных поверхностей, натяжение передних крестцово-подвздошных связок и надкостницы, отслоение и разрыв их. Задние крестцово-подвздошные связки и остистые отростки крестцовых позвонков обычно не повреждаются.

При этом механизме травмы возможно также образование повреждений за­ дних отделов крыльев подвздошных костей (рис. 4.16; 4.17).

Сдавление таза в передне-заднем направлении возникает чаще всего при

автотранспортном происшествии, в частности, при перекатывании через тазо­ вый пояс колеса автомобиля. Напряженно-деформированные изменения в био­ механической модели тазового кольца ребёнка, возникающие при сдавлении его в передне-заднем направлении, аналогичны таковым, возникающим при удар­ ной нагрузке спереди (рис. 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6). Сходными могут быть как локализация, так и морфологическая характеристика образовавшихся перело­ мов. В определенной степени дифференцировать компрессионное воздействие от ударного можно по повреждениям кожи и мягких тканей.

При этом виде сдавлен и я происходит уменьшение прямого и увеличение по­ перечного размеров таза. Передний и задний сегменты таза испытывают дефор-

мацию изгиба. Задние отделы Рис. 4.16. Переломы костей таза при ударе спереди в об-

пластинках верхних ветвей лобковых костей в средней части, которые испыты­ вают напряжение изгиба с кручением. Одновременно образуется валикообразное вспучивание у наружных концов верхних ветвей лобковых костей со стороны внутренней костной пластинки за счет деформации изгиба со сжатием. Дальнейшее действие силы приводит к увеличению деформации изгиба пере-

ло 45 к плоскости таза. При этом происходит изгиб пере­ днего полукольца книзу и расхождение подлобкового угла.

В дальнейшем дефор­ мация переходит на кости, составляющие запирательные отверстия, которые испытывают сжимающие напряжения. Механизм пе­ релома в области нижней ветви лобковой и ветви се­ далищной костей обуслов­ лен направлением действия силы и особенностями их анатомического строения. Этот участок испытывает деформацию двойного из­ гиба и в профиль напоми­ нает букву "S". При продолжающемся давле­ нии формируются перело­ мы с признаками растяжения на наружной ко­ стной пластинке в области ветви седалищной кости и с признаками сжатия на на­ ружной костной пластинке в области нижней ветви лоб­ ковой кости. Нижние ветви лобковых и ветви седалищ­ ных костей покрыты мощ­ ным подковообразной формы краевым хрящом, который отрывается от де­ формируемых костей (рис.

4.21).

При воздействии силы спереди на симфиз происхо­ дит вращение тазовых кос­

тей относительно крестца вокруг оси, проходящей перпендикулярно через кре- стцово-подвздошные суставы. Тазовые кости вращаются относительно крестца вниз и назад, при этом плоскость входа в малый таз приближается к плоскости передней поверхности крестца. Кроме того, происходит расхождение подвздош-

разрыв -креетцово-подвздошных суставов; переломы задних отделов крыльев и тела подвздошной кости; разрыв лобкового сращения.

Кроме того, В.С.Семенников (1972), H.Eberle (1973) выделяют механизм образования повреждений таза при ударе в область крестца снизу, который воз­ никает при падении на ягодицы. При этом происходит сгибание крестца, копчи­ ка и воздействие силы на седалищные бугры.

Каплан А.В. (1967) отмечает, что падение с высоты на седалищные бугры обусловливает односторонний или двухсторонний передний и задний вертикаль­ ный переломы.

Матышев А.А. (1969,1975); A.V.Eid(1983) указывают, что при ударе транс­ портным средством сзади возникают переломы крестца и задних отделов крыль­ ев подвздошных костей, а также разрывы креетцово-подвздошных суставов. В механизме разрывов креетцово-подвздошных суставов, как отмечают авторы, помимо расхождения суставных поверхностей креетцово-подвздошных суставов имеет значение вращение крестца вокруг поперечной оси вперед и вверх и под­ вздошных костей вверх и назад.

На подобный механизм образования разрывов креетцово-подвздошных сус­ тавов указывал в 1965 г. G.E.Voigt.

Описывая данный механизм разрушения таза, А.А.Матышев не описывает повреждений, возникающих в переднем полукольце таза. Ю.А.Солохин (1985) различает два варианта удара в область крестца — первый, когда удар прихо­ дится на область 3—4 крестцовых позвонков, и второй — на 1—3 позвонки. Ав­ тор отмечает наличие переломов крестца и разрывы креетцово-подвздошных суставов в первом варианте и отсутствие переломов крестца во втором варианте травмы. В обоих случаях, как отмечает автор, образуются переломы в области подвздошно-лобковых возвышений из-за прогиба переднего полукольца таза внутрь.

4.4. Характер повреждений таза у детей при воздействии твердых тупых предметов сзади

При ударных нагрузках сзади локальной деформации подвергается прежде всего наиболее устойчивая часть — крестец, — в то время как конструкционные деформации сосредоточены в наиболее эластичной части таза — переднем полу­ кольце (рис. 4.22).

Анализ экспертных (18) и экспериментальных (48) наблюдений позволил* нам выделить следующие варианты воздействия ударной силы сзади в область крестца:

•удар сзади в область крестца предметом с ограниченной поверхностью, меньшей ширины крестца;

•удар сзади в область крестца и задних отделов подвздошных костей;

•удар сзади снизу при падении на крестец и седалищные бугры;

•удар с компрессией сзади в область

Таблица 4.2

Локализация и частота повреждений таза у детей при воздействии твердых тупых предметов сзади.

Удар сзади в область крестца предме­ том с ограниченной поверхностью (менее ширины крестца). На рис. 4.23 изображе­

на схема нагружения расчетной модели при ударе сзади в крестец предметом с ог­ раниченной поверхностью. Особенностью данной схемы является тот факт, что внешняя нагрузка приложена в узел, кото­ рый для других вариантов нагружения яв­ ляется опорой биомеханической модели. В рассматриваемом варианте нагружения принимается, что часть внешней нагрузки Р, приходящаяся на тазовое кольцо, урав­ новешивается в зоне лобковой кости ответ­ ными нагрузками, имитирующими инерционные силы и прочее. Все размеры модели соответствуют рис. 4.1. На рис. 4.23 видно, что модель и внешние нагрузки симметричны относительно оси Y, поэтому

для силового расчета модели достаточно рассмотреть равновесие участка 1—4, при­ ложив к нему половину внешних нагрузок.

СИЛОВОЙ* расчет в ЭТОМ случае аналогичен Рис. 4.23. Схема нагружения расчетной