5 курс / Хирургия детская / Переломы_таза_у_детей_Кузнецов_Л_Е_

Рис. 5.45. Эпюры секущих сил в биомеханической модели тазового кольца ребёнка при комп­ рессионной нагрузке в диагональном направлении.

Эпюры нормальных и секущих сил. изгибающих моментов в элементах био­ механической модели тазового кольца ребёнка при компрессии в диагональном направлении изображены на рис. 5.43; 5.44; 5.45.

При сдавлении таза между двумя твердыми массивными предметами в диагональном направлении образуются наиболее обширные повреждения

таза. При этом виде компрессии происходит поворот костей таза вокруг крестца, возникает деформация тазового кольца с уменьшением одного косого диаметра и увеличением другого. Обе подвздошные кости испыты­ вают деформацию изгиба (одна на сгибание, вторая на разгибание), кото­ рая заканчивается образованием вертикальных переломов — при разгибании с признаками растяжения на внутренней костной пластинке, при сгибании с признаками растяжения со стороны наружной костной пла­ стинки (рис. 5.46).

В заднем сегменте таза с одной стороны происходит прижатие суставных поверхностей крестцово-подвздошных суставов друг к другу, сжатие ^пере-

крестцово-подвздошного сустава не­ значительную роль играет также дви­ жение тазовых костей кзади книзу по отношению к крестцу.

Верхние ветви лобковых костей ис­ пытывают различное напряжение: одна из них деформируется по типу разгиба­

ния, а вторая по типу сгибания. Надломы и переломы могут образовываться как в области концов верхних ветвей лобковых костей, так и в центре их (рис. 5.47).

При этом виде компрессии нередки повреждения типа "вывихов" внутрен­ них концов верхних ветвей лобковых костей из ложа лобкового симфиза с при­ знаками растяжения со стороны наружной поверхности.

При компрессии в этом направлении в процесс деформации вовлекаются ко­ сти, составляющие запирательные отверстия. На стороне, где верхняя ветвь лобковой кости испытывает сжатия наружной костной пластинки, в области ветви седалищной кости образуется перелом с признаками сжатия также на на­ ружной костной пластинке, а характер переломов нижней ветви лобковой и вет­ ви седалищной костей будет зависеть от направления прогибания этой ветви в сторону полости таза или кнаружи.

При компрессии диагонального направления могут быть отрывы краевых хрящей подвздошной, седалищной и лобковой костей.

Таким образом, действие травмирующего предмета в диагональном направ­ лении (удар или удар с компрессией) вызывают довольно типичные поврежде­ ния. Эти механизмы образования повреждений таза сходны между собой и заключаются в том, что происходит уменьшение одного диагонального размера и увеличение другого. Однако при ударе с компрессией возникает большее ко­ личество повреждений и они более массивны, чем при ударной нагрузке, так как в механизме образования переломов помимо воздействия травмирующего

1Такие закономерности деформаций в костях заднего полукольца таза при действии травмирующей силы в диагональном направлении легли в основу рентгенологического метода диагностики повреждений крестца и креетцово-подвздошных суставов.

предмета играет роль действие опоры. Наличие локальных переломов позволяет точно установить механизм образования повреждений.

Уточнить место удара травмирующего предмета позволяет также изучение повреждений кожи, подкожной жировой клетчатки и мышц тазового пояса.

Сдавление таза в диагональном направлении приводит к образованию наи­ более обширных повреждений таза и по механизму образования сходно с по­ вреждениями, возникающими при ударной нагрузке. Отличие повреждений таза, возникающих при сдавлении, заключается в наличии значительного коли­ чества конструкционных повреждений.

Глава 6

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ТАЗА У ДЕТЕЙ

6.1. Рентгенологический и томографический методы исследования повреждений таза у детей (по данным литературы)

Dклинической травматологии ведущим методом в диагностике переломов а настоящее время считается рентгенологический. Диагноз перелома костей таза в

клинике обычно выставляется на основании соответствующей рентгенологической картины и не выносится, если на рентгенограммах повреждений не имеется.

Анализ литературы по этому вопросу показывает, что она немногочисленна и противоречива. Так, Н.А.Любошиц (1968) считает, что отсутствие смещения от­ ломков костей таза значительно затрудняет рентгенологический диагноз. Автор от­ мечает, что в таких случаях особое значение приобретают клинические данные.

Зедгенидзе Г.А., Т.А.Осипова (1980) предлагают рентгенологическое иссле­ дование начинать с обзорного снимка, производимого в горизонтальном положе­ нии на спине. Авторы считают, что такие снимки обычно содержат информацию, достаточную для распознавания переломов таза.

При переломах лобковых и седалищных костей Г.А.Зедгенидзе, Т.А.Осипо­ ва (1980) рекомендуют проводить дополнительный снимок в положении больно­ го лежа на животе. Н.А.Любошиц (1968), Г.А.Зедгенидзе, Т.А.Осипова (1980) предлагают проводить рентгенологическое исследование вертлужной впадины в положении больного на боку. Но в связи с тем, что повреждения таза осложня­ ются развитием травматического шока, тяжелое состояние больного не позволя­ ет подвергать его сложным травматичным манипуляциям, поэтому приходится ограничиваться обзорными рентгенограммами.

Dunn E.L., Р.Н.Berry, I.D.Connoly (1983); K.Gill, R.M.Bucholz (1984); S.T.Scott, J.Watt (1984) изучали переломы таза у лиц зрелого возраста и детей с помощью рентгенологического и томографического методов исследования. Все

138 Глава 6. Рентгенологическая диагностика

авторы отмечают неточность рентгенологического метода и указывают, как на метод выбора, на компьютерную томографию. Так, E.L.Dunn, P.Н.Berry, I.Q.Connoly (1983) наблюдали 20 больных с переломами таза. Всем больным вначале была сделана рентгенография в передне-задней проекции. В течение 4-х дней всем больным была сделана томография тазовой области. В 7 случаях то­ мография подтвердила данные рентгенографии, у 13 больных были найдены пе­ реломы таза, не диагностированные рентгенологическим методом. У них преимущественно не диагностировались повреждения крестца и креетцово-под­ вздошных суставов. M.Rafil, H.Firooznia, H.Golimbu et al. (1983), сравнивая рентгенографический и томографический методы, приходят к выводу, что наи­ более приемлемой следует считать аксиальную проекцию таза, при которой то­ мография позволяет выявить смещения и внутрисуставные переломы. D.L.Burk, D.C.Mears, D.L.Herbert et al. (1984) предлагают новую методику компьютерной томографии — под прямым углом к плоскости тазового кольца. При этом в пло­ скость, томограммы попадают одновременно и тазовое кольцо и вертлужные впадины. S.T.Scott, l.Watt (1984) считают, что наличие вакуума в области хря­ ща лобкового симфиза свидетельствует о повреждении его.

До настоящего времени спорным остается также вопрос о частоте встречае­ мости повреждений таза у детей. По данным И.И.Юриковского (1945), Н.Г.Дамье (1960),'Н.А.Любошица (1968), частота переломов таза у детей, пол­ учивших несмертельную травму, составляет от 3 до 7%.

Проведенный нами анализ секционного материала показал, что процент по­ вреждений таза у детей составляет 5-7%. При целенаправленном изучении этой патологии мы установили, что переломы костей таза у детей ветре чаются значи­ тельно чаще — до 29,4% всех случаев смертельного травматизма в этом возрасте.

В связи с изложенным, мы провели сравнительное морфологическое и рент­ генологическое исследования повреждений таза у детей с целью установления достоверности рентгенологического метода.

6.2. Сравнительное морфологическое и рентгенологическое исследование повреждений таза у детей

Нами было предпринято сравнение результатов в диагностике повреждений таза 36 детей, находившихся после травмы в стационаре, с данными аутопсии. В 15 случаях рентгенологические данные о повреждениях таза совпадали с ре­ зультатами секций; в 21 случае на секции было обнаружено больше поврежде­ ний, чем по описаниям рентгенологов; в двух случаях массивные множественные повреждения таза на рентгенограммах не были диагностирова­ ны.

детей, погибших в результате смертель­ ной травмы, в основном полученной при падении с высоты или в результате

тодорожных происшествий, у которых было обнаружено 830 переломов таза. Полученные при этом результаты представлены в таблице 6.1.

Их анализ показывает, что в условиях клиники, как правило, не диагности­ руются повреждения в области синхондрозов, боковых отделов крестца, разры-j

вы крестцово-подвздошных сочленений.

Для подтверждения этого факта и установления разрешающей способности рентгенологического метода мы провели следующий эксперимент. На 10 трупах детей обоего пола в возрасте от 2 до 13 лет при ударном воздействии и компрес­ сиях в различных направлениях были причинены различные по объему и лока­ лизации повреждения таза. Затем были сделаны рентгенограммы выделенных из трупов тазов.

Таблица 6 Л

Частота встречаемости повреждений таза у детей, получивших несмертель­ ную и смертельную травму (в % ко всем переломам таза).