Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»
ЧАСТЬ ВТОРАЯ Дефекты тыльной поверхности пальцев кисти и большого пальца
1.СВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
Данный метод имеет определённые сходства с методом восстановления дефектов кожи ладонной поверхности пальцев кисти. Дефект тыльной поверхности пальца не должен сопровождаться повреждением сухожилий и костей, не должно быть нарушений кровообращения в мягких тканях на дне раны. Только в этом случае показана пластика свободным лоскутом. Подробное описание метода содержится в части первой «Свободная пересадка кожного лоскута».
2.ПЛАСТИКА ПЕРЕМЕЩЁННЫМ МЕСТНЫМ ЛОСКУТОМ
Показания
В основном применяется для восстановления небольших дефектов кожи тыльной поверхности пальцев, которые сопровождаются обнажением сухожилий и костей, при невозможности выполнить свободную пересадку кожного лоскута.
Ход операции
1.Пластика местным кожным лоскутом – это метод, при котором дефект закрывается перемещением лоскута из окружающей его кожи. После выполнения хирургической обработки раны и гемостаза выкроить кожный лоскут, строго следя за тем, где будет располагаться питающая ножка и каково соотношение длины и ширины свободного края лоскута.
2.Вторичный дефект можно ушить наглухо либо закрыть донорским кожным лоскутом.
3.После ротации кожного лоскута у одного из краёв образуется треугольная кожная складка. Во время операции, чтобы избежать нарушения кровообращения в питающей ножке, не стоит иссекать данную складку. В послеоперационном периоде она распрямится самостоятельно (рис. 3–6,7
(1)дефект кожи с обнажением сухожилия разгибателя пальца в области заднего ногтевого валика; (2) рядом с раневой поверхностью выкроить лоскут в виде язычка; (3) лоскут переместить на раневую поверхность; (4) вторичный дефект донорской зоны закрыть полнослойным или расщеплённым кожным лоскутом, наложить давящую повязку
101
Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»
Рис. 3–6. Восстановление местной пластикой дефекта кожи с обнажением сухожилия разгибателя пальца в области заднего ногтевого валика
(1)небольшой дефект кожи с обнажением сухожилий на тыльной поверхности пальца;
(2) рядом с раневой поверхностью выкроить лоскут в виде язычка; (3) лоскут переместить на раневую поверхность; (4) вторичный дефект донорской зоны закрыть полнослойным или расщеплённым кожным лоскутом
Рис. 3–7. Восстановление местной пластикой небольшого дефекта кожи с обнажением сухожилия на тыльной поверхности пальца
3.ПЕРЕСАДКА ЛОСКУТА ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ С СОСЕДНЕГО ПАЛЬЦА
Показания
Данный метод применяется при дефектах кожи среднего размера с сопутствующим обнажением сухожилий, суставной сумки или кости.
Ход операции
1.После выполнения хирургической обработки раны и гемостaза на основании размера дефекта выкроить лоскут из подкожной клетчатки соседнего пальца.
2.Перед тем как выкроить лоскут из подкожной клетчатки, вначале выкраиваем кожный лоскут и откидываем его в сторону. И только после этого приступаем к выкраиванию лоскута подкожной клетчатки.
3.Будьте внимательны и оставляйте нетронутыми мягкие ткани, окружающие сухожилие разгибателя. Лоскут подкожной клетчатки с подкожными венами переместить на реципиентную зону. Откинутый кожный лоскут вернуть на место и подшить. Реципиентную зону закрыть
спомощью свободной кожной пластики тонким расщеплённым лоскутом.
4.При наложении швов на кожные лоскуты оставить длинные концы лигатур. Наложить стерильную повязку.
5.Кисть зафиксировать на гипсовой лангете. Швы снять через 2 недели. Через 4 недели пересечь питающую ножку (рис. 3–8).
102
Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»
(1) дефект тыльной поверхности пальца. Линия предполагаемого разреза на соседнем пальце; (2) выкроить кожный лоскут на всю глубину дермы и откинуть его в сторону
(3) сшить прилежащие друг к другу края ран соседних пальцев; (4) выкроить лоскут подкожной клетчатки с венами. Будьте осторожны, не повредите эти вены
103
Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»
(5)лоскут подкожной клетчатки поместить на реципиентную зону и подшить. Откинутый ранее кожный лоскут на соседнем пальце уложить на место и подшить, оставляя длинные концы лигатур; (6) сверх лоскута подкожной клетчатки подшить расщеплённый кожный лоскут, оставляя длинные концы лигатур; (7) на оба кожных лоскута положить давящие марлевые салфетки и свободно забинтовать
Рис. 3–8. Восстановление дефекта тыльной поверхности пальца лоскутом подкожной клетчатки с соседнего пальца
4.ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Показания
Данный метод в основном применяется для закрытия относительно больших дефектов кисти, при скальпированных ранах кисти, а также при реконструкции дефекта пальца.
Ход операции
1.Место выкраиваемого реверсивного кожного лоскута определяется на основании локализации дефекта. При дефектах тыльной поверхности пальцев это будет противоположное предплечье или заднелатеральная поверхность плеча. При дефектах ладонной поверхности пальцев это будет противоположное предплечье или внутренняя поверхность плеча. А при дефектах ладонной поверхности большого пальца кисти – всё наоборот (рис. 3–9).
104
Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»
(1)восстановление дефекта тыльной поверхности пальца, лоскут на наружной стороне предплечья
(2) восстановление дефекта тыльной поверхности пальца, лоскут на наружной стороне
плеча
105
Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»
(3) восстановление дефекта ладонной поверхности пальца, лоскут на внутренней стороне предплечья
(4) восстановление дефекта ладонной поверхности пальца, лоскут на внутренней стороне плеча
106
Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»
(5) восстановление дефекта тыльной поверхности большого пальца, лоскут на внут-
ренней стороне предплечья
(6) восстановление дефекта тыльной поверхности большого пальца, лоскут на внут-
ренней стороне плеча
107
Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»
(7) восстановление дефекта ладонной поверхности большого пальца, лоскут на наружной стороне предплечья (8) восстановление дефекта ладонной поверхности большого пальца, лоскут на наружной стороне плеча
Рис. 3–9. Локализация донорского лоскута на предплечье при различных локализациях дефекта пальцев кисти
9.Так как руки, и в частности предплечья, обычно открыты, то необходимо аккуратно закрыть донорскую зону расщеплённым кожным лоскутом, чтобы как можно меньше пострадал внешний вид предплечья.
10.После завершения пластики поместить несколько слоёв марли между двумя конечностями так, чтобы здоровая кожа предплечья и кисти не соприкасались. Зафиксировать конечности широким пластырем и перебинтовать. Для удобства контроля повязка на область пересаженного кожного лоскута накладывается отдельно. При фиксации конечностей пластырем необходимо контролировать силу обмотки. Если обмотать слабо, то не будет достигнута должная фиксация. А если туго, то можно вызвать нарушение кровообращения в конечностях. Если не использовать пластырь, а только бинт, то впоследствии повязка может ослабнуть.
11.После операции пациенту, который лежит на кровати, с двух сторон под руки подложить подушки. Таким образом можно снизить давление, оказываемое руками на грудную клетку, а также уменьшить расхождение предплечий под действием силы тяжести относительно друг друга.
12.Через две недели после операции можно снять фиксирующий пластырь. Постепенно ослаблять повязку. Давать возможность здоровой руке совершать небольшие действия, участвовать в процессе самообслуживания пациента. Через 3–4 недели после операции – пересечь питающую ножку (рис. 3–10).
108
Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»
(1)дефект кожи тыльной поверхности пальцев с обнажением сухожилия разгибателя;
(2)внешний вид раны после выполнения хирургической обработки
109
Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»
(3)на основании размеров дефекта наметить линии будущих разрезов для создания реверсивного кожного лоскута. Питательные ножки лоскутов лучше располагать в противоположных направлениях, чтобы избежать нарушений кровообращения; (4) если расположить два лоскута в одном направлении и близко друг от друга, то возможны нарушения кровообращения в кожных лоскутах; (5) лоскуты выкроены и откинуты в стороны
110
Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»
ГЛАВА 3
(6), (7) вначале подшиваем расщеплённый кожный лоскут на донорскую зону, остав-
ляя длинные концы лигатур, для того чтобы было удобно подвязать давящую марлевую сал-
фетку
(8), (9) подшиваем край реципиентной зоны к основанию питающей ножки лоскута
КОЖИ КИСТИ
111
Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»
(10) подшиваем кожный лоскут к реципиентной зоне
(11) после окончания операции предплечья зафиксировать пластырем и бинтом
Рис. 3–10. Восстановление дефектов кожи тыльной поверхности пальцев лоскутом с предплечья
112