Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»

ЧАСТЬ ВТОРАЯ Повреждения, сопровождающиеся отрывом кожи на тыльной и ладонной стороне кисти

Отрыв кожи с поверхности кисти – это одна из часто встречающихся травм, которая в большей степени может быть вызвана следствием сдавливания или трения, исходя из этого при выборе лечения каждая методика будет иметь свои особенности.

При принятии решения о восстановлении повреждённого участка оторванной кожи на тыльной стороне кисти методом свободной кожной трансплантации или посредством пересадки полнослойного кожного лоскута, в процессе обдумывания, смогут ли мягкие ткани ложа сохранить жизнеспособность в основе поражённой поверхности, необходимо учесть их глубину, а также определить, смогут ли в будущем сухожилия, кости и суставы восстановить свои функции. Кожа тыльной стороны кисти тонкая, мягкая и очень эластичная. Сама подкожная ткань имеет один рыхлый слой с вафельным переплетением, это придаёт коже тыльной стороны кисти больший эффект скольжения, что препятствует перерастяжению кожи при сжатии кисти в кулак. Поражённый участок тыльной поверхности кисти иногда с трудом поддаётся восстановлению при помощи свободной кожной трансплантации, но при этом может обеспечить первичное заживление. Это также может привести к серьёзным спайкам сухожилий, что не только повлияет на первоначальную стадию восстановления функции кисти, но и в значительной степени затруднит операцию тенолиза на втором этапе. Кроме того, если вы планируете в будущем под пересаженными участками кожи восстанавливать сухожилия, кости, суставы и другие глубокие ткани, то следует рассмотреть возможность применения на раннем этапе полнослойного кожного лоскута для заживления поражённой поверхности (конкретные методы лечения см. в разделе 3 «Дефекты кожи на тыльной стороне кисти и предплечье»).

Отрыв кожи ладони очень часто происходит в обратном направлении – от проксимального до дистального участка, обнажая ладонный апоневроз. Кровообращение в кожном покрове при ретроградном отрыве кожи очень плохое. И если оторванную кожу пришить на первоначальное место, то может развиться некроз лоскута. Следовательно, при таком типе травмы необходимо удалить дистальную часть ретроградно оторванного лоскута кожи с плохим кровообращением.

Во время очистки раны удаляют обнажённый ладонный апоневроз и создают хорошее ложе из мягких тканей на принимающем свободную пересадку кожи участке. Если обнажается небольшой участок нерва или мышцы, то можно мобилизовать периферические мягкие ткани и при ушивании раны закрыть обнажённые анатомические образования. Остальную повреждённую поверхность покрывают кожным трансплантатом средней толщины или полнослойным кожным лоскутом. Если обнажена большая площадь поверхности глубоких тканей и участок не может принять свободную пересадку кожи, то для восстановления можно производить трансплантацию полнослойного кожного лоскута. Типы и методы пересадки кожных лоскутов такие же, как и при отрыве кожи на тыльной стороне кисти (рис. 4–7).

211

Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»

(1) ретроградные отрывные повреждения ладонной поверхности кисти; (2) в соответствии с ситуацией, с учётом нарушения дистального кровотока лоскута, по причине ретроградного характера повреждения удаляется нежизнеспособная часть лоскута

212

Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»

(3), (4) резекция ладонного апоневроза, создание ложа из мягких тканей для свободной кожной пластики, предотвращение контрактуры, обусловленной рубцовым сращением ладонного апоневроза после кожной пластики. Одновременно край раны обрезается зубчатообразной формой и формируется треугольная кожная складка между первым и вторым пальцем, чтобы предотвратить рубцовую контрактуру после кожной пластики

213

Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»

(5), (6) на поражённую поверхность ладони и кожной складки между первым и вторым пальцем пересаживают толстый расщеплённый кожный трансплантат, оставляют длинные концы нитей, после пересадки кожи накладывают давящую повязку и фиксируют гипсовой шиной

Рис. 4–7. Восстановление повреждённого участка оторванной кожи ладони методом свободной кожной пластики

214