Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»

ЧАСТЬ ВТОРАЯ Диагностика повреждений мягких тканей при открытой травме кисти

Перед проведением операции при открытой травме кисти необходимо провести точную диагностику повреждений мягких тканей и только после этого определить метод лечения. Точная диагностика должна строиться на понимании механизма травмы; предмета, нанесшего травму; характера повреждения и т. д. Также необходимо иметь чёткое представление о топографической анатомии зоны повреждения, провести анализ данных клинического и рентгенологического обследования.

Например, резаная рана ладонной поверхности проксимальной фаланги пальца кисти. В этом месте сухожилие мышцы глубокого сгибателя пальца проходит между двумя ножками сухожилия мышцы поверхностного сгибателя пальца. Если дно раны достигает надкостницы и отсутствует сгибание в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах, значит, повреждены сухожилия мышц поверхностного и глубокого сгибателей пальца. Если одновременно диагностировано отсутствие чувствительности подушечек пальцев с обеих сторон, это говорит о том, что также повреждены сосудисто-нервные пучки (рис. 1–2).

Если резаная рана проксимальной фаланги ладонной поверхности пальца кисти неглубокая, значит, повреждено только сухожилие мышцы глубокого сгибателя пальца. Если сухожилие мышцы поверхностного сгибателя не повреждено, подвижность в проксимальном межфаланговом суставе будет сохранена. Если в данной ситуации не провести обследование функции сухожилия мышцы глубокого сгибателя пальца и ушить рану, то после снятия швов мы можем обнаружить, что больной не способен самостоятельно согнуть палец в дистальном межфаланговом суставе. А это значит, что утерян шанс раннего восстановления функции сухожилия мышцы глубокого сгибателя пальца, и при повторной операции возникнут определённые трудности (рис. 1–3).

Рис. 1–2. Резаная рана по ладонной поверхности проксимальной фаланги пальца кисти,

дно раны достигает надкостницы. Это может привести к повреждению сухожилий мышц поверхностного (СПС) и глубокого сгибателей (СГС) пальца, а также к разрыву сосуди- сто-нервных пучков

14

Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»

(1)

Рис. 1–3. Резаная рана по ладонной поверхности в области дистального конца прокси-

мальной фаланги пальца кисти Обычно повреждается только сухожилие мышцы глубокого сгибателя пальца. Ввиду

того, что сухожилие мышцы поверхностного сгибателя не повреждено, подвижность в прок-

симальном межфаланговом суставе будет сохранена, но больной не сможет самостоятельно согнуть палец в дистальном межфаланговом суставе.

(2)

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ

Если перед нами резаная стеклом либо острым ножом рана запястья, для правильного назначения лечения необходимы знания об анатомическом строении повреждённого участка, относительного расположения сухожилия длинной ладонной мышцы, сухожилий мышц лучевого и локтевого сгибателей запястья, срединного и локтевого нервов, лучевой и локтевой артерий, СПС, СГС, а также сухожилия длинного сгибателя (СДС) большого пальца. Вкупе с результатами клинического и рентгенологического исследований это позволяет сделать вывод: с повреждением каких именно тканей мы имеем дело. Только скрупулёзный анализ и точная оценка повреждения позволят нам выбрать правильный метод лечения (рис. 1–4). Также необходимо учитывать тот факт, что во время получения травмы положение кисти может отличаться от положения во время осмотра раны. Поэтому часто место повреждения на коже

15

Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»

не соответствует месту повреждения в глубоких слоях. Перед оперативным вмешательством необходимо учесть данную особенность, чтобы правильно выполнить оперативный доступ: расширить рану в нужном направлении или выполнить разрез в другом месте, чтобы в ранние сроки восстановить повреждения глубжележащих тканей (рис. 1–5, 6)

Рис. 1–4. Резаная рана ладонной поверхности запястья. Дно раны доходит до надкостницы лучевой и локтевой костей. Отсутствуют активная сгибательная функция всех пальцев кисти, чувствительность в зонах иннервации срединного и локтевого нервов, и нарушено кровообращение. Все эти симптомы говорят о повреждении всех сухожилий, нервов и сосудов ладонной поверхности запястья

16

Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»

Рис. 1–5. Резаная рана запястья в состоянии кисти, согнутой в кулак. После разрыва СПС и СГС дистальные концы сухожилий могут быть втянуты в ладонь в момент выпрямления пальцев кисти

17

Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»

Рис. 1–6. Резаная рана ладонной поверхности проксимальной фаланги пальца в согну-

том состоянии. После разрыва сухожилия мышцы сгибателя при распрямлении пальца

дистальный конец сухожилия может ускользнуть внутрь сухожильного влагалища

18

Ц. Вэй. «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности»

Рис. 1–7. Травма запястья и предплечья в результате попадания в тестомесильную

машину. При данной травме мы можем наблюдать открытый перелом и вывих костей запя-

стья, обширные скальпированные повреждения кожи предплечья и других мягких тканей. Если в ране запястья мы видим свободно свисающие концы сухожилий, то это говорит о повре-

ждении мышечного брюшка

Совершенно иная ситуация наблюдается при повреждении тех же участков, но с другим механизмом травмы и характером ранящего предмета. Степень и характер повреждения мягких тканей будут совершенно другими. Например, травма запястья и предплечья, полученная в тестомесильной машине. При данной травме мы можем наблюдать открытый перелом и вывих костей запястья, обширные скальпированные повреждения кожи предплечья, расслоение кожи, подкожной клетчатки и фасций предплечья. Сухожилия и нервы могут не пострадать, но наблюдаются комбинированные повреждения мышц в результате скручивания, давления и другого воздействия ранящего предмета. Если перед операцией не учесть степень воздействия, механизм травмы и вид травмирующего предмета, то можно недооценить объём и тяжесть повреждения глубжележащих мягких тканей. И если ограничиться обычной обработкой и ушиванием раны, без своевременного иссечения нежизнеспособных, размозжённых мышц, костных осколков и др., то в обязательном порядке у пациента будут наблюдаться некроз и нагноение кожи, а также глубжележащих слоёв. В тяжёлых случаях это может привести к потере конечности (рис. 1–7).

19