- •Методика обследования кожного и венерического больного
- •Предисловие
- •1. Схема истории болезни дерматологического больного
- •2. Схема истории болезни венерического больного
- •3. Методика объективного обследования
- •3.1. Объективное исследование неизмененной и пораженной кожи
- •3.1.1. Анатомо-физиологические особенности кожи
- •3.1.2. Общее описание очагов поражения (дерматоза)
- •3.1.3. Детальное описание сыпи (дерматоза)
- •3.2. Дифференциальная диагностика дерматозов
- •3.2.1. Специальные клинические дерматологические методы
- •3.2.2. Некоторые другие диагностические приемы
- •3.2.3. Выявление аллергической реактивности кожи
- •4. Лабораторное исследование дерматологических больных
- •4.1. Общие исследования
- •4.2. Специальные исследования
- •4.2.1. Цитологические исследования
- •4.2.2. Исследование периферической крови на красноволчаночные клетки (ле-клетки)
- •5. Лабораторная диагностика венерических заболеваний
- •5.1. Исследование на бледную трепонему (спирохету)
- •5.2. Серологическая диагностика сифилиса
- •5.3. Ликворологическая диагностика сифилиса
- •Определение в спинномозговой жидкости глобулинов
- •5.4. Исследование гонококка Нейссера и трихомонады
- •6. Высыпные элементы (эффлоресценции: на коже – экзантема, на слизистых – энатема)
- •6.1. Первичные морфологические элементы сыпи
- •6.2. Вторичные морфологические элементы сыпи
- •7. Пример специального статуса больного кожным заболеванием
- •8. Пример специального статуса больного сифилисом
- •9. Применение поскабливания (граттажа) в диагностике дерматозов
- •10. Применение диаскопиии (витропрессии)в дерматовенерологии
- •Оглавление
- •Методика обследования кожного и венерического больного
3.2.3. Выявление аллергической реактивности кожи
Кожный покров человека весьма устойчив по отношению к действию на него различных химических веществ. Резистентность кожи обусловлена особыми защитными свойствами кератина рогового и очень компактного блестящего слоя эпидермиса. Кератин индифферентен в химическом отношении к подавляющему большинству попадающих на поверхность кожи веществ, а также и в отношении ферментов бактерий, населяющих кожу. Исключение составляют две ситуации, при которых химические вещества при их действии извне на поверхность кожи повреждают ее. В первом случае имеет место закономерное повреждение поверхности кожи, ее непрерывного кератинового внешнего покрова концентрированными щелочами (например, калийная и натриевая щелочи) и концентрированными кислотами (соляной, азотной, серной и многими иными, в том числе и некоторыми органическими кислотами). Менее часто поверхность кожи повреждается кратковременным действием на нее резко коагулирующих ее белки другими химическими веществами, к числу которых относятся жидкие формы особых видов горючего, чистые химические элементы галоидов в растворах высоких концентраций, или, например, кашица извести в период ее замачивания на стройках при приготовлении строительного материала (химический ожог известью) и т. д. В этих случаях даже очень кратковременное действие упомянутых веществ обусловливает химическое ее повреждение. Это так называемое, облигатное действие химических веществ.
Вторая разновидность повреждающего влияния химических веществ обозначается как сенсибилизационное, или аллергическое повреждение кожи. Аллергическому повреждению кожи всегда предшествует специфическая моновалентная сенсибилизация кожи к тому конкретному химическому веществу, которое вызвало аллергическое повреждение. Сущность процесса аллергизации кожи заключается в возникновении патологически высокой ее чувствительности к тому или иному аллергену, с которым кожа обычно неоднократно контактировала в предшествующем аллергическому поражению отрезке времени. В тех случаях, когда аллергизация кожи уже сложилась и достигла определенной интенсивности, очередной повторный контакт с вызывающим аллергизацию химическим веществом (аллергеном), обуславливает воспаление кожи не только в месте действия аллергена на кожу, но нередко и в коже за пределами участка, подвергшегося действию аллергена. Tаким образом возникают то более, то менее распространенные аллергические дерматиты.
Изучение закономерностей аллергических реакций привело к возникновению науки аллергологии. К важным ее положениям относятся следующие: не все химические вещества обладают свойствами аллергизации кожного покрова. Те из них, которые являются аллергенами, не одинаково часто (при равных условиях) способны аллергизировать кожу. «Королем» химических аллергенов является динитрохлорбензол. Аллергизирующими свойствами обладают многие органические и неорганические химические вещества бытового и промышленного значения, растительного происхождения, бактерии и насекомые. В большинстве случаев далеко не все контактирующие с потенциальными аллергенами лица сенсибилизируются к ним. Способность и склонность к аллергизации, скорость ее возникновения, обусловливается, по-видимому, не одной, а многими причинами внешнего и внутреннего характера, в частности, генетической предрасположенностью. Аллергизированные (сенсибилизированные) лица длительные отрезки времени (иногда годами и даже десятками лет) сохраняют в латентном состоянии имеющуюся аллергизацию, и лишь при прямых повторных контактах со специфическим аллергеном могут возникать аллергические поражения кожи.
Выявление имеющейся скрытой аллергической реактивности кожи (ее сенсибилизации) производится методом провокационного эпикутанного, скарификационного или внутрикожного тестирования потенциальными аллергенами различной природы.
Эпикутанное компрессное тестирование
Место тестирования – кожа внутренней поверхности предплечий или кожа в паравертебральных областях спины. Механизм тестирования: свернутая в 4 слоя марля размером 1х2 см прикладывается к коже и удерживается пуговчатым зондом. Она пропитывается пятью каплями испытуемого раствора (водного или спиртового) потенциального аллергена. Поверх прикладывается вощаная бумага или лучше тонкая полиэтиленовая пленка размером 2х2 см и все это фиксируется полоской липкого пластыря. Контролем служит подобный тест с чистым растворителем (вода или спирт). Через 24 часа эта компрессная повязка снимается. Ответная реакция кожи на приложение к ней раствора испытуемого химического вещества (потенциального аллергена) учитывается через 24 и 48 часов от времени наложения.
Эпикутанное капельное тестирование
Место тестирования: кожа передней брюшной стенки в эпигастральной области. Исследуемый лежит на спине. Тестируемое химическое вещество (одна капля раствора) наносится в центр предварительно очерченного и пронумерованного кружка диаметром 2 см. Затем глазной стеклянной пипеткой капля распределяется на очерченной площади. Капле жидкости дают высохнуть. Подобным образов тестируют несколько различных потенциальных аллергенов. Исследуемые участки очерчиваются чернилами и нумеруются для последующей идентификации аллергена. Учет реакций производится через 24 и 48 часов.
Скарификационная проба
Проводится на коже внутренней поверхности предплечья или передней брюшной стенки в эпигастральной области. Кожа предварительно протирается спиртом. Спирту дают высохнуть. В исследуемом месте наносят 2 капли раствора возможного аллергена. Затем скарификационным пером или глазной палочкой жидкость распределяют линейной полоской длиной 2 см. Далее тотчас последовательно острием скарификационного пера или острием инъекционной иглы наносят поверхностную линейную царапину эпидермиса, делая ее ровно по середине влажной полоски нанесенной жидкости, царапина должна экскориировать эпидермис до базальной мембраны, не вызывая появления крови. Нанесенной жидкости и выделившейся зпителиальной лимфе дают высохнуть, после чего на упомянутое место накладывается легкая стерильная повязка, которую снимают через 24 часа. Учет реакции – через 24 и 48 часов. Контролем служит аналогичная экскориация и наносимый на кожу физиологический раствор.
Оценка результатов тестирования
При воздействии потенциального аллергена со специфически аллергизированной к тестируемому веществу кожей, возникает циклически текущая местная воспалительная реакция, обычно смешанного (немедленного и замедленного) типа. Воспалительная реакция обычно достигает максимума к 48 часам, в связи с чем оценивается дважды – через 24 и 48 часов от начала аппликации. Количественная оценка возникающих реакций градуируется по 4-х бальной системе, а именно:
1) эритема -(+)
2) эритема + отек- 2+
3) эритема + везикулы -3+
4) эритема + пузырь- 4+
После оценки реакции в случаях наличия везикул или пузыря, последние вскрываются, их содержимое опорожняется, затем окружающая кожа протирается спиртом, а на пораженное место накладывается стерильная повязка, желательно с кортикостероидной мазью.