- •Методика обследования кожного и венерического больного
- •Предисловие
- •1. Схема истории болезни дерматологического больного
- •2. Схема истории болезни венерического больного
- •3. Методика объективного обследования
- •3.1. Объективное исследование неизмененной и пораженной кожи
- •3.1.1. Анатомо-физиологические особенности кожи
- •3.1.2. Общее описание очагов поражения (дерматоза)
- •3.1.3. Детальное описание сыпи (дерматоза)
- •3.2. Дифференциальная диагностика дерматозов
- •3.2.1. Специальные клинические дерматологические методы
- •3.2.2. Некоторые другие диагностические приемы
- •3.2.3. Выявление аллергической реактивности кожи
- •4. Лабораторное исследование дерматологических больных
- •4.1. Общие исследования
- •4.2. Специальные исследования
- •4.2.1. Цитологические исследования
- •4.2.2. Исследование периферической крови на красноволчаночные клетки (ле-клетки)
- •5. Лабораторная диагностика венерических заболеваний
- •5.1. Исследование на бледную трепонему (спирохету)
- •5.2. Серологическая диагностика сифилиса
- •5.3. Ликворологическая диагностика сифилиса
- •Определение в спинномозговой жидкости глобулинов
- •5.4. Исследование гонококка Нейссера и трихомонады
- •6. Высыпные элементы (эффлоресценции: на коже – экзантема, на слизистых – энатема)
- •6.1. Первичные морфологические элементы сыпи
- •6.2. Вторичные морфологические элементы сыпи
- •7. Пример специального статуса больного кожным заболеванием
- •8. Пример специального статуса больного сифилисом
- •9. Применение поскабливания (граттажа) в диагностике дерматозов
- •10. Применение диаскопиии (витропрессии)в дерматовенерологии
- •Оглавление
- •Методика обследования кожного и венерического больного
3. Методика объективного обследования
Болезни кожи нельзя рассматривать в отрыве от нарушений функций внутренних органов, эндокринной и нервной системы. При ряде дерматозов поражение кожи представляет собой частное проявление страдания всего организма. Сопутствующие заболевания внутренних органов, эндокринной и нервной системы оказывают определенное влияние на течение кожного процесса (играют роль в патогенезе дерматозов). Поэтому при обследовании больного необходимо не только установить морфологию высыпаний, но и провести всестороннее исследование состояния организма, его отдельных систем и органов, попытаться выяснить взаимосвязь между изменениями во внутренних органах и поражением кожи.
Путь к установлению окончательного дерматологического диагноза включает следующие этапы:
- сбор и анализ жалоб больного
- сбор и анализ анамнеза, включая дерматологический (смотри схему истории болезни)
- объективное исследование как не измененной, так и пораженной кожи, анализ полученных данных
- дифференциальная диагностика и установление предварительного диагноза
- анализ результатов специальных клинических и лабораторных методов исследования.
3.1. Объективное исследование неизмененной и пораженной кожи
Клиническое обследование больного следует проводить при естественном освещении и температуре в помещении 20-24 градусов по Цельсию.
3.1.1. Анатомо-физиологические особенности кожи
При общем осмотре больного обращают внимание на окраску кожи, ее рисунок (сглаженность борозд кожи на отдельных участках или усиление их рельефа), тургор, влажность (состояние потоотделения), состояние жировой смазки (салоотделение) и отверстий сальных желез (расширены, закупорены), на следы ранее перенесенных заболеваний кожи (рубцы, атрофии, гипер или гипопигментации и др.). Осматривают волосы (густота, цвет, ломкость, выпадение, наличие прикрепленных к волосам беловатых гнид – яйца вшей), а также ногти (окраска, форма толщина, величина, исчерченность, блеск поверхности и т.д.). Тщательно осматриваются видимые слизистые, на которых также могут располагаться элементы сыпи. В процессе обследования больного важно выяснить состояние периферических лимфоузлов и кровоснабжения конечностей (наличие варикозных вен, облитерирующих поражений артерий конечностей, симптомокомплекса Рейно и др.), обратить внимание на характер изменения кожи в области нарушенного кровоснабжения.
Существуют определенные методы исследования, с помощью которых можно составить представление о состоянии вегетативной нервной системы. К ним относятся исследования дермографизма, мышечно-волоскового, или пиломоторного, рефлекса и «эритемы» стыдливости.
Исследование дермографизма (сосудистой реакции кожи на механическое раздражение).
Шпателем вызывается умеренное линейное раздражение неизмененной кожи груди, живота или спины. По истечении нескольких секунд после механического раздражения кожи появляется ответная реакция в виде красной полосы (красный дермографизм) или белой (белый дермографизм). При смешанном дермографизме красная полоса постепенно сменяется белой или по бокам красной появляются белые расширяющиеся полосы. При учете результатов принимают во внимание также быстроту появления реакции, ее интенсивность и продолжительность. У большинства людей обычно возникает красная полоса, которая бесследно исчезает не более чем через 3 минуты. Выраженный и длительный красный дермографизм наблюдается у больных экземой, крапивницей, псориазом. Такая реакция кожи связана с повышенной возбудимостью сосудорасширяющих центров и нервов вегетативной нервной системы.
При белом дермографизме на месте механического раздражения кожи через 15-40 секунд появляется белая полоса. У больных невродермитом и почесухой эта полоса расширяется и долго (не менее 3 минут) держится. Такая особая реакция кожи объясняется стойким спазмом кровеносных сосудов кожи вследствие преобладания симпатикотонуса.
Мышечно-волосковый рефлекс возникает от проведения по коже шпателем или от локального ее охлаждения. Он характеризуется кратковременным появлением мелких фолликулярных узелков («гусиная» кожа). Мышечно-волосковый рефлекс может быть местным или распространяться в пределах соответствующего сегмента. Дерматологи обычно отмечают наличие «гусиной кожи» при дерматозах с выраженным аллергическим компонентом (атопический дерматит). При ихтиозе рефлекс отсутствует вообще.
«Эритема» стыдливости (наличие-отсутствие) свидетельствует о нарушениях в эмоциональной сфере и, связанных с ней, структурах ЦНС.
После завершения осмотра и исследования неизмененной кожи переходят к осмотру участков поражения.