4 курс / Дерматовенерология / Эффективная_лазерная_терапия_Том_1_Основы_лазерной_терапии_С_В_Москвин

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

на основе диодных лазеров в данном спектральном диапазоне позволят расширить применение ВЛОК и повысить эффективность метода.

Внастоящее время используется прямой ввод излучения в световод от излучающей головки, что позволяет сохранить поляризацию и когерентность лазерногоизлучения, следовательно, повыситьэффективностьлечения. Ранее применявшиеся магистральные световоды для доставки световой энергии от лазерадоодноразовогосменногосветоводапочтиполностьювыведеныизобращения. Специальные одноразовые стерильные световоды с иглой КИВЛ-01 поТУ9444-005-72085060-2008 производстваНаучно-исследовательскогоцен- тра «Матрикс» для проведения ВЛОК (рис. 1.64) поставляются отдельно по мере необходимости.

КвопросуотравматичностипроцедурыВЛОК: действительно, трудносебе представить, чтобы световод в игле не повреждал стенки сосуда, находясь в нём достаточно долго. Однако, как показали исследования И.М. Байбекова

ссоавт. (2008), при внутривенном лазерном освечивании крови хотя и возникают повреждения эндотелия, но одновременно происходит быстрое восстановление эндотелиальной выстилки сосуда как следствие влияния НИЛИ на репаративную способность. Образования тромбов в зонах повреждения при этом не отмечено. Применение современных одноразовых стерильных световодов с иглой (Пат. 2252048 RU, ТУ 9444-005-72085060-2008), которые выпускаются Научно-исследовательским центром «Матрикс», делает процедуру максимально комфортной и абсолютно безопасной.

Внастоящее время учёным и практикам предоставлены уникальные возможности в части аппаратуры, можно отойти от стереотипа, что только лазерный свет красного спектра (635 нм) используется при проведении ВЛОК, исключительно эффективны лазерное УФО крови (ЛУФОК®), использование зелёного спектра (520–525 нм) и др. Поэтому сейчас методику и лазерные излучающие головки для её проведения обозначают с указанием длины волны: ВЛОК-365 (ЛУФОК®), ВЛОК-405, ВЛОК-525, ВЛОК-635 («классический» красный спектр) и др. [Москвин С.В., 2014; Гейниц А.В., Москвин С.В., 2009;

ГейницА.В. идр., 2008; Пат. 2513474 RU; Пат. 2562316 RU; Пат. 2562317 RU].

Лазерная терапевтическая аппаратура постоянно совершенствуется, чтобы соответствовать современным требованиям, но порой её возможности превышают необходимые для реализации известных методик технические характеристики, что позволяет, в свою очередь, развивать методологию лазерной терапии. К таким новшествам, например, можно отнести многочастотный режим ЛАЗМИК®, имеющийся теперь на всех матричных импульсных лазерных излучающих головках [Пат. 2539535 RU].

110

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ

В последние годы со всей очевидностью проявляется тенденция к снижению посещаемости физиотерапевтических кабинетов, однако это не является следствием разочарованности пациентов в эффективности лечения, более того, при анализе используемых физических методов лечения не выявляется уменьшение доли лазеротерапии в структуре оказываемой больным физиотерапевтической помощи, удельный вес этого метода составляет до 40% в стационареи7–11% – вполиклинике. Лазернаятерапиязанимаетпо-прежнему значительное место в комплексном лечении пациентов с различными заболеваниями, что связано, в первую очередь, с высокой эффективностью метода, а также с возможностью его применения в разных областях медицины.

Не менее важна и экономическая значимость применения лазерной терапии. В среднем сокращение сроков пребывания пациентов, получающих лазернуютерапию, составляетот4 до7 дней, аубольныхтуберкулёзом– от1 до 3 мес. Затраты на приобретение отечественных лазерных терапевтических аппаратов минимальны и окупаются максимум за 1–1,5 мес. [Притыко Д.А., 2013; Притыко А.Г., Притыко Д.А., 2013].

Самыеширокиевозможностидляиспользованиялазернойтерапииипотенциал развития напрямую связаны с правильной организацией процесса оказания медицинской помощи [Александрова О.Ю., 2002], а также с успешным внедрением новых методик и современной лазерной аппаратуры. К сожалению, многочисленныетрудности, впервуюочередьименноорганизационного плана, мешают более активному продвижению метода. Знание и понимание современногозаконодательства, особенностейегоправоприменительнойпрактики позволят избежать многочисленных, порой искусственно создаваемых препон.

Многолетний опыт применения лазерной терапии в лечении больных различного профиля, а также для профилактики ряда заболеваний и на этапе реабилитации свидетельствует о несоответствии между числом пациентов и существующейреальнойситуациейспроведениемлазерныхтерапевтических процедур, потребность в которых зачастую превышает возможности физиотерапевтических отделений медицинских учреждений поликлинического и госпитального звеньев по объёму и своевременности оказания медицинских услуг. Существующаясистемаорганизациифизиотерапевтическойпомощине предусматривает, например, выделение дополнительных трудовых ресурсов для работы отдельных кабинетов лазерной терапии в условиях поликлиники или стационара, что требуется для реализации некоторых методик. Вместе с тем рациональная организация работыкабинетов лазеротерапии могла бы помочь обеспечить максимальный объём и повысить качество оказания данного вида помощи населению.

Вэтойглаверассматриваютсяосновныевопросыипроблемыорганизации физиотерапевтическихотделенийсучётомособенностейпроведениялазерной

111

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

терапии и современных требований в части изменившейся в последние годы нормативной базы.

В приложениях 1–4 в конце книги имеются дополнительные материалы, позволяющие более полно представить общее положение дел в организации оказания медицинских услуг «лазерная терапия» (Приказ Минздравсоцразвития России № 1664н от 27 декабря 2011 г.). Ниже (табл. 1.14) приведены шифры и их точное наименование, хотя некоторые формулировки вызывают у специалистов недоумение.

Таблица 1.14

Номенклатура медицинской услуги «лазерная терапия» (выдержки из Приказа Минздравсоцразвития России № 1664н

от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»)

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Примечание: 16 – оперативное лечение; 17 – электромагнитное лечебное воздействие на органы и ткани; 18 – экстракорпоральное воздействие на кровь и трансфузиологические пособия; 22 – лечение с помощью лучевого (звукового, светового, ультрафиолетового, лазерного) воздействия.

Перечень медицинских услуг, представленный в табл. 1.14, и условия их применения вызывают множество вопросов. Рассмотрим в качестве примера болееподробнооднуизпроблем, скоторойкнамнаиболеечастообращаются.

Необходимо ли получение лицензии на трансфузиологию

для проведения ВЛОК?

Связаноэто, во-первых, сналичиемдвухшифров: A18.05.019 «Низкоинтенсивнаялазеротерапия(внутривенноеоблучениекрови)» иA22.13.001 «Лазерноеоблучениекрови» (табл. 1.14), во-вторых, скачественнойразницейвоплатечерезфондыОМСидентичных, посути, услуг(вовторомслучаевозможны различныеварианты, вт. ч. ивнутривенныйспособ). Например, тарифыОМС в2015 годупоМосквеиМОзаУФОКсоставляли433,62 руб. (шифр49007), за лазерноевнутривенноеоблучениекрови(ВЛОК) – 489,47 руб. (шифр49020), а длянаружноговариантаместногоосвечиваниянаоднополе– всего34,34 руб. (шифр 50009).

113

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Рис. 1.81. Ответ Департамента здравоохранения Москвы от 30.03.2015

114

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

Мы обратились за разъяснениями в Департамент здравоохранения г. Москвы и достаточно быстро получили «ответ», формальную отписку (рис. 1.81). Нижепредставляемнашепониманиесутивопроса, позволяющеедетализировать и уточнить ситуацию с точки зрения законодательства и существующей

Уважаемая Елена Николаевна!

Выражаю огромную признательность за быстрый и достаточно развёрнутый ответ на моё обращение по вопросу лицензирования медицинской услуги «Внутривенное лазерное облучение (освечивание) крови» (ВЛОК), которое связано с многочисленными жалобами и обращениями специалистов, желающих оказывать эту высокоэффективную медицинскую услугу в городе Москве. По долгу службы мне приходится достаточно часто сталкиваться с данным вопросом, а также с различным толкованием (пониманием) законодательства, регулирующего указанную область деятельности.

Не вызывает сомнения, что нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения осуществляет Министерство здравоохранения Российской федерации, а также то, что медицинская деятельность подлежит лицензированию. Однако что касается выводов, которые можно сделать на основе анализа всей нормативной базы в отношении условий лицензирования медицинской услуги «внутривенное лазерное облучение (освечивание) крови» (ВЛОК), то у всех без исключения специалистов, с которыми нам в институтеприходилосьсталкиваться, мнениепринципиальноотличаетсяотпозиции вашего ведомства.

ВПриложении «Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность» Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»» имеются два вида медицинской деятельности (медицинские услуги) по обсуждаемой нами тематике, а именно

трансфузиология и физиотерапия.

ВПриказе Минздрава России от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении Требованийкорганизацииивыполнениюработ(услуг) приоказаниипервичной медико-санитарной, специализированной(втомчислевысокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении,

115

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятийврамкахоказаниямедицинскойпомощи, притрансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) её компонентов в медицинских целях» в строгом соответствии с Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 также указаны медицинские услуги, в частности, интересующие нас трансфузиология и физиотерапия,

итолько при оказании различных видов медицинской помощи (см. п. 2–6).

ОбращаюВашевниманиенап. 8, вкотором«Приобращениидонорскойкрови

и(или) её компонентов в медицинских целях организуются и выполняются работы (услуги) по заготовке, хранению донорской крови и (или) её компонентов», т. е. в этом пункте ни слова не говорится об оказании медицинской помощи и не указаны данные услуги (трансфузиология и физиотерапия).

Действительно, одним из лицензионных требований, предъявляемых к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности, является наличие принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке(подпункт б пункта 4 Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291).

ОднакоВыпосовершеннонепонятнымпричинам, обосновываяпереченьнеобходимого оборудования для проведения лечебной процедуры ВЛОК, ссылаетесь на приказ Минздравсоцразвития от 28 марта 2012 г. № 278н, который регулируеттолькоиисключительнотребованиякорганизациямздравоохранения(структурнымподразделениям), осуществляющимзаготовку, перера-

ботку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови. Какая связь между этими, совершенно различными видами деятельности (медицинскими услугами), т. е. лечебнойпроцедуройизаготовкойкровиспереработкойихранением?! Для справки: при проведении ВЛОК проводится тольковенопункция

иосвечивание лазерным светом внутривенно, кровь не выходит из вены, она не «заготавливается», и её не требуется «перерабатывать и хранить»! По вашемумнению, длялюбойвнутривеннойманипуляции(инъекция, заборкрови дляанализаипр.) требуетсяполучитьлицензиюнауслугу«экстракорпоральное воздействие на кровь и трансфузиологические пособия»?

Кроме того, в приказе Минздравсоцразвития от 28 марта 2012 г. № 278н нислованеговоритсяо«перечнеоборудованиядляоснащениятранфузиологического кабинета, в котором проводится фотогемотерапия с использованием оборудования для внутривенного лазерного облучения крови»! По какой причине Вы столь вольно трактуете нормативные документы?

Также одним из лицензионных требований, предъявляемых к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности, является наличие у руководителей медицинской организации и структурного подразделения или у индивидуального предпринимателя высшего медицинского образования,

116

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренногоквалификационнымитребованиямикспециалистамсвысшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь – среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности (подпункт в пункта 4 Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291).

Обеспециальности(трансфузиологияифизиотерапия) требуютдополнительной подготовки (Приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 г. № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации», Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»», Приказ Минздравсоцразвития России №415н от 7 июля 2009 г. «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения»).

Обращаетнасебявниманиетотфакт, чтоврач-трансфузиологнеможет получить послевузовское профессиональное образование или дополнительное образование по специальности «физиотерапия» (Приказ Минздравсоцразвития России № 415н от 7 июля 2009 г. «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения», Приказ Минздрава РФ от 29 мая 1997 г. № 172 «О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей «трансфузиология»»). Поскольку внутривенное лазерноеосвечивание(облучение) крови, каквариантнизкоинтенсивнойлазерной терапии, является одним из методов физиотерапии (см. Физиотерапия: национальноеруководство/ Подред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 864 с.), то врач-трансфузиолог не имеет права применять данный, физиотерапевтический метод лечения (ВЛОК) в своей практике, поскольку не обладает и не может обладать достаточной квалификацией.

Квалификационная характеристика врача-физиотерапевта определена Приказом МЗ СССР № 579 от 21.07.1988 г., в соответствии с которым он должен знать и уметь применять, в том числе, и все методы лазерной терапии. ВЛОК при этом не является исключением. В соответствии с Приказом МинздравсоцразвитияРоссии№415нот7 июля2009 г. врач-физиотерапевт, всвоюочередь, неможетполучитьпослевузовскоепрофессиональноеобразованиеилидополнительноеобразованиепоспециальности«трансфузиология», следовательно, не может оказывать и медицинские услуги «трансфузиология» в отделении трансфузиологии.

117

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Извышесказанногопрямоследует, чтополучитьлицензиюнаоказаниемедицинской услуги «трансфузиология» с одновременным применением внутривенноголазерногоосвечивания(облучения) крови(ВЛОК) принципиальноневозможно, поскольку не существует специалистов необходимой квалификации.

Кроме всего прочего, в Приказе Минздрава РФ от 29 мая 1997 г. № 172 «О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей «транс-

фузиология»» упоминаются исключительно методы экстракорпоральной

гемокоррекции и фотогемотерапии, к которым не относится внутривенное лазерное освечивание (облучение) крови (ВЛОК). Методы фототерапии и лазерной терапии вообще относятся к разным разделам физиотерапии (см. Физиотерапия: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 864 с.), т. е. в Приказе Минздрава РФ от 29 мая 1997 г. № 172 вообще не говорится о методе ВЛОК, и его нельзя относить к трансфузиологии. Но даже если иметь в виду фототерапию, то необходимо заметить, что в Приказе МЗ РФ № 172 от 29.05.1997 г. говорится лишь о том, что врач-трансфузиолог может применять метод экстракорпоральнойфотогемотерапииидолженегознать. Нонислованесказано, чтоэтот метод относится исключительно к данной специальности. Например, среди требований к врачу-трансфузиологу есть такое – должен быть ознакомлен с современными методиками коагулологических, биохимических исследований крови больных. Теперь и эти методы исследования необходимо относить к трансфузиологии?

В заключение хотел бы обратить Ваше внимание и на тот факт, что в ПриказеМинздравсоцразвитияРоссии№1664нот27 декабря2011 г. «Обутверждении номенклатуры медицинских услуг» кроме упомянутой Вами медицинской услуги (A18.05.019) есть и другая – «лазерное облучение крови» (шифрA22.13.001), которая относится к физиотерапии (лечение с помощью лучевого (звукового, светового, ультрафиолетового, лазерного) воздействия). Лазерное облучение крови (A22.13.001) независимо от способа реализации (внутривенно или чрескожно), вне всяких сомнений, может проводиться в рамках лицензии на медицинскую услугу «физиотерапия» (Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 г. № 291 и Приказ Минздрава России от

11.03.2013 г. № 121н).

Из всего вышесказанного следует, что требования лицензионных органов Департамента здравоохранения города Москвы в части необходимости получения лицензии на оказание медицинской услуги «трансфузиология» при намерении юридического лица или индивидуального предпринимателя применять низкоинтенсивную лазерную терапию любым методом, в том числе и ВЛОК, абсолютно незаконны.

Все наши коллеги, применяющие в своей работе высокоэффективный метод – внутривенное лазерное освечивание (облучение) крови, надеются на изменениесуществующейпрактикипрепятствованияполучениюлицензиина оказание медицинской услуги «физиотерапия», точнее «лазерное облучение

118

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

крови» (шифр A22.13.001), к которой этот метод относится. Убеждены, что необходимо быстрое решение данного вопроса в строгом соответствии с существующей нормативно-правовой базой.

С уважением доктор биологических наук, кандидат технических наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА РФ» Москвин Сергей Владимирович Адрес: 125367, Москва, а/я 33

Эл. почта: 7652612@mail.ru

Мотивированного ответа не было, только сообщение о том, что сделан запрос в МЗ РФ с просьбой дать разъяснения (рис. 1.82). Поскольку ответ по существу не был получен, пришлось написать дополнительный запрос с комментариями.

Уважаемый Андрей Викторович!

В период с 07.05.2015 по 18.05.2015 мной было получено 5 (пять) одинаковых писем с ответом на моё обращение (копию прилагаю). Благодарю за оперативность, однако, по сути, вопрос не решён, в ответе только сообщается, что вы направили запрос в Министерство здравоохранения Российской Федерации с просьбой разъяснить, к какому виду услуг относится внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК).

Совершенно очевидно, что ВЛОК к Приказу Минздрава России от 11.03.2013 г. № 121н никакого отношения не имеет. Для понимания этого факта достаточно только прочитать сам документ, не требуется разъяснений МЗ РФ, поскольку в нём ни слова не говорится о лечебных процедурах (услугах). С таким же уровнем «обоснованности» можно требовать соответствия этому приказу любого медучреждения, в котором проводятся любые внутривенные инъекции.

Напоминаю, что в Приложении «Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность» Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 г. №291 «Олицензировании медицинскойдеятельности(заисключениемуказаннойдеятельности, осуществляемоймедицинскимиорганизациямиидругимиорганизациями, входящимивчастнуюсистемуздравоохранения, натерриторииинновационногоцентра«Сколково»» имеютсядвавидамеди-

119