4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи
.pdf
― ГКС: гидрокортизон не более 300 мг/сут (или преднизолон в эквивалентной дозе);
— если в течение 20 минут не удается достичь насыщения
крови кислородом более 90%, проводят ингаляцию сальбута-
мола (вентолин) 2,5–5 мг (1–2 небулы) через небулайзер или
до 4 ингаляций по 0,1 мг с интервалом в 30 секунд через дозированный аэрозольный ингалятор или фенотерола гидро-
бромид + ипратропия бромид (беродуал) 1–2 мл (20–40 кап)
через небулайзер в течение 15 минут.
4. При подозрении на развитие синдрома Рея — дезинтоксикационная инфузионная терапия:
реамберин 1,5% или глюкоза 5–10% (объем инфузии опреде-
ляется массой тела ребенка).
Рекомендации для больных, оставленных дома:
1.«Грипп нужно вылежать в постели» — незыблемое правило!
2.Противовирусное лечение: с целью базисной противови-
русной терапии ВОЗ рекомендованы 2 препарата осельтами-
вир (тамифлю) и занамивир (реленза). Если в течение 2 суток от начала базисной противовирусной терапии эффекта нет, то это свидетельствует о резистентности штамма вируса гриппа к этой терапии.
3.Неспецифические мероприятия.
3.1. Больному выделяют отдельную посуду, которую обезза-
раживают крутым кипятком. Окружающие должны носить одноразовые маски или ватно-марлевые повязки (имеющие
не менее четырех слоев марли), систематически проглаживая
их горячим утюгом.
тяжелыми заболеваниями почек, печени, эпилепсией и др.).
2. Эпидемиологиче-
ским показаниям:
―декретированные группы лиц (прожива-
ющие в общежитиях,
домах ребенка, домах
для пожилых и др.);
―больные из многодетных семей;
―больные из социаль-
но неблагополучных
условий.
Всем больным, оставленным дома, — актив в ЛПУ.
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ
39
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
40
Продолжение табл.
1 |
2 |
3 |
3.2.Молочно-растительная диета: каши, творог, кефир, ом-
лет, бульоны.
3.3.Обильное питье:
—с целью дезинтоксикации: клюквенный морс, фруктовые
соки, чай с молоком;
—с целью снижения температуры: калина, малина, липовый цвет, земляника, ромашка, молоко с медом.
3.4. Поливитамины: витамин С, аскорутин 2 табл. 3 раза в день — с целью профилактики геморрагического синдрома.
4. Симптоматическое лечение:
—сосудосуживающие капли в полость носа (ксилометазолин или др.) — нос должен дышать свободно;
—при сухом, мучительном кашле — противокашлевой препарат центрального действия бутамират (синекод) или
противовоспалительный препарат фенспирид (эреспал) в
возрастных дозах;
—жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) при температуре выше 38,5˚С у взрослых, при температуре выше 38˚С у детей и пожилых людей (важны не столько абсолютные цифры термометрии, сколько самочувствие больного, пока-
затели гемодинамики, состояние ЦНС)».
Обтирания проводят только после приема жаропонижающих
препаратов!
—для улучшения сна — экстракт валерианы (детям 1 капля
на 1 год жизни);
—для купирования воспалительного процесса в ротоглотке
—полоскание зева раствором йода (100 мл воды + 5 капель раствора люголя) каждые 3 часа по 10 минут (вирус гриппа
инактивируется малыми дозами йода).
Острые респираторно-вирусные заболевания (J06)
ОРВИ — группа заболеваний, в которую входят грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синци-
тиальная (РС-инфекция), риновирусная, реовирусная инфекции, характеризующиеся коротким инку-
бационным периодом; непродолжительной лихорадкой и интоксикацией; развитием ринита, ларингита,
фарингита, трахеита.
Парагрипп: температура часто не превышает 38,0ºС, умеренный катаральный синдром, отсутствие интоксикации, ведущий симптом — ларингит с развитием стеноза гортани у детей.
Аденовирусная инфекция: лихорадка, интоксикация, характерно сочетание респираторных (ринит, фа-
рингит) и не респираторных симптомов (конъюнктивит, лимфоаденопатия, тонзиллит); продолжительность заболевания до 14 дней.
РС-инфекция: постепенное начало, температура часто не превышает 38,0ºС, постепенно нарастающая интоксикация, упорный кашель, ведущий симптом — дыхательная недостаточность.
Риновирусная инфекция: умеренная лихорадка, отсутствие интоксикации, ведущий симптом — ринит с
обильным серозным или слизистым отделяемым.
Реовирусная инфекция: групповая заболеваемость преимущественно в детских коллективах, выраженность лихорадки и интоксикации может быть различной, ведущие симптомы — ринит, фарингит, диспепсия (тошнота, урчание в животе, послабление стула).
На этапе СМП проводится посиндромная терапия: |
Снижение темпе- |
Госпитализация про- |
1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости при- |
ратуры тела (до |
водится по: |
менения жаропонижающих препаратов решается индивидуально |
38,0ºС). |
1. Клиническим пока- |
с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), сопутствую- |
|
заниям: |
щих заболеваний, общего состояния больного. При температуре |
|
— дети до 1 года; |
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ
41
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
42
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, тайленол) 500–1000 мг |
|
— развитие ОДН (на |
внутрь или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м. |
|
фоне стеноза гортани, |
У детей выбор препарата его доза определяются возрастом и |
|
бронхиолита и др.); |
весом больного. |
|
— тяжелые формы |
Если через 1 час после применения жаропонижающих пре- |
|
ОРВИ; |
паратов температура сохраняется выше 39,0˚С, при «розовой |
|
— ОРВИ у больных |
лихорадке» — обтирания 30–40% раствором этилового спирта |
|
иммунодефицитом. |
или 3–5% раствором уксусной кислоты в течение 5 минут. |
|
2. Эпидемиологиче- |
2. Острый стенозирующий ларинготрахеит («ложный |
|
ским показаниям: |
круп») — оказание помощи по протоколу «Острый стенози- |
|
― декретированные |
рующий ларинготрахеит». |
|
группы лиц (прожива- |
Рекомендации для больных, оставленных дома: |
|
ющие в общежитиях, |
1. Постельный режим на весь период лихорадки. |
|
домах ребенка, домах |
2. Противовирусная терапия: умифеновир (арбидол; с 2013 |
|
для пожилых и др.); |
года по решению ВОЗ арбидол включен в группу препаратов с |
|
― больные из соци- |
прямым противовирусным действием). При ОРВИ, протека- |
|
ально неблагополуч- |
ющей без осложнений, взрослым и детям старше 12 лет уми- |
|
ных условий. |
феновир (арбидол) назначают по 0,2 г 4 раза в сутки внутрь |
|
При отказе от госпи- |
до еды в течение 5 дней, а затем (при наличии осложнений) |
|
тализации — актив в |
по 0,2 г 1 раз в неделю в течение 4 недель. |
|
ЛПУ. |
3. Симптоматическая терапия и неспецифические мероприя- |
|
|
тия при ОРВИ соответствуют таковым при гриппе (см. прото- |
|
|
кол «Грипп»). |
|
|
Для симптоматического лечения ОРВИ целесообразно приме- |
|
|
нение комбинированных препаратов (анвиМакс, терафлю, |
|
|
фервекс, колдрекс). В состав таких препаратов чаще всего
входят парацетамол (с целью снижения температуры тела),
деконгестанты (суживающие сосуды слизистой оболочки носа, уменьшающие ее отек и количество отделяемого из
носа, облегчающие носовое дыхание), аскорбиновая кислота (стимулирующая выработку интерферона) и другие препара-
ты (противокашлевые, антигистаминные).
Острый стенозирующий ларинготрахеит (J38.6)
Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) — обструкция ВДП ниже голосовых связок, вирус-
ной или вирусно-бактериальной этиологии, сопровождающаяся развитием ОДН.
Чаще всего развивается у детей от 6 до 36 месяцев в результате отека слизистой оболочки гортани и трахеи; спазма мышц гортани, трахеи, бронхов; гиперсекреции желез слизистой оболочки ВДП.
Опорные диагностические симптомы: шумное затрудненное (стенотическое) дыхание с инспираторной одышкой, осиплость голоса, «лающий» кашель, субфебрильная температура тела.
Тяжесть острого стенозирующего ларинготрахеита зависит от степени стеноза гортани.
I степень — инспираторная одышка без участия в дыхании вспомогательной мускулатуры, только при беспокойстве ребенка.
II степень — инспираторная одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры; акроцианоз, не исчезающий после кашля.
III степень (сужение просвета подголосового пространства на 2/3 от нормы) — дыхание шумное, выра-
женная одышка смешанного типа (инспираторная и экспираторная) с глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремных ямок, разлитой цианоз.
IV степень (сужение просвета подголосового пространства более 2/3 от нормы) — глубокое угнетение со-
знания, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, гипотония мышц; в связи с истощением
физических сил ребенка уменьшается тахипноэ и ослабевает одышка, что может имитировать мнимое
улучшение.
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ
43
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
44
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
1. Всем больным: |
Устранение ги- |
В случае полного ку- |
― очистить полость носа; |
поксии (достиже- |
пирования |
― сосудосуживающие препараты в полость носа, например кси- |
ние насыщения |
стеноза I степени |
лометазолин (ксилен) 0,05% 1–3 кап в каждую половину носа; |
крови кислородом |
ребенка можно оста- |
— оксигенотерапия (кислород 40–50 об%). |
более 90%). |
вить дома. |
2. Дальнейшее оказание помощи в зависимости от стадии: |
|
Госпитализация про- |
I степень: теплое щелочное питье (молоко с содой — 1/2 ч. л. |
|
водится по: |
соды на 1 стакан молока). |
|
1. Клиническим пока- |
II степень: |
|
заниям: |
― ингаляция через небулайзер 0,05% раствора ксилометазоли- |
|
— дети до 1 года; |
на (ксилен) из расчета 1 кап на 1 год жизни; |
|
— стеноз гортани II– |
― при невозможности ингаляции через небулайзер используют |
|
IV степени; |
интраназальное введение ксилометазолина (ксилен), с этой |
|
— стеноз гортани лю- |
целью: 0,1 мл 0,05% на 1 год жизни ребенка (но не более 0,5 мл) |
|
бой стадии у больных |
разводят водой для инъекций 1 мл на 1 год жизни (но не более |
|
иммунодефицитом, |
5 мл), полученный раствор вводят ребенку в каждую половину |
|
эпилепсией и другими |
с помощью шприца без иглы (ребенок должен находиться в по- |
|
отягощающими забо- |
ложении сидя с запрокинутой головой), об эффективности по- |
|
леваниями. |
падания раствора в гортань свидетельствует появление кашля; |
|
2. Эпидемиологиче- |
― при отсутствии эффекта или не полном эффекте от прове- |
|
ским показаниям: |
денной терапии: преднизолон из расчета 2 мг/кг в/м или в/в; |
|
― декретированные |
― при выраженном возбуждении ребенка: диазепам (сибазон, |
|
группы лиц (прожива- |
реланиум) из расчета 1 мг (0,2 мл 0,5% раствора) на 1 год жиз- |
|
ющие в общежитиях, |
ни в/м или в/в (диазепам уменьшаетработу дыхания и потре- |
|
домах ребенка, домах |
бление кислорода). |
|
для пожилых и др.); |
III степень: |
― больные из соци- |
― последовательность оказания помощи, как при II стадии, |
ально неблагополуч- |
но преднизолон вводят в/в из расчета 5–7 мг/кг сразу после |
ных условий. |
применения ксилометазолина (ксилен); |
При отказе от госпи- |
― госпитализация в положении сидя, оксигенотерапия (кис- |
тализации — актив в |
лород 40–50 об%) до момента доставки в стационар. |
ЛПУ. |
IV степень: |
|
―немедленно коникотомия;
―ВВЛ (кислород 40–50 об% до момента доставки в стацио-
нар);
―обеспечить надежный доступ к вене;
―инфузионная терапия во время транспортировки (с целью коррекции гемодинамики): раствор Рингера (или его моди-
фикации), объем инфузии зависит от возраста ребенка.
Рекомендации для родителей детей, оставленных дома:
Базисную роль на всех этапах лечения играет ингаляционная терапия. При первых симптомах развития острого стенозирующего ларинготрахеита необходимо провести ребенку паро-
вую ингаляцию продолжительностью 5–10 минут. В домаш-
них условиях с этой целью используют чайник или посуду с нешироким горлом, но наиболее эффективно использование струйного парового ингалятора, который позволяет поддерживать стабильную температуру пара 43˚С. Для ингаляции
используют воду с добавлением пищевой соды (1/2 ч. л. пи-
щевой соды на стакан воды). Паровые ингаляции повторяют
3–8 раз в день. Кроме того, обеспечивают постоянную проходимость полости носа с помощью сосудосуживающих капель.
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ
45
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
46
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
Дизентерия (A03.9)
Дизентерия — инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Шигелла, характеризующееся
поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, сопровождающееся дистальным
спастическим колитом и симптомами интоксикации.
Диагноз дизентерии на этапе СМП может быть установлен только в случаях колитической формы заболевания, опорными диагностическими симптомами которой являются:
― острое начало с появления схваткообразной боли в левой подвздошной области и скудного стула с примесью большого количества свободно лежащей слизи с прожилками крови, частотой до 10–25 раз и более в сутки; ― наличие ложных позывов, тенезмов;
― выявление уплотненной болезненной сигмовидной кишки;
― повышение температуры тела и признаки общей интоксикации.
Степень тяжести дизентерии (как и любой другой острой кишечной инфекции) определяют 2 синдрома: интоксикации и обезвоживания.
1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости при- |
Снижение темпе- |
Госпитализация про- |
менения жаропонижающих препаратов решается индивидуаль- |
ратуры тела (до |
водится по: |
но с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), сопутст- |
38,0ºС), дезинток- |
1. Клиническим пока- |
вующих заболеваний, возраста и общего состояния больного. |
сикация, регидра- |
заниям: среднетяжелые |
При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, |
тация, коррекция |
и тяжелые (в том числе |
тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь |
АД. |
генерализованные) |
или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м. |
|
формы сальмонеллеза, |
У детей выбор препарата и его доза определяются возрастом |
|
дети раннего возраста, |
и весом больного. |
|
беременные женщины, |
2. При тяжелой форме заболевания: |
|
пожилые люди, боль- |
― обеспечить надежный доступ к вене; |
|
ные с иммунодефици- |
― дезинтоксикационная терапия: раствор Рингера (или его |
|
том (в том числе ВИЧ), |
модификации) 400–800 мл в/в. |
|
больные с отягощен- |
3. При дегидратационном или септическом шоке — оказание |
|
ным анамнезом, в том |
помощи по протоколу «Дегидратационный шок» или «Септи- |
|
числе больные хрони- |
ческий шок». |
|
ческой алкогольной |
|
|
интоксикацией, лица, |
|
|
страдающие психиче- |
|
|
скими расстройствами. |
|
|
2. Эпидемиологи- |
|
|
ческим показаниям: |
|
|
больные, относящиеся |
|
|
к декретированным |
|
|
группам населения: ра- |
|
|
ботники предприятий, |
|
|
связанных с произ- |
|
|
водством, хранением, |
|
|
транспортировкой и |
|
|
реализацией пищевых |
|
|
продуктов и питьевой |
|
|
воды, воспитанием и |
|
|
обучением детей, ком- |
|
|
мунальным и бытовым |
|
|
обслуживанием насе- |
|
|
ления, лица, прожива- |
|
|
ющие в общежитиях; |
|
|
лица без определенно- |
|
|
го места жительства |
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ
47
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
48
Продолжение табл.
1 |
2 |
3 |
или из социально
неблагополучных ус-
ловий. Всем больным,
оставленным дома, —
актив в ЛПУ.
Дифтерия (A36.0—A36.9)
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением организма,
преимущественно сердечно-сосудистой и нервной системы, а также местным воспалительным процессом
с образованием фибринного налета.
В зависимости от локализации процесса различают дифтерию: зева, носа, гортани, трахеи и бронхов, глаза, уха, половых органов, кожи. Наиболее часто дифтерийный процесс локализуется в зеве (при спорадической заболеваемости — в 92%, при эпидемии — в 99% случаев).
Опорные диагностические признаки дифтерии зева: кратковременная лихорадка (3–5 дней), умеренная
боль в горле, на миндалинах фибринозный налет белого цвета, плотно спаянный с подлежащими тканями, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов. Тяжесть состояния больного определяет синдром общей интоксикации.
Опорные диагностические признаки дифтерии гортани: грубый лающий кашель, осиплость голоса до афо-
нии, одышка. Тяжесть состояния больного определяет степень обструкции верхних дыхательных путей.
1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости при- |
Коррекция гипок- |
Важно! Ангина у |
менения жаропонижающих препаратов решается индивидуально |
сии (достижение |
больных из очага диф- |
с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), сопутствую- |
насыщения крови |
терии должна всегда |
щих заболеваний, возраста и общего состояния больного. |
кислородом 90%) |
расцениваться как |
При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, |
и гемодинамики. |
дифтерия! |
тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь |
|
|