4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи
.pdf2. Обезболивание: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трама- |
повреждения спин- |
ционном матрасе или |
дол (трамал) 5% 2 мл или морфин 1% 1 мл в/в. |
ного мозга. |
жестких (непрогиба- |
3. При травматическом шоке оказание помощи по протоколу |
|
ющихся) носилках |
«Травматический шок». |
|
(подложив валик под |
|
|
место повреждения) в |
|
|
положении на спине, |
|
|
при транспортировке |
|
|
на мягких носил- |
|
|
ках — в положении на |
|
|
животе. При отказе — |
|
|
актив в ЛПУ. |
Травма позвоночника с повреждением спинного мозга (S14, S24, S34)
В зависимости от степени повреждений спинного мозга клинически различают: полное нарушение проводимости и частичное нарушение проводимости.
Полное нарушение проводимости спинного мозга возникает при анатомическом (разрушение проводя-
щих путей) или физиологическом (спинальный шок) перерыве мозга, что клинически проявляется отсут-
ствием всех видов чувствительности и двигательных функций ниже уровня повреждения, задержкой мочи и дефекации, значительным снижением АД и брадикардией (при отсутствии кровопотери).
Частичное нарушение проводимости спинного мозга клинически проявляется нарушением чувствительности и двигательных функций, при сохранении ощущения пассивных движений, а также сдавления кож-
ной складки и мышц на конечностях.
1. Восстановить нарушения дыхания. |
Купирование |
Любые перемещения |
При тяжелой дыхательной недостаточности, связанной с повре- |
(уменьшение) бо- |
пострадавшего осуще- |
ждением шейного и/или верхнегрудного отдела и параличом |
левого синдрома, |
ствляют максимально |
межреберных мышц и диафрагмы: введение трубки «Combitube» |
предупреждение |
бережно до уточнения |
или ларингеальной маски с проведением ВВЛ, при апноэ — ИВЛ. |
дальнейшего |
диагноза (рентгено- |
ТРАВМАТОЛОГИЯ
209
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
210
|
|
Окончание табл. |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
2. Иммобилизация мест повреждения с помощью спиналь- |
повреждения спин- |
графии). Поднимать |
ного щита или вакуумного иммобилизационного матраса |
ного мозга, кор- |
больного и переклады- |
(при его наличии) с целью предупредить дальнейшее повре- |
рекция АД, дости- |
вать его следует в один |
ждение спинного мозга. |
жение насыщения |
прием, при помощи |
При любом уровне повреждения позвоночника, шейный |
крови кислородом |
3–5 человек, обязатель- |
отдел следует иммобилизировать с помощью шины-во- |
более 90%. |
но поддерживая голову |
ротника (воротник Шанца). Голову пострадавшего лучше |
|
(особенно при травме |
фиксировать в нейтральном положении, но при этом следует |
|
шейного отдела) и таз. |
избегать форсированных движений, способных вызвать до- |
|
Без крайней необходи- |
полнительное повреждение спинного мозга. |
|
мости больного пере- |
3. Обеспечить надежный доступ к вене. |
|
кладывать не следует. |
4. Обезболивание: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трама- |
|
Все пострадавшие с |
дол (трамал) 5% 2 мл или морфин 1% 1 мл в/в. |
|
травмами позвоночника |
5. Коррекция гемодинамики (при развитии спинального шока): |
|
и повреждением спин- |
― придать пострадавшему положение лежа с возвышенным |
|
ного мозга подлежат |
положением ног; |
|
госпитализации на им- |
― инфузионная терапия: декстран-60 (полиглюкин) 400– |
|
мобилизационном ма- |
800 мл или ГЭК (рефортан или аналоги) 400–800 мл в/в; |
|
трасе, спинальном щите |
― при брадикардии: атропин 0,1% 0,3–1,0 мл в/в; |
|
или жестких (непроги- |
― при АДсист менее 90 мм рт. ст. на фоне вышеперечисленных |
|
бающихся) носилках. |
мероприятий — инфузия вазопрессоров (мезатон или адре- |
|
При наличии только |
налин или норадреналин). |
|
мягких носилок тран- |
6. При травматическом шоке — оказание помощи по прото- |
|
спортировку постра- |
колу «Травматический шок». |
|
давшего с травмой в |
|
|
шейном отделе позво- |
|
|
ночника осуществляют |
в положении на спине,
а транспортировку
пострадавшего с повреждением грудного или
поясничного отдела позвоночника — в по-
ложении на животе.
Средства иммобили-
зации можно снять
только после того, как в стационаре рентгенограмма будет
интерпретирована как
нормальная! При отказе от госпитализации — актив в ЛПУ.
Оториноларингология
Медицинская помощь |
Предполагаемый |
Тактика |
||
результат |
||||
|
|
|
||
1 |
|
2 |
3 |
|
|
Абсцесс заглоточный (J39.0) |
|
Заглоточный абсцесс — абсцесс в клетчатке заглоточного пространства.
Общие симптомы заболевания: боль в горле, повышение температуры до 39,0ºС, интоксикация. Местные симптомы в зависимости от локализации абсцесса:
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
211
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
212
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
— при абсцессе на уровне носоглотки развивается нарушение носового дыхания, речь с носовым оттенком; |
||
— при абсцессе на уровне ротоглотки — нарушение глотания и слюнотечение; |
|
|
— при абсцессе на уровне гортаноглотки — стенотическое дыхание, одышка, цианоз. |
||
1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости |
Снижение тем- |
Госпитализация в |
применения жаропонижающих препаратов решается индиви- |
пературы тела |
ЛОР-отделение. |
дуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), |
(до 38,0ºС), |
При отказе от госпи- |
сопутствующих заболеваний, общего состояния больного. |
достижение на- |
тализации — актив в |
При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, тай- |
сыщения крови |
ЛПУ. |
ленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь или |
кислородом бо- |
|
метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м. У детей выбор пре- |
лее 90%. |
|
парата и его доза определяются возрастом и весом больного. |
|
|
2. При ОДН (насыщение крови кислородом менее 90%): инга- |
|
|
ляция теплого увлажненного кислорода 40–50 об% со скоро- |
|
|
стью 4–6 л/мин. |
|
|
Абсцесс паратонзиллярный (J36) |
|
|
Паратонзиллярный абсцесс — абсцесс в клетчатке, которая расположена за небной миндалиной и частич- |
||
но ее окружает. |
|
|
В 90% случаев встречается передневерхний паратонзиллярный абсцесс. |
|
|
Общие симптомы: боль в горле, лихорадка (от субфебрильных до высоких цифр), интоксикация, увеличе- |
||
ние шейных лимфоузлов на стороне абсцесса. |
|
|
Местные симптомы (классическая триада паратонзиллярного абсцесса): |
|
|
— обильное слюнотечение (больной не может проглотить слюну); |
|
|
— тризм жевательных мышц (тоническое сокращение жевательных мышц) за счет которого больной не |
||
может открыть рот; |
|
|
— голос с носовым оттенком (в результате паралича мышц мягкого неба). |
|
При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости |
Снижение темпе- |
Госпитализация в |
применения жаропонижающих препаратов решается индиви- |
ратуры тела (до |
ЛОР-отделение. |
дуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), |
38,0ºС). |
При отказе от госпи- |
сопутствующих заболеваний, общего состояния больного. |
|
тализации — актив в |
При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, |
|
ЛПУ. |
тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь |
|
|
или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м. |
|
|
У детей выбор препарата и его доза определяются возрастом и |
|
|
весом больного. |
|
|
Острый эпиглоттит (J05.1) |
|
Острый эпиглоттит — это быстро прогрессирующее воспаление надгортанника и окружающих тканей
гортаноглотки, характеризующееся развитием острой дыхательной недостаточности в результате отека
надгортанника и черпало-надгортанных складок.
Опорные диагностические признаки: острое начало, высокая лихорадка, резкая боль в горле, нарушение глотания, быстро нарастающая одышка. Иногда при осмотре зева и смещении вниз спинки языка удается увидеть увеличенный, вишнево-красного цвета надгортанник, что и подтверждает диагноз.
1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости |
Снижение тем- |
Госпитализация в |
применения жаропонижающих препаратов решается индиви- |
пературы тела |
ЛОР-отделение. |
дуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), |
(до 38,0ºС), |
При отказе от госпи- |
сопутствующих заболеваний, общего состояния больного. |
достижение на- |
тализации — актив |
При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, |
сыщения крови |
через 2 часа. |
тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь |
кислородом бо- |
|
или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м. |
лее 90%. |
|
У детей выбор препарата и его доза определяются возрастом и |
|
|
весом больного. |
|
|
2. С целью устранения гипоксии: |
|
|
— удаление слюны и слизи из полости глотки; |
|
|
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
213
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
214
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
— оксигенотерапия (кислород 40–50 об%) до момента достав- |
|
|
ки в стационар. |
|
|
3. При гипоксической коме — коникотомия (до момента выполне- |
|
|
ния коникотомии проводят ВВЛ с помощью мешка Ambu, которая |
|
|
способствует растяжению мягких тканей дыхательных путей и |
|
|
обеспечению вентиляции легких) с последующей ИВЛ/ВВЛ с ис- |
|
|
пользованием кислорода 60 об% до момента доставки в стационар. |
|
|
Применение каких-либо воздуховодов при остром эпиглоттите |
|
|
потенциально опасно в связи высокой вероятностью возникнове- |
|
|
ния полной обструкции дыхательных путей на фоне их введения. |
|
|
Инородные тела дыхательных путей (T17) |
|
|
Существуют 2 механизма развития терминального состояния и смерти при аспирации инородных тел: |
||
— рефлекторная остановка сердца при попадании инородного тела в гортань; |
|
|
— типичная асфиксия при обтурации гортани или бифуркации трахеи (когда закрыты оба главных брон- |
||
ха) инородным телом. |
|
|
В первом случае резерва времени для устранения асфиксии нет (клиническая смерть наступает в течение |
||
нескольких секунд и требуется проведение СЛР), во втором — общий резерв времени для устранения |
||
асфиксии составляет не более 8–10 минут. Если имеется частичная проходимость дыхательных путей, то |
||
резерв времени для оказания помощи увеличивается. |
|
|
|
|
|
1. Если пострадавший находится в сознании: |
Удаление ино- |
Госпитализация по- |
— При оказании помощи детям старше 1 года: ребенка пере- |
родного тела, |
страдавшего на носил- |
вернуть вниз головой и, взяв за ноги, потряхивать на весу. Та- |
достижение |
ках или в положении |
кой прием может оказаться успешным при аспирации неболь- |
насыщения кро- |
сидя (бережно, без |
ших округлых, гладких или достаточно тяжелых предметов: |
ви кислородом |
резкого изменения |
шариков, пуговиц и т п. |
более 90%. |
положения тела |
— При оказании помощи взрослым выполняют прием «удары |
|
больного) немедлен- |
по спине» и прием Геймлиха. |
|
но показана во всех |
Прием «удары по спине» выполняют основанием ладони, |
|
случаях при невоз- |
нанося их между лопатками одной рукой и придерживая по- |
|
можности удаления |
страдавшего спереди другой рукой у середины груди во время |
|
инородного тела на |
приступа кашля. Прием включает 4–5 достаточно интенсив- |
|
этапе СМП. |
ных ударов, наносимых с короткими промежутками. |
|
При отказе от госпи- |
Техника выполнения приема Геймлиха: пострадавший лежит на |
|
тализации — актив |
спине, спасатель кладет свои руки на его живот между пупком и |
|
через 2 часа, при |
мечевидным отростком грудины (нужно убедиться, что толчок |
|
повторном отказе — |
выполняется в надлежащей анатомической точке, чтобы свести |
|
актив в ЛПУ. |
к минимуму вероятность повреждения органов брюшной по- |
|
|
лости), делает 6–10 толчков в сторону позвоночника и головы |
|
|
(под углом 45° по отношению к передней брюшной стенке). |
|
|
Необходимо выполнять каждый толчок с твердым намерением |
|
|
удалить инородное тело одним движением. |
|
|
2. Если пострадавший находится в терминальном состо- |
|
|
янии: |
|
|
— Провести внутреннее пальцевое исследование глотки и |
|
|
входа в гортань — этим приемом нередко удается выявить в |
|
|
голосовой щели инородное тело и сразу предпринять попытку |
|
|
его удаления. Для этого одной рукой захватывают язык и вы- |
|
|
водят его наружу, а первым и вторым пальцами другой руки, |
|
|
следуя вдоль внутренней поверхности щеки, достигают глотки |
|
|
и гортани. Застрявшее здесь инородное тело (чаще всего кусок |
|
|
пищи) смещают, продвигая в полость рта. Если под рукой име- |
|
|
ется инструмент (пинцет, хирургический зажим), то его |
|
|
|
|
|
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
215
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
216
Продолжение табл.
1 |
2 |
3 |
подводят и захватывают им аспирированный предмет, контро-
лируя эти действия пальцами.
—При безуспешности проведения вышеперечисленных приемов в течение 2–4 минут проводят коникотомию: щитовидный
хрящ фиксируют пальцами левой кисти, а правой производят
поперечный разрез кожи и подлежащих тканей между ним и перстневидным хрящом, в зияющую рану вводят трубку, обеспечивая восстановление дыхания и при необходимости проведение ИВЛ.
—Если инородное тело невозможно извлечь из гортани и
отсутствует возможность провести коникотомию, то можно
попытаться протолкнуть инородное тело в трахею. Конечно, это затруднит в последующем извлечение инородного тела, но даст возможность человеку дышать хотя бы одним легким и, следовательно, выжить!
3. Если пострадавший находится в клинической смерти:
—Немедленно начать проведение СЛР. Необходимости проведения приема Геймлиха нет, т.к. правильное проведение ЗМС не менее или даже более эффективно для удаления инородно-
го тела гортани.
4. Если аспирация инородного тела не привела к развитию тяже-
лой асфиксии или при оказании помощи полностью не устранена причина обструкции (например, инородное тело сместилось из
гортани в трахею), больному с целью уменьшения гипоксии про-
водят ингаляцию кислорода 40–50 об% до доставки в стационар.
Носовые кровотечения (R04.0)
Носовое кровотечение — кровотечение из полости носа через наружные отверстия носа или через носоглотку.
Опорный диагностический признак: визуально определяемое истечение крови из полости носа наружу и/
или натекание крови из носоглотки в ротоглотку, что обнаруживается при осмотре задней стенки глотки.
Локализация носовых кровотечений:
—зона Киссельбаха (передненижние отделы носовой перегородки) в 95% случаев;
—средние и задние отделы полости носа.
1. Очистить полость носа от сгустков крови. |
Остановка |
Показания к госпита- |
2. Ввести тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода |
кровотечения |
лизации: |
или сосудосуживающим препаратом, например 0,1% ксиломета- |
(отсутствие |
— продолжающееся |
золином (ксилен) или, при отсутствии артериальной гипертонии, |
кровотечения |
кровотечение после |
1% раствора мезатона. |
через наружные |
проведения тампона- |
3. При продолжающемся (после введения тампона) кровотече- |
отверстия носа и |
ды носа; |
нии из зоны Киссельбаха — передняя тампонада носа и нало- |
по задней стенке |
— развитие геморра- |
жение пращевидной повязки. После передней тампонады носа |
глотки). |
гического шока; |
обязательно осмотреть заднюю стенку глотки для исключения |
|
— кровотечение на |
продолжающегося кровотечения из глубоких отделов полости |
|
фоне заболеваний |
носа по задней стенке глотки! |
|
крови или инфекци- |
При подозрении на кровотечение из среднего или заднего |
|
онных заболеваний. |
отдела полости носа — задняя тампонада носа и наложение |
|
При отказе от госпи- |
пращевидной повязки. |
|
тализации — актив в |
4. Применение ангиопротекторов: этамзилат (дицинон) 12,5% |
|
ЛПУ. |
6 мл в/в. |
|
|
5. При развитии носового кровотечения на фоне артериальной |
|
|
гипертензии — оказание помощи по протоколу «Артериальная |
|
|
|
|
|
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
217
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
218
|
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
|
1 |
|
2 |
3 |
гипертензия, ухудшение; гипертонический криз, неосложнен- |
|
|
|
ный». |
|
|
|
6. При развитии геморрагического шока — оказание помощи |
|
|
|
по протоколу «Геморрагический шок». |
|
|
|
Травма носа (S00.3) |
|
|
|
Различают: ушибы, ранения, переломы (костей и/или хрящей носа). |
|
||
Опорные диагностические признаки переломов костей и/или хрящей носа: деформация, носовое кровоте- |
|||
чение, невозможность носового дыхания, отек мягких тканей, резкая локальная болезненность и крепи- |
|||
тация при пальпации (при выраженном отеке мягких тканей крепитация может не выявляться). |
|||
1. Обработка ран (при наличии) по протоколу «Раны». |
|
Купирование |
Показания к госпита- |
2. Остановка кровотечения (при наличии) по протоколу «Но- |
|
(уменьшение) |
лизации: |
совое кровотечение». |
|
болевого син- |
— неостановленное |
3. При выраженном болевом синдроме: кеторолак (кеторол) |
|
дрома, остановка |
кровотечение; |
3% 1 мл или трамадол (трамал) 5% 2 мл в/в, в/м. |
|
кровотечения. |
— наличие ран, требу- |
|
|
|
ющих ПХО. |
|
|
|
При отказе от госпи- |
|
|
|
тализации — актив в |
|
|
|
ЛПУ. |
Фурункул носа (L02.0) |
|
||
Фурункул носа — гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, прилежащей сальной железы |
|||
и клетчатки. |
|
|
|
Опорные диагностические признаки: лихорадка; интоксикация; наличие плотного, болезненного инфиль- |
|||
трата. Осложнения: абсцедирование, карбункул носа, флебит лицевых вен, флегмона глазницы, тромбоз |
|||
кавернозного синуса, сепсис, септический шок. |
|
|