4 курс / Дерматовенерология / Пептиды_Дерматозы

Регуляторные пептиды в фармакотерапии хронических дерматозов

чение значимости роли стрессовых ситуаций в прогрессировании псориаза показало более частое предшествие стресса началу и обострению псориаза в отличие от других дерматозов. У больных с псориазом обнаружены существенные различия в способности противостоять стрессам и справляться с их послед-

ствиями [177, 226, 263, 313].

Наблюдение за группой больных с распространенной формой псориаза из различных социальных групп и профессий показало, что возникновение заболевания в связи со стрессовыми ситуациями отмечалось у 27% пациентов. Частота рецидивов у данных больных также зависела от воздействия стрессовых факторов в личной жизни и на работе. При этом наиболее частыми причинами, вызвавшими психоэмоциональное напряжение или повлекшими стрессовое состояние в процессе профессиональной деятельности, оказались аварийные ситуации, внеуставные отношения, высказывания начальства по службе, финансовые неурядицы в бизнесе. Отмечено, что в ряде случаев симптомы псориаза могут полностью исчезать без местного лечения по мере улучшения психического состояния больного в процессе терапии психотропными средствами [3].

Некоторые авторы в своих исследованиях оценивают вклад психогенных факторов в развитие кожного процесса, выделяя неблагоприятные психотравмирующие воздействия разной степени тяжести и длительности, способствующие дебюту и рецидиву атопического дерматита, в том числе и по гендерному признаку, у женщин преобладают семейные стрессоры (44,1%), у мужчин − производственные (29,8%). При этом 34% больных отмечают дебют или рецидив кожного заболевания через 1-2 дня после стрессогенного воздействия (тяжелого − 28% наблюдений, легкой или средней степени выраженности − в осталь-

ных случаях) [164, 165].

Психогении, способные вызывать обострения атопического дерматита и псориаза, отличаются неоднородностью, к ним могут относиться не только тяжелые психотравмирующие си-

61

Роль нервных механизмов в патогенезе хронических дерматозов

туации (аварии, угрожающие жизни заболевания, смерть близкого человека), но и такие психосоциальные воздействия, как дальняя поездка или увольнение с работы. При этом клинические проявления АД могут появиться в течение нескольких дней или 3–6 мес.

Зачастую наблюдается сочетание нескольких типов психотравмирующих ситуаций. Среди психических травм, обнаруживающих аффинитет к дерматологической патологии, значительное место принадлежит необратимым утратам, «ударам судьбы»: смерть или внезапная инвалидизация близких, длительная хроническая болезнь родственников, требующая ухода за ними. Существенный вклад в формирование заболевания вносят психогении, возникающие по механизму ключевого переживания: неудачи в общественной жизни или служебной деятельности, снижение уровня доходов в семье, увольнение с работы, внутрисемейные и межличностные конфликты, зачастую приводящие к разводам, смене места жительства. Таким образом, психогенно провоцированная манифестация либо экзацербация проявлений атопического дерматита и псориаза, связанная с констелляцией социальных и ситуационных факторов, отмечается в большинстве наблюдений [204].

По данным R. Griesemer, обследовавшего 4576 больных с разными дерматозами, 76% с дисгидротической экземой кистей и 70% с атопическим дерматитом отмечают триггерную роль психоэмоционального фактора, причем инкубационный период между стрессорным воздействием и началом клинических проявлений дерматоза составляет около 2 дней до появления везикул в первом случае и лишь секунды до появления первых признаков зуда во втором. С. Koblenzer сообщает о 81% больных атопическим дерматитом, чье состояние ухудшается в результате перенесенного эмоционального стресса [68].

Взаимосвязь обострения более трети случаев атопического дерматита, связаных с психическим напряжением, подтверждается эффективностью проведения методов активного воз-

62

Регуляторные пептиды в фармакотерапии хронических дерматозов

действия на центральную нервную систему с помощью электросна и гипнотерапии [155, 181].

Определенное значение в развитии атопического дерматита играют психосоматические расстройства, при этом в манифестации/экзацербации дерматоза клинически очевидна роль психогенных факторов [110, 118].

Американский психоаналитик F. Alexander, широко известный своими исследованиями в области психосоматической медицины в монографии «Психосоматическая медицина» подчеркивает, что кожа обладает свойством специфической органной предрасположенности к реакции на стресс, впервые относит атопический дерматит к пяти классическим психосоматическим заболеваниям [227].

В соответствии с теорией специфического психодинамического конфликта F. Alexander создает концепцию интрапсихической природы механизмов экзацербации кожного заболевания. Ее основой являются психологические конфликты, формирование которых (в отличие от конверсионных расстройств) сопровождается персистирующими физиологическими и эмоциональными нарушениями. При этом психогенетические механизмы автор рассматривает в непосредственной связи с физиологическими и патологическими соматическими процессами.

Предположение о влиянии специфических психологических конфликтов на утяжеление течения болезни у больных атопическим дерматитом разделяют и авторы других исследований, которые рассматривают кожу как орган выражения определенных потребностей, в частности потребности в редукции напряжения, отреагировании агрессивного аффекта. В целом реконструкция механизмов симптомогенеза атопического дерматита, реализованная в рамках психоаналитических работ, предполагает особую роль патогенных эмоциональных реакций в генезе кожных проявлений, что послужило основой для вы-

63

Роль нервных механизмов в патогенезе хронических дерматозов

деления из психодерматологической патологии так называемых психосоматических кожных заболеваний [26, 68].

Следует подчеркнуть, что, признавая психоаналитические концепции, современные психодерматологи вслед за F. Alexander рассматривают кожу как орган, наиболее уязвимый для стрессогенного воздействия благодаря сочетанию ряда факторов: генетической и конституциональной предрасположенности, эмоциональным воздействиям, опосредуемым центральной нервной системой; интрапсихическим процессам [68,

260].

Ряд исследований отражает особенности нервно-психичес- кого состояния больных атопическим дерматитом, подчеркивая своеобразие нарушения нервной системы у больных нейродермитом, которые по своим психопатологическим признакам отличались от других больных кожными заболеваниями: у них выявлены возбудимость, потеря эмоциональной самостоятельности, низкая устойчивость к «стрессам» (напряжениям), враждебность, наклонность к агрессивным импульсам, трудность установки контакта в семье и коллективе. Так, известно, что при атопическом дерматите часто отмечаются психоэмоциональные расстройства, проявляющиеся главным образом тревожностью, склонностью к депрессии, либо тенденцией к интроверсии, аутизму, наличие астенических и, вегето-сосудисто- дистонические реакций [72, 105, 138].

Отмечена взаимообусловленность между тяжестью клинической картины и более грубыми изменениями в эмоциональ- но-личностной сфере больных. Больные легко возбудимы, раздражительны, часто с подавленным и угнетенным настроением. При этом постоянное наблюдение больным за течением своего заболевания приводит к усугублению нервно-психи- ческого состояния, что неблагоприятно отражается на течении кожного процесса [71, 123, 165, 198].

Состояние центральной нервной системы также может иметь патогенетическое значение в развитии атопического дер-

64

Регуляторные пептиды в фармакотерапии хронических дерматозов

матита и псориаза. В медицине давно известны факты, указывающие на связь появления или обострения патологического кожного процесса при хронических дерматозах, таких как атопический дерматит (нейродермит), псориаз с функциональными расстройствами высшей нервной деятельности, и свидетельствующие о нейрорегуляторных нарушениях на различных уровнях (кора большого мозга, вегетативная нервная система, адрено- и холинореактивные структуры эффекторных органов).

Многочисленные исследования состояния нервной системы у больных псориазом выявили существенные сдвиги, свидетельствующие об изменении силы и динамики основных нервных процессов в коре головного мозга и в вегетативной нервной системе. Так, изменения симпатического и парасимпатического тонуса при тяжелом эмоциональном стрессе так показательны для псориаза, что их взаимосвязанность не может рассматриваться как простое совпадение. Вегетативная нервная система выступает в данном случае как одно из промежуточных звеньев в сложной рефлекторной деятельности ЦНС, определяющей функциональное состояние кожных покровов. В частности, данный отдел нервной системы участвует в реализации некоторых механизмов эмоциональных влияний на кожу. Наиболее наглядным примером при этом являются проявления эмоционального воздействия на кожу через сосудистые реакции. Отмечено, что в условиях дисфункции α- и β-адрено- рецепции в различные стадии псориаза сосудистый компонент сосудистой реакции в пораженной и видимо неизмененной коже больных выступает на первый план [19, 148, 190].

В развитии атопического дерматита также немаловажное значение приобретают нарушения функции ЦНС. Представления о значении нервно-психических факторов в генезе атопического дерматита сформировались на основе многих клинических наблюдений, экспериментальных исследований и разрабатывались в нашей стране в рамках кортико-висцеральной теории, а за рубежом – психосоматических построений. Многие

65

Роль нервных механизмов в патогенезе хронических дерматозов

отечественные и зарубежные авторы рассматривали возникновение атопического дерматита как результат нарушения физиологического равновесия основных нервных процессов в коре головного мозга с последующими изменениями в субкортикальных центрах и вегетативной нервной системе, придавая ведущее значение влиянию нервно-психических факторов и функциональным нарушениям ЦНС. У одной группы больных они имеют этиологическое значение, а у других возникают вторично, вследствие тяжелого течения дерматоза, сопровождающегося зудом, бессонницей. Под влиянием зуда нарушаются процессы нейронной активации в ЦНС [123, 155].

Еще А.Г. Полотебнов (1886, 1896) наряду с выдающимися представителями отечественной физиологии и терапии, являвшимися сторонниками целостного изучения организма больного, подчеркивал «В коже мы имеем орган осязания, орган, весьма обильно снабженный нервными приводами, соединяющими его с мозговыми центрами. Вследствие этого всякое изменение на периферии неизбежно должно отражаться в центрах и, наоборот, изменения в центрах самые тонкие, едва уловимые, как, например психические влияния, резко сказываются на периферии − на коже, как это показано наблюдениями над людьми и опытами над животными» [181].

Л.Д. Нифантьева в своей научной работе «Нарушения высшей нервной деятельности у больных нейродермитом» указывает на то, что исходным положением этиопатогенеза нейродермита является нарушение корково-подкорковых отношений, при которых кора головного мозга ослабевает, а подкорка индуционно возбуждается. Причина ослабления коры головного мозга может лежать в различных травмирующих факторах внешней среды, создающих у человека длительное нарушение корковых процессов – неврозы или же поток афферентных импульсов с очагов кожи с первоначально развивающимся зудом. Афферентные импульсы с зудящих участков ко-

66

Регуляторные пептиды в фармакотерапии хронических дерматозов

жи, поступая в кору головного мозга, ее еще более ослабляют, что еще более усугубляет заболевание [141].

Ряд исследователей с помощью метода электроэнцефалографии установили у больных атопическим дерматитом (нейродермитом) охранительное торможение в коре большого мозга, а также повышение активности подкорки, в периоды обострения общее снижение электрической активности мозга, асимметрию биотоков левого и правого полушарий, уменьшение подвижности нервных процессов в коре, а при клиническом улучшении отмечали нормализацию показателей энцефалограммы [155].

Н.П. Тороповой при обследования 462 детей и подростков, в том числе с диссеминированным (53,9%) и диффузным нейродермитом (24,7%), позволили установить механизмы глюкокортикоидной недостаточности (60,1%) и нарушений корковой нейродинамики (по данным ЭЭГ). Вегетативная дистония у большинства больных нейродермитом характеризовалась преобладанием симпатико-тонических реакций у 55,3% больных, обусловленных процессами возбуждения как в коре головного мозга, так и в подкорковых центрах [200].

Н.А. Ямова изучала влияния психоэмоционального климата семьи на состояние нервной системы у 101 пациента в возрасте от 3 мес до 14 лет с нейродермитом и экземой. Выявлены нарушения ЦНС, обусловленные пре- и перинатальными энцефалопатиями в виде минимальной церебральной дисфункции. У абсолютного большинства детей (у 82 из 101 пациента) наблюдалась симптоматика натальной травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий, проявлявшаяся миатоническим синдромом за счет ишемии зоны ретикулярной фор-

мации [222].

При изучении психического развития детей, больных АД, О.В. Темнова выявила показатели специфического недоразвития психических функций у этих больных, проживающих в экологически неблагоприятных районах, разработала про-

67

Роль нервных механизмов в патогенезе хронических дерматозов

граммы реабилитации и психолого-педагогического сопровождения детей дошкольного возраста [196].

Впервые Т.И. Анашкина разработала систему реабилитации детей, больных АД, в условиях дошкольно-школьного центра восстановительного лечения. Для детей с тяжелыми формами АД характерна дисфункция вегетативной регуляции с нарушением адаптационных механизмов с превалированием симпатико-адреналовой направленности исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности. При длительном течении АД наблюдается истощение адаптационных механизмов с формированием асимпатотонической вегетативной реактивности. В условиях дошкольно-школьного реабилитационного центра для детей с АД разработаны индивидуальные курсы восстановительного лечения и виды подготовки к школе, что позволяет снизить частоту и тяжесть рецидивов дерматоза [7].

Доказательством участия функциональных нарушений ЦНС в патогенезе атопического дерматита явились положительные результаты применения в терапии больных дерматозом психотерапии, углубленного сна, гипноза, внутрикожных блокад новокаина, аминазина, терапии препаратами брома. Итогом этих работ, продемонстрировавших развитие невротического состояния у больных атопическим дерматитом, явилось предложение Ю.К. Скрипкиным метода активного воздействия на центральную нервную систему с помощью электросна и гипнотерапии. При устранении невротических расстройств путем внушения положительных эмоций в состоянии гипнотического сна у больных отмечалось своеобразное неспецифическое стимулирование коркового вещества надпочечников [99].

Согласно исследованиям А.В. Патрушева, А.В. Самцова, Е.И. Завальской, проводивших оценку психовегетативных нарушениий у больных АД, было установлено, что в патогенезе заболевания имеют значение нарушения как со стороны ВНС, так и вышележащих уровней регуляции (гипоталамогипофизарный, ЦНС). По данным вариационной пульсометрии

68

Регуляторные пептиды в фармакотерапии хронических дерматозов

вегетативные нарушения диагностированы у 75% больных, представленны преимущественно симпатикотонией и централизацией управления сердечным ритмом. Методами нейродинамического и фрактального анализов сердечного ритма нарушения нейрогуморальной и психоэмоциональной регуляции диагностированы у 69,4% и 76,6% больных АД. Данный факт свидетельствует о целесообразности применения психофармакологических средств и методов коррекции, оказывающих нормализующее влияние на ЦНС [145].

Важным является и тот факт, что при атопическом дерматите существенно снижены пороги восприятия зуда, что способствует закреплению такого патофизиологического феномена, как цикл зуд – расчесы – зуд. Периодически повторяющиеся приступы зуда приводят к формированию неустойчивой психики. Создается своеобразный порочный круг, включающий зуд, объективные признаки в виде характерных морфологических элементов, невротические расстройства, ухудшающие течение заболевания [155].

Известно, что у больных АД увеличена выраженность иннервации кожи вследствие повышения количества нервных волокон в эпидермисе, что приводит к снижению порога восприятия зуда и повышению его интенсивности. Выраженность иннервации кожи определяется балансом между продукцией в коже веществ, тормозящих этот процесс. Росту нервных волокон способствуют фактор роста нервов, который относится к нейротрофинам, и эпидермальный фактор роста амфирегулин

[15].

Наряду с кортикальными изменениями при атопическом дерматите имеет значение функциональное состояние рецепторов кожи, при котором функции кожных рецепторов в той или иной степени нарушаются и создаются условия для возникновения патологических кортико-дермальных связей. Функциональные нарушения корковой нейродинамики могут возникнуть первично под влиянием психогенных факторов,

69

Роль нервных механизмов в патогенезе хронических дерматозов

длительных отрицательных эмоций и т.п. или развиться в результате неблагоприятного воздействия разнообразных факторов внешней среды на периферический отдел кожного анализатора. Благодаря обширной сети механических (тактильных), термических и ноцицептивных (болевых) рецепторов кожа формирует внешний каркас соматосенсорной системы организма, определяемой еще со времен J. Reil (1805) как коэнестезия и обнаруживающей наибольшую чувствительность к воздействию вредностей (как экзогенных, так и эндогенных), имеющих аффинитет к области телесной чувствительно-

сти [55].

Нарушения в высших отделах центральной нервной системы и корково-подкорковых взаимоотношениях, следствием которых является развитие психонейроиммунных изменений, приводят в конечном итоге к активации воспалительного процесса в коже. При этом длительное хроническое течение дерматоза и наличие постоянного косметического дефекта могут приводить к вторичным расстройствам нервной системы, выраженной психологической, социальной и профессиональной дезадаптации, снижению качества жизни пациентов.

В связи с этим нарушения со стороны вегетативной нервной системы и ЦНС носят преимущественно функциональный характер [106, 300, 321].

Традиционно в интерпретации патогенеза хронических дерматозов, таких как атопический дерматит и псориаз, доминировали психологические (психоаналитические) концепции, отражающие т.н. психоцентрическое направление, т.е. постулирующие психогенез как линейную модель формирования психосоматических болезней [322].

Однако, как свидетельствуют данные современных исследований, эти дерматозы в своем развитии имеют прежде всего генетическую и иммунологическую основу. Психогенные же воздействия выступают в качестве звена в череде последовательных иммунологических событий и приводят к обострению

70