4 курс / Дерматовенерология / Папуло_пустулезная_форма_розацеа_у_женщин_Хворик_Д
.pdf
Глава 3 ОСОБЕННОСТИ ПАПУЛО-ПУСТУЛЕЗНОЙ ФОРМЫ
РОЗАЦЕА У ЖЕНЩИН В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Учитывая, что, по литературным данным, ППР у женщин встречается в 2-4 раза чаще, чем у мужчин, с 2013 по 2015 гг. проведено комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, обратившихся в УЗ «Гродненский областной кожновенерологический диспансер», являющийся клинической базой кафедры дерматовенерологии УО «Гродненский государственный медицинский университет».
Критериями включения пациентов в исследование были: информированное согласие пациента на медицинское вмешательство и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии; женский пол; возраст старше 18 лет; папулопустулезная форма розацеа (L71); отсутствие сопутствующих заболеваний в фазе обострения, требующих постоянной медикаментозной терапии; отрицательный тест на беременность. Критерии исключения из исследования: мужской пол; возраст до 18 лет; эритематозно-телеангиэктотическая и фиматозная формы розацеа; тяжелая сопутствующая патология в стадии обострения или декомпенсации; заболевания в фазе обострения, требующие постоянной медикаментозной терапии, в том числе тяжело протекающие заболевания сердечно-сосудистой системы, функциональная недостаточность почек, заболевания глаз (кератиты, катаракта), злокачественные заболевания кожи; прием лекарств, изменяющих фоточувствительность кожи (фотосенсибилизирующих препаратов); беременность, кормление грудью или планирование беременности в период проведения испытаний; индивидуальная гиперчувствительность к действующим веществам или вспомогательным веществам лекарственных средств; отказ от участия в исследовании; несоблюдение назначенного лечения.
Общее число включенных в исследование пациентов составило 128. В зависимости от степени тяжести ППР были
~ 41 ~
сформированы 3 группы пациентов: 1-я группа – 42 чел. (32,8%) с легкой степенью тяжести ППР, 2-я группа – 49 чел. (38,3%) со средней, 3-я группа – 37 чел. (28,9%) с тяжелой степенью. Контрольную группу составили практически здоровые женщины (41 чел.) (рисунок 3.1).
~ 42 ~
Рисунок3.1. – Дизайн исследования
~ 43 ~
В соответствии со способом лечения каждая из групп была разделена на две подгруппы: подгруппа А включала женщин, получавших стандартное лечение согласно действующим протоколам (стандартам) обследования и лечения дерматовенерологических пациентов, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 142 от 25.02.2008. Подгруппу Б составили пациентки, получавшие дифференцированную терапию по оригинальной схеме в зависимости от степени тяжести заболевания с назначением комбинированного лечения, включающего использование фототерапии, топических средств азелаиновой кислоты и антибиотика (рисунок 1).
Обследование пациентов проводилось по единой схеме, включающей: сбор жалоб, анамнеза, оценку данных общего и дерматологического статуса, проведение стандартного общеклинического обследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, содержание глюкозы в крови, серологические реакции на сифилис), согласно действующим протоколам (стандартам) обследования и лечения дерматовенерологических пациентов, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 142 от 25.02.2008 [32]. Оценка и анализ анамнестических и клиниколабораторных данных проводились с использованием анкет, разработанных в соответствии с целью и задачами исследования. Перед проведением забора биологического материала и назначением лечения каждым пациентом, участвовавшим в исследовании, подписывалось информированное согласие. Полученные результаты были внесены в базу данных.
Определение первичных и вторичных продуктов ПОЛ, активности АОС, активатора неоангиогенеза VEGF, показателей цитокинового статуса проведено на базе научно-исследовательской части УО «Гродненский государственный медицинский университет», микробиологическое исследование содержимого пустул с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам выполнено на базе УЗ «Гродненская областная клиническая больница».
Активность процессов свободнорадикального окисления оценивали по содержанию первичных (диеновые конъюгаты – ДК)
ивторичных (малоновый диальдегид – МДА) продуктов спектрофотометрическим методом. Содержание неферментативных
иферментативных компонентов АОС оценивали по содержанию α- токоферола, ретинола, восстановленного глутатиона, церулоплазмина, активности каталазы и супероксиддисмутазы спектрофотометрическим методом. Концентрацию фактора роста эндотелия сосудов VEGF в сыворотке крови и провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α) в плазме крови определяли методом ИФА.
Пациентам 2-й и 3-й групп до начала терапии проводилось микробиологическое исследование кожных покровов в области локализации пустул, а также содержимого последних общепринятыми методами на анализаторе VITEC 2 (Биомерье, Франция) согласно инструкции по применению «Микробиологические методы исследования биологического материала», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь №075-0210 от 19.03.2010. С помощью карт для идентификации грамположительных кокков VITEK 2GP устанавливали вид бактерий. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определяли с помощью карт тестирования AST-GP70.
Ближайшие результаты клинической эффективности терапии ППР оценивались на основании динамики кожных проявлений до терапии и через месяц после ее завершения. Для изучения отдаленных результатов лечения учитывалось число впервые возникших обострений за 12 месяцев наблюдения. Лабораторную оценку эффективности терапии проводили на основании анализа динамики показателей прооксидантно-антиоксидантного равновесия, фактора роста эндотелия сосудов VEGF, концентрации провоспалительных цитокинов до лечения и через месяц после его завершения.
Определение степени тяжести ППР проводилось на основании клинической классификации, предложенной Р. Е. Росhi и соавт. (1991) [1, c. 266, 183], где наличие единичных или нескольких папул и пустул оценивалось как легкая степень тяжести, папул и пустул в диапазоне от «несколько» до «много» при отсутствии бляшек – как умеренная степень тяжести, многочисленные и/или диссеминированные папулы и пустулы с бляшками или без бляшек
– как тяжелая степень тяжести ППР (таблица 3.1).
~45 ~
Таблица 3.1. – Оценка степени тяжести ППР (Р. Е. Росhi и соавт.,1991)
Степень тяжести |
Папулы/пустулы |
Бляшки |
|
|
|
Легкая |
незначительное количество |
отсутствуют |
|
|
|
Средняя |
среднее количество |
отсутствуют |
|
|
|
Тяжелая |
много |
присутствуют |
Для определения особенностей течения ППР были обследованы 128 пациентов женского пола в возрасте от 18 до 68 лет (средний возраст составил в 38 лет (Me=38) при значениях 25 и 75 процентилей 32 и 47). Группы пациентов, участвовавших в исследовании, были сопоставимы по возрасту: значение медианы в
1-й группе было 36 (30; 45), во 2-й – 38 (32; 48), в 3-й – 40 (34; 48).
Самую многочисленную группу составили пациенты в возрасте 31–40 лет – 49 (38,3±4,3%) человек, пациентов в возрасте
41-50 лет было 33 (25,8±3,9%), 18–30 лет – 23 (18,0±3,4%), 51–60 лет – 14 (10,9±2,8%), старше 60 лет – 9 (7,0±4,1%).
Длительность заболевания варьировала от 1 месяца до 10 лет и составила в среднем 42 месяца (Me=42) при значених 25% и 75% квартилей – 22,5 и 61,0. Максимальная продолжительность дерматоза установлена в возрасте старше 50 лет. В целом, чем старше пациент, тем длительнее течение дерматоза (таблица 3.2).
Таблица 3.2. – Доля пациентов с разной длительностью заболевания в зависимости от возраста (абс/%)
|
Число пациентов, |
Длительность заболевания, |
|||
Возраст, лет |
в том числе |
||||
месяцев, Me (25; 75) |
|||||
|
абс. |
% |
|||
|
|
|
|||
18-30 |
23 |
18,0±3,4 |
33 (16; |
51) |
|
31-40 |
49 |
38,3±4,3 |
39 (25; |
57) |
|
41-50 |
33 |
25,8±3,9 |
42 (19; |
64) |
|
51-60 |
14 |
10,9±2,8 |
61 (56; |
79) |
|
Старше 60 |
9 |
7,0±4,1 |
63 (53; |
77) |
|
Всего |
128 |
100,0±0,0 |
42 (22,5; |
61,0) |
|
~ 46 ~
Доля пациентов с легкой, средней и тяжелой степенью тяжести была одинаковой (p>0,05) и составила, соответственно, 32,8±4,1%, 38,3±4,3% и 28,9±4,0%. Количество пациентов с легким, средним и тяжелым течением заболевания в отдельных возрастных группах было одинаковым. Исключение составили только лица моложе 30 лет, среди которых зарегистрирован единственный пациент с тяжелой степенью тяжести (таблица 3.3).
Таблица 3.3. – Доля пациентов с разной степенью тяжести ППР в зависимости от возраста (абс/%)
|
|
|
|
Степень тяжести |
|
|
|
||
Возраст, лет |
|
легкая |
|
средняя |
|
тяжелая |
|||
|
абс. |
|
% |
абс. |
|
% |
абс. |
|
% |
18–30 |
11 |
|
26,2±6,8 |
11 |
|
22,4±6,0 |
1 |
|
2,7±2,7 |
31–40 |
15 |
|
35,7±7,4 |
16 |
|
32,7±6,7 |
18 |
|
48,7±8,2 |
41–50 |
9 |
|
21,4±6,3 |
13 |
|
26,5±6,3 |
11 |
|
29,7±7,5 |
51–60 |
3 |
|
7,1±4,0 |
6 |
|
12,2±4,7 |
5 |
|
13,5±5,6 |
Старше 60 |
4 |
|
9,5±4,5 |
3 |
|
6,1±3,4 |
2 |
|
5,4±3,7 |
Всего |
42 |
|
100,0 |
49 |
|
100,0 |
37 |
|
100,0 |
При оценке продолжительности заболевания установлено, что
у18 человек (14,1±3,1%) патологический процесс возник менее года назад, от 1 года до 5 лет – у 77 (60,2±4,3%), от 5 до 10 лет –
у33 (25,8±3,9%). Наибольшее количество пациентов было в группе с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет. Среди пациентов с длительностью заболевания до года статистически значимо больше лиц с легкой степенью течения дерматоза (61,1±11,5%), чем в группах от 1 года до 5 лет (35,1±5,4%; p<0,05) и еще меньшее (12,1±5,7%; p<0,001) – при продолжительности заболевания от 5 до 10 лет (таблица 3.4).
При оценке субъективных ощущений установлено, что у пациентов с ППР часто встречались следующие кожные симптомы: зуд кожи – у 78 человек из 128 (60,9±4,3%), жжение в области высыпаний – у 58 (45,3±4,4%), приливы жара – у 43 (33,6±4,2%),
стягивание кожи – у 37 (28,9±4,0%), болезненность в области высыпаний – у 27 (21,1±3,6%) обследованных. У 14 (10,9±2,8%)
пациентов субъективные ощущения отсутствовали. Как правило, частота отдельных симптомов у пациентов разных групп была
~47 ~
одинаковой, за исключением приливов жара, реже регистрируемых в 3-й группе (10,8±5,1%), и единичных случаев болезненности у пациентов 1-й группы (4,8±3,3%) (таблица 3.5).
Таблица 3.4. – Доля пациентов с разной степенью тяжести ППР в зависимости от длительности заболевания (абс/%)
Степень |
|
|
|
Длительность |
|
|
|
|
до года |
от 1 до 5 лет |
от 5 до 10 лет |
||||
тяжести |
|
||||||
абс. |
|
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
|
||||||
Легкая |
11 |
|
61,1±11,5 |
27 |
35,1±5,4 |
4 |
12,1±5,7 |
Средняя |
5 |
|
27,8±10,6 |
28 |
36,4±5,5 |
16 |
48,5±8,7 |
Тяжелая |
2 |
|
11,1±7,4 |
22 |
28,6±5,1 |
13 |
39,4±8,5 |
Всего |
18 |
|
100,0 |
77 |
100,0 |
33 |
100,0 |
Таблица 3.5. – Частота отдельных кожных симптомов с учетом наличия нескольких одновременно в отдельных группах при ППР
(абс/%)
|
1-я группа |
2-я группа |
3-я группа |
|||
Симптомы |
(n=42) |
(n=49) |
(n=37) |
|||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
|
|
|
|
|
Приливы жара |
22 |
52,4±7,7 |
17 |
34,7±6,8 |
4 |
10,8±5,1 |
Зуд |
23 |
54,8±7,6 |
32 |
65,3±6,8 |
23 |
62,2±8,0 |
Жжение |
18 |
42,9±7,6 |
23 |
46,9±7,1 |
17 |
45,9±8,2 |
Болезненность |
2 |
4,8±3,3 |
14 |
28,6±6,5 |
11 |
29,7±7,5 |
Стягивание |
10 |
23,8±6,6 |
18 |
36,7±6,9 |
9 |
24,3±7,1 |
Ведущими факторами, провоцирующими дебют дерматоза, у 41 (32,0±4,1%) пациента явились психоэмоциональное перенапряжение и стресс, у 35 (27,3±3,5%) – применение различных косметических средств, у 33 (25,8±3,9%) – инсоляция, у 30 (23,4±3,7%) – длительное использование гормональных мазей (таблица 3.6).
~ 48 ~
Таблица 3.6. – Триггерные факторы дебюта и рецидивов розацеа с учетом одновременного действия нескольких факторов (абс/%)
|
|
|
Дебют розацеа |
Рецидив |
|||
Триггерный фактор |
|
розацеа |
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
Психоэмоциональное |
перенапряжение, |
41 |
32,0±4,1 |
85 |
66,4±4,2 |
||
стресс |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
||
Применение косметических средств |
35 |
27,3±3,9 |
83 |
64,8±4,2 |
|||
Инсоляция |
|
|
33 |
25,8±3,9 |
73 |
57,0±4,4 |
|
Длительное |
использование |
30 |
23,4±3,7 |
43 |
33,6±4,2 |
||
гормональных мазей |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
||
Тепловые процедуры |
(баня, |
сауна, |
18 |
14,1±3,1 |
91 |
71,1±4,0 |
|
горячий душ) |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
||
Обострение заболеваний ЖКТ |
|
17 |
13,3±3,0 |
20 |
15,6±3,2 |
||
Гормональные расстройства, связанные |
15 |
11,7±2,8 |
7 |
5,5±2,0 |
|||
с менопаузой |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
||
Употребление раздражающей |
желудок |
13 |
10,2±2,7 |
69 |
53,9±4,4 |
||
пищи, алкогольных, горячих напитков |
|||||||
|
|
|
|
||||
Косметические процедуры |
|
6 |
4,7±1,9 |
9 |
7,0±2,3 |
||
Частое переохлаждение |
|
|
6 |
4,7±1,9 |
31 |
24,2±3,8 |
|
Беременность и послеродовый период |
6 |
4,7±1,9 |
4 |
3,1±1,5 |
|||
Что касается причин рецидива, то наряду с вышеуказанными четырьмя, к наиболее частым факторам риска добавились еще два: тепловые процедуры и употребление раздражающей желудок пищи, алкогольных, горячих напитков (таблица 3.6). У четверти пациентов причины дебюта и рецидива заболевания остались неизвестными.
Из 128 пациентов 21 (16,4±3,3%) обратился впервые, остальные 107 (83,6±3,3%) ранее неоднократно получали амбулаторное лечение у дерматолога и косметолога по месту жительства, а также в стационарном отделении УЗ «Гродненский областной кожно-венерологический диспансер». Среди впервые обратившихся 14 (10,9±2,8%) пациентов до настоящего обращения не лечились, 8 (6,25±2,1%) лечились самостоятельно. Из системных препаратов ранее применялись антибиотики, антигистаминные и десенсибилизирующие средства, метронидазол, витамины. Местно назначались препараты метронидазола, азелаиновой кислоты,
~ 49 ~
антибиотики, взбалтываемые взвеси, содержащие спирт, акарицидный и/или антибактериальный компонент. Кроме того, 26 (20,3±3,6%) пациентов самостоятельно и 52 (40,64,3%) пациента по назначению врача применяли наружные средства, содержащие глюкокортикостероиды. У всех наблюдаемых пациентов терапия давала умеренный нестойкий эффект.
У пациентов с ППР наиболее часто встречались следующие сопутствующие заболевания: вегетососудистая дистония у 37 (28,9±4,0%), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у 91 (71,1±4,0%), заболевания мочевыделительной системы у 21 (16,4±3,3%), заболевания сердечно-сосудистой системы у 67 (52,3±4,4%), нарушения менструального цикла и гинекологические заболевания у 46 (36,0±4,2%) пациентов.
Клиническая картина ППР характеризовалась наличием папул и пустул на фоне стойкой эритемы, телеангиэктазий. Распространенность патологических изменений на отдельных топографических участках была неодинаковой. Очаги эритемы с визуально и дерматоскопически верифицированной сетью древовидно разветвленных сосудов чаще обнаруживались на щеках, подбородке и коже лба. На этих же участках преобладали папуло-пустулезные высыпания (таблица 3.7).
Таблица 3.7. – Локализация эритемы и папулезных/пустулезных элементов у 128 пациентов с ППР с учетом наличия одновременно на нескольких топографических участках (абс/%)
Локализация |
Эритема |
Папулы/пустулы |
||||
|
|
|
|
|
|
|
абс. |
|
% |
абс. |
|
% |
|
|
|
|
||||
Лоб |
99 |
|
77,3±3,7 |
24 |
|
18,8±3,5 |
Веки |
3 |
|
2,3±1,3 |
0 |
|
0,0 |
Нос |
37 |
|
28,9±4,0 |
23 |
|
18,0±3,4 |
Щеки |
123 |
|
96,1±1,7 |
83 |
|
64,8±4,2 |
Периорально |
16 |
|
12,5±2,9 |
3 |
|
2,3±1,3 |
Подбородок |
115 |
|
89,8±2,7 |
39 |
|
30,5±4,1 |
Шея |
1 |
|
0,8±0,8 |
0 |
|
0,0 |
У всех 128 |
пациентов, |
обследованных |
на наличие |
|||
D. follicullorum, сапрофит выявлен у 77 (60,2±4,3%), причем у 22 (52,4±7,7%) – с легкой степенью тяжести, у 30 (61,2±7,0%) – со
~ 50 ~