4 курс / Дерматовенерология / Папуло_пустулезная_форма_розацеа_у_женщин_Хворик_Д

ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМЫХ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ, РЕАКТИВОВ, ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Стандартное оборудование, применяемое для определения основных лабораторных показателей:

-определение уровня суммарных нитрат/нитритов, церулоплазмина в плазме крови спектрофотометрическим методом;

-количественное определение уровня фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА);

-микробиологическое исследование с идентификацией бактерий и определением чувствительности к антибиотикам.

Облучатель дерматологический, излучающий высокоинтенсивный синий (415 нм) и красный (630 нм) свет.

Крем для наружного применения, содержащий азелаиновую кислоту 200мг/1г (20%).

Гель для наружного применения, содержащий азелаиновую кислоту 150мг/1г (15%).

Антибиотики, к которым установлена чувствительность выделенных микроорганизмов.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Розацеа, папуло-пустулезная форма (шифр МКБ-10 L-71)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ

При назначении фототерапии: тяжело протекающие заболевания сердечно-сосудистой системы, функциональная недостаточность почек, заболевания глаз (кератиты, катаракта), беременность, злокачественные новообразования кожи, приём фотосенсибилизирующих препаратов.

При назначении лекарственной терапии принимают во внимание противопоказания и возможные побочные эффекты лекарственных средств, приведенные в инструкции по применению.

~ 91 ~

ОПИСАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Первый этап: диагностический – определение степени тяжести ППР

Клинический диагноз ППР устанавливается по данным анамнеза и клиническим признакам болезни.

Для определения степени тяжести ППР проводится определение концентрации суммарных нитрат/нитритов, церулоплазмина в плазме крови и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в сыворотке крови. Забор крови проводится утром натощак из локтевой вены в две пластиковые пробирки.

Для оценки суммарных нитрат/нитритов плазму крови депротеинизируют путём внесения 6% раствора цинка сульфата с последующим восстановлением нитратов до нитритов гранулами кадмия. Измерение уровня общих нитрат/нитритов в плазме проводят спектрофотометрическим методом при длине волны 540 нм с реактивом Грисса. Концентрацию суммарных нитрат/нитритов рассчитывают по калибровочному графику, построенному с известными количествами NaNO2. При ППР установлены следующие значения суммарных нитрат/нитритов в плазме крови: от 11,3 до14,9 мкмоль/л.

Для определения содержания церулоплазмина в плазме крови используют модифицированный метод Равина. Измерение концентрации церулоплазмина в плазме крови проводят спектрофотометрическим методом при длине волны 530 нм. Умножая полученные значения абсорбции на коэффициент 875, находят величину концентрации церулоплазмина. При ППР установлены следующие значения церулоплазмина в плазме крови:

от 75,9 до 109,3 мг/л.

Концентрация фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) определяется методом твердофазного иммуноферментного анализа в сыворотке крови в соответствии с инструкцией производителя на имеющемся в диагностической лаборатории оборудовании. При ППР установлены следующие концентрации фактора роста клеток эндотелия сосудов: от 93,7 до122,1пг/мл.

~ 92 ~

Клинико-лабораторные критерии оценки степени тяжести ППР:

Легкая степень тяжести ППР – незначительное количество папул/пустул, отсутствие бляшек, концентрация суммарных нитрат/нитритов от 11,3 до 12,9 мкмоль/л; концентрация церулоплазмина от 92,4 до 109,3 мг/л; концентрация VEGF от 93,7

до 107,8 пг/мл.

Средняя степень тяжести ППР – среднее количество папул/пустул, отсутствие бляшек, концентрация суммарных нитрат/нитритов от 13,0 до 14,8 мкмоль/л; концентрация церулоплазмина от 76,0 до 92,3 мг/л; концентрация VEGF от 107,9

до 122,0 пг/мл.

Тяжелая степень тяжести ППР – большое количество папул/пустул, наличие бляшек, концентрация суммарных нитрат/нитритов более 14,9 мкмоль/л; концентрация церулоплазмина менее 75,9 мг/л; концентрация VEGF более 122,1 пг/мл.

Второй этап: лечебный – алгоритм лечения зависит от степени тяжести ППР:

1.При легкой степени тяжести ППР проводится локальная фототерапия облучателем дерматологическим 3 раза в неделю, через день. Стартовая длительность процедуры составляет 4 минуты. При отсутствии побочных эффектов (зуд, жжение, эритема) длительность каждой последующей процедуры увеличивают на 2 минуты. Курс лечения составляет 12 процедур.

2.При средней степени тяжести ППР проводится комплексная терапия, включающая использование локальной фототерапии и аппликаций 20% крема*/15%**геля азелаиновой кислоты. Фототерапия проводится по вышеописанной схеме. Апликации азелаиновой кислоты наносят ежедневно 2 раза в сутки (утром и вечером) тонким слоем на предварительно очищенную кожу лица в течение месяца.

3.При тяжелой степени тяжести ППР проводится комплексная терапия, включающая локальную фототерапию и аппликации 20% крема*/15%геля**азелаиновой кислоты по указанной выше методике с дополнительным назначением системного антибиотика,

ккоторому установлена чувствительность выделенных микроорганизмов (левофлоксацин***перорально между приемами

~93 ~

пищи или перед едой, запивая 0,5-1 стаканами воды в дозе 250 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней).

Примечание:

–*20% крем азелаиновой кислоты назначается пациентам с тонкой сухой кожей;

–**15% гель азелаиновой кислоты назначается пациентам с толстой жирной кожей;

–***при тяжелой степени тяжести ППР с целью выбора стартового антибиотика до начала терапии проводится микробиологическое исследование содержимого пустул и определение чувствительности бактерий к антибиотикам согласно инструкции по применению МЗ РБ «Микробиологические методы исследования биологического материала» № 075-0210 от 19.03.2010; выбор антибиотика продиктован преимущественной чувствительностью выделенных из пустул микроорганизмов к указанному этиотропному средству на момент проведения исследований.

~ 94 ~

ПЕРЕЧЕНЬ ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ИЛИ ОШИБОК

при выполнении метода и пути их устранения

При четком соблюдении рекомендованной схемы выполнения метода осложнений не наблюдается. Несоблюдение техники выполнения и последовательности этапов использования метода может искажать результаты и приводить к некорректной трактовке полученных результатов.

Диагностический этап. Основной ошибкой может быть нарушение методики забора, условий хранения, транспортировки и культивирования биологического материала (кровь, содержимое пустул).

Для устранения ошибок необходимо производить правильно забор крови в пластиковую вакуумную пробирку промышленного производства. Кровь при наличии микросгустков оценке не подлежит.

Для исключения искусственного повышения оксида азота в плазме за счет алиментарного фактора все пациенты за 24 часа до забора крови должны исключать из пищевого рациона колбасы, копчености, консерванты и другие продукты, способствующие увеличению эндогенной продукции оксида азота.

Лечебный этап: нарушение последовательности, сроков, доз, курса используемых лекарственных средст; назначение антибиотиков без определения чувствительности к ним возбудителя; учет мнения пациента и согласие продолжать терапию при наличии возможных побочных эффектов (чаще кратковременных и невыраженных), не приводящих к отмене курса лечения.

При возникновении аллергических реакций необходимо отменить назначенное лечение. В целях повышения эффективности антибиотикотерапии для микробиологического исследования необходимо привлекать врачей-лабораторной диагностики, имеющих опыт работы с соответствующим оборудованием.

Заключение. Результаты проведенного исследования, включающие оценку динамики клинических и лабораторных

~ 95 ~

признаков при лечении пациентов с ППР, позволяют заключить следующее:

1.Метод комбинированной терапии ППР, предусматривающий использование фототерапии, азелаиновой кислоты и антибиотика по оригинальной схеме, позволяет достигнуть клинической ремиссии в 78,5±5,1% случаев, что в 5,5 раза больше, чем при стандартной терапии (14,3±4,4%, p<0,001). При этом эффективность комбинированной терапии по данному показателю выше как при легком (76,2±9,5% и 19,0±8,7%, p<0,001), среднем (84,0±7,5% и 16,7±7,6%; p<0,001) так и тяжелом клиническом течении заболевания (73,7±10,5% и 5,6±5,6%; p<0,001) [92, 97, 98, 100, 175].

2.Предложенный метод лечения приводит к снижению частоты рецидивов при легкой степени тяжести – на 61,9%, при средней – на 79,5%, при тяжелой – на 78,6% в течение 12 месяцев проспективного наблюдения по сравнению с пациентами, получавшими традиционную терапию, в том числе при ассоциации ППР с D. folliculorum [92, 98, 100, 175].

3.Метод комбинированной терапии оказывает антиоксидантное действие и является патогенетически обоснованным, что подтверждается нормализацией основных показателей прооксидантно-антиоксидантного дисбаланса и проявляется уменьшением процессов пероксидации липидов (снижение уровня ДК, МДА, суммарных нитрат/нитритов) на фоне увеличения мощности антиоксидантной защиты за счет повышения концентрации церулоплазмина, активности СОД и каталазы [96].

4.После завершения комбинированной терапии с использованием света синего и красного диапазона, азелаиновой кислоты и антибиотика по оригинальной схеме происходит нормализация уровней VEGF и провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α) на фоне выраженной положительной динамики клинических признаков болезни [98].

~ 96 ~

// Психофармакология и биол. наркология. – 2006. – Т. 6, № 3. – С. 1254–1269.

13.Верхогляд, И. В. Современные представления о демодекозе / И. В. Верхогляд // Лечащий врач. – 2011. – № 5. – С. 34–35.

14.Гаврилов, В. Б. Спектрофотометрическое определение

содержания гидроперекисей липидов в плазме крови / В. Б. Гаврилов, М. И. Мишкорудная // Лаборатор. дело. – 1983. – № 3.

–С. 33–36.

15.Горажанская, Э. Г. Свободнорадикальное окисление и механизмы антиоксидантной защиты в нормальной клетке и при опухолевых заболеваний / Э. Г. Горожанская // Клин. диагностика. – 2010. – № 6. – С. 28–44.

16.Гутикова, Л. В. Критерии степени тяжести позднего гестоза. Витаминно-гормональный гомеостаз в системе мать-плацента-плод. : монография / Л. В. Гутикова. – Гродно : ГГАУ, 2005. – 109 с.

17.Демина, О. М. Динамика показателей фагоцитоза и клеточных

факторов роста у больных вульгарными угрями при фототерапии / О. М. Демина // Клин. дерматология и венерология. – 2013. – № 3. – С. 23-29.

18. Демьянов, А. В. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике / А. В. Демьянов, А. Ю. Котов, А. С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. – 2003. – № 3.

–С. 82–85.

19.Елистратова, Л. Л. Современное состояние проблемы

демодекоза / Л. Л. Елистратова, Н. И. Потатуркина-Нестерова, А. С. Нестеров // Мед. науки. – 2011. – № 9. – С. 67–69.

20.Зайцев, А. А. Левофлоксацин в лечении хирургических и генерализованных инфекций / А. А Зайцев // Инфекции в хирургии. – 2004. – Т. 2, № 1. – С. 17–19.

21.Иконникова, Н. А. Комплексная патогенетическая терапия розацеа с учетом данных микробиологического исследования и

ультраструктуры кожи : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.11

/Н. А. Иконникова ; Рос. гос. мед. ун-т. – Москва, 2005. – 134 л.

22.Интерлейкин 1 как медиатор воспаления и терапевтическая мишень / А. Е. Ильина [и др.] // Науч.-практ. ревматология. – 2011. – № 3. – С. 62–71.

23.Камышников, В. С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике : в 2 т. / В. С. Камышников. – 2-е изд. – Минск : Беларусь, 2002. – Т. 2. – 463 с.

~98 ~

/В. В. Карлова // Мед. вестн. Сев. Кавказа. – 2008. – № 1. – С. 23–25.

25.Каталаза биологических сред организма и ее клиникобиохимическое значение в оценке эндотоксикоза / Н. В. Безручко [и др.] // Вестн. ТГПУ. – 2012. – № 7 (122). – С. 94–97.

26.Катунина, О. Р. Провоспалительные цитокины ИЛ-1 и

ФНО-α в очагах пораженной кожи больных псориазом / О. Р. Катунина, А. В. Резайкина // Вестн. дерматологии и венерологии.

–2011. – № 4. – С. 25–30.

27.К вопросу клинической оценки тяжести дерматологического статуса с учетом нарушения функций разного биологического статуса у

пациентов, страдающих розацеа, осложненных демодекозом / О. Ю. Ткачева [и др.] // Журн. дерматовенерології та косметології ім.

//Вестн. дерматологии венерологии. – 2012. – № 3. – С. 92–98.

30.Клинические протоколы диагностики и лечения больных с болезнями кожи и подкожной жировой клетчатки [Электрон. ресурс] :

31.Ключарева, С. В. Современный взгляд на патогенез розацеа

/С. В. Ключарева // Эксперим. и клин. дерматокосметология. – 2011. – № 5. – С. 6–9.

32.Кожа как орган иммунной системы / Т. Э. Боровик [и др.] // Педиатрия. – 2010. – Т. 89, № 2. – С. 132–136.

33. Корсунская, И. М. Гель «Скинорен» в терапии розацеа / И. М. Корсунская, О. Б. Тамразова, С. С. Бигвава // Рос. журн. кож. и венер. болезней. – 2005. – № 3. – С. 37–40.

34. Кречиков, В. А. Левофлоксацин: показания расширяются / В. А. Кречиков // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. – 2004. – Т. 6, № 3. – С. 282–285.

~ 99 ~

35.Кубанова, А. А. Розацеа: распространенность, патогенез, особенности клинических проявлений / А. А. Кубанова, Ю. Б. Махакова

//Вестн. дерматологии и венерологии. – 2015. – № 3. – С. 36–45.

36.Курдина, М. И. Розацеа : (Ч. II : Лечение) / М. И. Курдина

//Эстет. медицина. – 2005. – Т. 4, № 1. – С. 62–66.

37.Кусая, Н. В. Особенности иммунного и цитокинового статуса у пациентов с демодекозом кожи : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.36 / Н. В. Кусая ; ГОУВПО "Владивост. гос. мед. ун-т". – Владивосток, 2009. – 154 л.

38.Лабораторные критерии оценки степени тяжести папуло-

[Электрон. ресурс] : материалы ежегод. итоговой науч.-практ. конф, Гродно, 28-29 янв. 2016 г. / Гродн. гос. мед. ун-т ; [редкол.: В. А. Снежицкий (отв. ред.), С. Б. Вольф, М. Н. Курбат]. – Электрон. текстовые данные. – Гродно : ГрГМУ, 2016. – С. 672–675. – 1 электрон.

опт. диск (CD-ROM).

39.Левончук, Е. А. Розацеа, клиника, диагностика, лечение : учеб.-метод. пособие / Е. А. Левончук. – Минск : БелМАПО, 2006. – 26 с.

40.Лемякина, Е. В. Роль оценки полиморфизма генов цитокинов в оптимизации лечения хронических неспецифических цервицитов : дис.

... канд. мед. наук : 14.01.01 / Е. В. Лемякина. – Волгоград, 2014. – 159 л.

41.Лычкова, А. Э. Оксид азота и вегетативная нервная система

/А. Э. Лычкова // Успехи физиол. наук. – 2013. – Т. 44, № 1. – С. 72–96.

42.Махмудов, А. В. Фототерапия синим светом угревой болезни с учетом изучения антимикробного пептида LL-37 и ультразвукового дермасканирования кожи : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.10 / А. В. Махмудов ; М-во здравоохранения и соц. развития России, Первый Моск. гос. мед. ун-т им. И. М. Сеченова. – Москва, 2012. – 25 с.

43.Метод определения активности каталазы / М. А. Королюк [и др.] // Лаборатор. дело. – 1988. – № 1. – С. 16–19.

44.Метод определения степени тяжести и алгоритм лечения

папуло-пустулезной формы розацеа : инструкция по применению № 084-0915 : утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 23.12.2015 / сост.: Е. С. Ярмолик, Д. Ф. Хворик, В. В. Зинчук ; Учреждение разработчик: УО «ГрГМУ». – Гродно, 2016. – 5 с.

~ 100 ~