4 курс / Дерматовенерология / Незаразные_дерматозы_Байтяков_В_В_,_Дикова_О_В_2016

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н. П. ОГАРЕВА»

В. В. Байтяков, О. В. Дикова

НЕЗАРАЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

САРАНСК

2016

1

УДК 616.5

ББК Р58

Б188

Р е ц е н з е н т ы:

кафедра фармакологии и клинической фармакологии с курсом фармацевтической технологии ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарева»

(заведующий – доктор медицинских наук профессор В. И. Инчина);

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарева» Н. Ю. Лещанкина

Байтяков В. В.

Б188 Незаразные дерматозы : учеб.-метод. пособие / В. В. Байтяков, О. В. Дикова. – Саранск, 2016. – 98 с.

ISBN

В учебно-методическом пособии освещены вопросы этиопатогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики неинфекционных заболеваний кожи. Принципы диагностики и лечения незаразных дерматозов, изложенные в пособии, соответствуют Федеральным клиническим рекомендациям по профилю «Дерматовенерология» (Москва, 2015). Приведены контрольные вопросы, ситуационные задачи и тестовый контроль знаний.

Предназначено для студентов IV–V курсов Медицинского института. Издание также представляет интерес для ординаторов и интернов, обучающихся по специальности «Дерматовенерология».

УДК 616.5

ББК Р58

Печатается по решению Учебно-методической комиссии Медицинского института ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева»

Учебное издание

БАЙТЯКОВ Владимир Викторович ДИКОВА Ольга Владимировна

© Байтяков В. В., Дикова О.В., 2016

2

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕРМАТОЗОВ

Диетотерапия и защита кожи

В лечении целого ряда дерматозов большое значение имеет диетотерапия. Некоторые болезни кожи требуют специальных диет. Так, при герпетиформном дерматите Дюринга назначается безглютеновая диета, при истинной пузырчатке рацион должен быть обогащен белком при ограничении поваренной соли и жидкости.

При всех воспалительных дерматозах, сопровождающихся зудом и жжением кожи необходимо соблюдение гипоаллергенной диеты. Пациенту следует исключить из рациона острые, соленые, копченые блюда, маринады, консервы, яйца, мед, шоколад, орехи. Не следует употреблять виноград, красные и оранжевые фрукты и овощи (цитрусовые, томаты и др.). Запрещается также какао, крепкий чай и кофе, лимонады, любые алкогольные напитки. Можно употреблять первые блюда (без острот и «поджарки»), «серые» каши (гречневая, овсяная, перловая), вареный картофель, макаронные изделия, хлеб. Рыбу, нежирное мясо нужно варить или готовить на пару. Из молочных продуктов предпочтение следует отдать кисломолочным напиткам, творогу, неострым сортам сыра. Возможно употребление зеленых яблок, груш, киви, крыжовника, свежих огурцов.

Непременным условием успешной терапии большинства дерматозов яв-

ляется защита кожи от воздействия раздражающих факторов – ограничение контакта с водой, моющими средствами, бытовой химией, косметическими средствами. Кожу в очагах нельзя травмировать механически (чесать, растирать, массировать и т.п.), так как при этом выделяются биологически активные вещества (гистамин, провоспалительные цитокины и др.), что усиливает зуд и поддерживает воспаление.

Пациенту с заболеванием кожи следует носить одежду из натуральных (хлопок, лен) тканей, удобную проветриваемую обувь.

При заболеваниях с повышенной фотосенсибилизацией (красная волчанка и др.), нарушениях пигментации (витилиго и др.), новообразованиях кожи необходима фотозащита – использование фотозащитных средств (см. ниже), защитной одежды и головных уборов, ограничение нахождения на «открытом солнце» (особенно с 10 до 16 часов).

Системная терапия

Патогенетическое разнообразие заболеваний кожи обуславливает весьма обширный перечень препаратов, используемых для их системной терапии.

В лечении аллергодерматозов наиболее широко используются антигистаминные средства (подробнее в разделе «Дерматиты и токсидермии») и системные ГКС (подробнее в разделе «Истинная пузырчатка»).

При лечении аутоиммунных дерматозов используют различные иммуносупрессанты – системные ГКС, цитостатики, циклоспорин А (подробнее в разделе «Псориаз»), противомалярийные препараты (подробнее в разделе «Крас-

3

ный плоский лишай»). Наиболее эффективная терапия тяжелых аутоиммунных дерматозов проводится генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) (подробнее в разделе «Псориаз»).

Из витаминов в дерматологии наибольшее использование имеет ретинол. Препараты витамина А нормализуют кератинизацию, улучшают состояние сальных желез, волос, ногтевых пластин. В терапии акне и ихтиозов наиболее эффективны синтетические аналоги витамина А – системные ретиноиды (подробнее в разделе «Акне»).

В качестве вспомогательных препаратов в дерматологии достаточно широко используют глюконат кальция, тиосульфат натрия, седативные средства, гепатопротекторы, препараты, улучшающие микроциркуляцию.

Наружная терапия

Важное значение для успеха наружной терапии имеет правильный выбор лекарственной формы, которая обеспечивают проведение действующих веществ на ту или иную глубину кожи. Благодаря своим физическим свойствам, лекарственные формы сами по себе оказывают лечебное действие.

Лечебное действие примочек и влажно-высыхающих повязок связано с рефлекторной реакцией на охлаждение. Происходит сужение кровеносных сосудов в очаге, уменьшение выброса провоспалительных биологически активных веществ (гистамин, цитокины и др.). Эти лекарственные формы применяют при остром воспалении с выраженной гиперемией, отечностью, мокнутием.

Для проведения примочек используют «слабые» растворы антисептиков (0,05% перманганат калия; 0,02% хлоргексидина биглюконат; 0,01% мирамистин и др.). Противовоспалительным и вяжущим действием обладают также охлажденные отвары некоторых лекарственных трав, заварка чая.

В достижении эффекта значение имеет не столько характер жидкости, сколько правильная техника выполнения процедуры. Охлажденными (обычно до 5-10 °С) лекарственными растворами смачивают 4-6 слоев марли или бинта, отжимают и накладывают на очаг. По мере согревания примочку снимают и повторно смачивают. В сутки проводят 1-3 процедуры длительность до 2 часов.

Влажно-высыхающие повязки отличаются только техникой наложения (повязка накладывается на более длительное время и увлажняется «на месте»).

Присыпка, взбалтываемая взвесь и паста – родственные между собой лекарственные формы, важным компонентом которых являются индифферентные (нераздражающие) порошки минеральной (тальк, оксид цинка и др.) и органической (крахмал и др.) природы. Они адсорбируют жир и пот, подсушивают кожу, обладают защитным и слабым противовоспалительным действием.

Присыпки представляют собой смесь названных порошков в различных соотношениях. Присыпки быстро осыпаются с поверхности кожи, поэтому их наносят 2-3 раза в сутки.

Взбалтываемая взвесь состоит из трех компонентов: порошок (окись цинка, тальк, крахмал и др.), вода (или вода + этиловый спирт) и глицерин. Перед употреблением взвесь взбалтывают (другое название формы – «болтушка») и

4

ватно-марлевым тамопном наносят на поряженный участок. Вода и спирт, испаряясь, охлаждают кожу. Глицерин не дает пересушить кожу, способствует закреплению порошков на коже.

Паста представляет собой смесь порошков (окись цинка, тальк, крахмал и др.) и жировой основы (ланолин, вазелин и др.) в равных весовых частях. Наличие жировых веществ в пасте способствует размягчению и отделению чешуек и корок, обеспечивает более глубокое проникновение лекарственных веществ.

Взбалтываемые взвеси и пасты хорошо держатся на коже (их наносят 1- 2 раза в день; не применяют на участки с волосами). При необходимости очистить кожу от «болтушки» или пасты используют тампон, смоченный теплым растительным маслом.

В состав присыпок, «болтушек» и паст можно ввести лекарственные средства, усиливающие их противовоспалительное, противозудное, противомикробное, рассасывающее действие (сера, деготь, ихтиол, нафталан, дерматол, ментол, анестезин, салициловая кислота и др.).

Присыпки, «болтушки» и пасты назначают при остром или подостром воспалении кожи без мокнутия (порошки, входящие в их состав, образуют с экссудатом плотные корки). Присыпки также применяют в уходе за кожей маленьких детей, борьбе с потливостью и избыточной сальностью кожи.

Гель – лекарственная форма, в которой действующее вещество (ГКС, антисептик, антибиотик и т.п.) растворено в гелевой основе. Гель – особая форма вещества, представляющая собой дисперсионную систему с жидкой дисперсионной средой, в которой частицы дисперсионной фазы образуют пространственную структурную сетку. Современные препараты в качестве гелевой основы содержат не натуральные (желатин, агар-агар, пектин и т.п.), а специально синтезированные гели.

Лекарственные гели подсушивают и охлаждают кожу, уменьшают воспаление, зуд. Они хорошо всасываются, проводя фармакологические средства в глубокие слои кожи. Гели не дают жирного блеска, не способствуют образованию корок, поэтому весьма выгодны с косметической точки зрения.

Наиболее широко гели применяются при дерматозах (себорея, акне), при которых не желательно нанесение лекарственных форм, содержащих жиры (кремы, мази). Вместе с тем, гели не стоит назначать при сухости кожи в очагах (отмечается при ихтиозе, атопии и некоторых других дерматозах).

Мазь и крем – лекарственные формы, наиболее часто употребляемые в наружной терапии дерматозов. Мазь содержит минимальное количество воды и представляет собой действующее вещество, растворенное в жировой основе.

Ранее в качестве мазевой основы широко использовались вазелин, ланолин, растительные и минеральные масла. Сейчас все более широкое применение находят синтетические мазевые основы, которые меньше раздражают кожу, способствуют более глубокому проникновению действующих веществ.

При нанесении жировая основа мази препятствует испарению с поверхности кожи воды и уменьшает отдачу тепла. Накапливающаяся под слоем липидов влага мацерирует роговой слой эпидермиса и действующие вещества

5

проникают глубоко в кожу. Кроме того, мазевая основа смягчает и ожиряет сухую кожу, размягчает чешуйки и корки. Возникающее усиление микроциркуляции способствует разрешению инфильтратов.

Мази назначают при подострых и хронических воспалительных процессах, сухости кожи, наличии очагов гиперкератоза.

Кремы, помимо липидов и действующего вещества, содержат до 70 % воды. В зависимости от сочетания жира и воды, выделяют кремы по типу «масло в воде» (аналог – молоко) и «вода в масле» (аналог – сливочное масло).

Из-за наличия воды, испарение влаги и тепла с поверхности кожи при нанесении крема нарушается в меньшей степени, чем при использовании мази. В связи с меньшей степенью герметизации кожи, крем действует более поверхностно, чем мазь. Вместе с тем, кремы меньше раздражают кожу, их следует предпочесть мази при нанесении в складки и на гениталии.

Эффективность мазей и кремов существенно повышается при нанесении их под окклюзионную повязку (например, под пищевую пленку).

Эмульсия (линимент, крем-лосьон) по составу близка к крему, но содержит больше 70 % воды и меньше 30 % липидов. Назначают эмульсии при остром воспалении, выраженной отечности, незначительном мокнутии (мази и кремы при мокнутии использовать нельзя).

Лосьон – смесь двух или более жидкостей, полностью растворимых одна в другой. Лосьоны уменьшают экссудацию, подсушивают и охлаждают кожу в очагах. Их назначают при остром воспалении, в том числе, с мокнутием. Еще одно достоинство лосьонов – возможность использования на любые участки кожи, включая волосистую часть головы.

Аэрозоль представляет собой действующее вещество в дисперсной системе с газообразной дисперсионной средой и твердой или жидкой дисперсионной фазой. Аэрозоль находится под давлением в специальной упаковке. При нажатии на клапан возникает облако капелек (такие аэрозоли называют «спреи») или выделяется пена. Аэрозоль наносят на кожу очага 2-3 раза в день.

По сравнению с кремами и мазями, аэрозоли действуют более поверхностно. Несомненным достоинством этой лекарственной формы является возможность применения на мокнущие эрозии, язвы, пролежни.

Пластыри и лаки в современной дерматологии применяются достаточно редко для интенсивного воздействия на ограниченные участки кожного покрова. Высокая герметизация кожи или ногтевых пластин в месте нанесения обуславливает большую глубину проникновения действующих веществ. Вместе с тем, пластыри и лаки нельзя наносить на воспаленные ткани.

Пластырь имеет более густую, чем мазь, основу, содержащую жиры, воска, смолы и другие вещества. В официнальных препаратах («Салипод», «Перцовый») пластырная масса нанесена на тканевую основу.

Лаки – летучие жидкости, быстро высыхающие на поверхности кожи с образованием тонкой пленки. В настоящее время лаки используют в лечении микозов ногтевых пластин («Лоцерил», «Батрафен»).

6

К числу редко используемых лекарственных форм относят также ком-

прессы, лечебные шампуни, мыла и ванны.

Таким образом, действие лекарственной формы тем глубже, чем сильнее она задерживает испарение влаги и тепла с поверхности кожи. Основные лекарственные формы для наружной терапии по степени возрастания глубины воздействия можно расположить следующим образом: присыпки – примочки – взбалтываемые взвеси – гели – пасты – кремы – мази – пластыри – лаки.

Основные принципы наружной терапии дерматозов:

1.«Раздраженного не раздражай»: чем острее процесс, тем более щадящей должна быть наружная терапия. Необходимо соблюдать последовательность в назначении наружных лекарственных средств: от поверхностно действующих лекарственных форм к оказывающим влияние на более глубокие слои кожи и от меньших концентраций действующих веществ к большим.

2.«На мокрое – мокрое, на сухое – жирное»: при остром воспалении с мокнутием назначают холодные примочки, влажно-высыхающие повязки, лосьоны и аэрозоли (при незначительном мокнутии возможно использование гелей и эмульсий); при сухости и шелушении кожи используют крема и мази.

3.Необходимо учитывать возраст пациента. Кожа детей более тонкая

инежная с более высокой резорбтивной способностью. Ряд компонентов наружных лекарственных средств (салициловая кислота, деготь, резорцин и др.) в детской дерматологии применяют ограниченно.

4.Необходимо учитывать локализацию кожного процесса. Наиболее тонкая и чувствительная кожа отмечается на лице, шее, гениталиях. Устойчива к внешним воздействиям кожа ладоней и подошв, волосистой части головы.

5.Необходимо учитывать индивидуальную переносимость. Новый препарат следует вначале нанести на небольшой участок кожи. Затем, убедившись в его хорошей переносимости, лекарство наносят на весь очаг поражения.

Лекарственные средства для наружного применения по характеру их действия на кожу традиционно разделяют на ряд групп. Деление это условно, так как одно и то же вещество может оказывать различное действие.

Противовоспалительные средства – топические ГКС (подробнее см.

ниже); топические ингибиторы кальциневрина (подробнее см. ниже); пантотеновая кислота («Бепантен», «Пантенол», «Пантодерм»); средства, применяемые для присыпок и примочек. Показания – различные воспалительные дерматозы.

Кератолитические средства – салициловая, молочная, бензойная кислоты; резорцин; мочевина и др. Основной эффект – отшелушивающий. Показания

– дерматозы с гиперкератозом и шелушением (псориаз, ихтиоз и др.). В косметологии с кератолитической целью используют скрабы и другие средства для пилинга.

Кератопластические средства – ихтиол; деготь; нафталанская нефть; вещества, входящие в линимент бальзамический Вишневского – ускоряют образование нормального рогового слоя, способствуют эпителизации и разрешению инфильтратов. Показания – глубокие пиодермиты (фурункул, карбункул,

7

гидраденит) в стадии «созревания»; хронические дерматозы с выраженной инфильтрацией (псориаз, ограниченный нейродермит и др.).

Противозудные средства – ментол; анестезин и др. – применяются при дерматозах, сопровождающихся зудом (нейродерматозы и др.). У топических ГКС и препаратов с антигистаминным действием («Фенистил») противозудный эффект является дополнительным (основной – противовоспалительный и противоаллергический).

Прижигающие и разрушающие средства – нитрат серебра; резорцин;

кислоты и щелочи, входящие в официнальные препараты «Солкодерм», «Веррукацид», «Суперчистотел» и др. – применяют для деструкции доброкачественных новообразований (папилломы, кондиломы, бородавки).

Дезинфицирующие средства – топические антибиотики (порошок «Банеоцин», мази и крема с антибиотиками); сульфаниламиды («Аргосульфан»); анилиновые красители («Фукорцин», метиленовая синь, бриллиантовая зелень и др.); хлоргексидина биглюконат; мирамистин; «Октенисепт»; «Пронтосан»; перекись водорода и др. Показания – пиодермиты, микробная экзема.

Антипаразитарные средства – бензилбензоат; сера; деготь; перметрин; акарициды, входящие в состав аэрозоля «Спрегаль» и др. – применяются при чесотке и педикулезе.

Фунгицидные средства – настойка йода; анилиновые красители; сера; деготь; антимикотики (тербинафин, клотримазол, нафтифин и др.), входящие в официнальные противогрибковые препараты. Показания – микозы, микотическая экзема.

Противовирусные средства – ацикловир; 2-3% оксолин и др. – используют в лечении вирусных дерматозов.

Фотозащитные средства применяют при красной волчанке и других фотодерматозах, а также для профилактики солнечных ожогов. Среди фотопротекторов выделяют химические фильтры, физические экраны и антиоксиданты. Молекулы химических фильтров (мексорил, циннаматы и др.) самостоятельно поглощают фотоны ультрафиолета (УФ). Физические экраны (диоксид титана, оксид цинка) дают эффект зеркала, отражая ультрафиолетовые лучи. Антиоксиданты (α-токоферол, каротиноиды, биофлавоноиды и др.) снижают уровень свободнорадикального окисления в поврежденной ультрафиолетом коже.

Вещества с фотопротекторным действием входят (как правило, в комбинации) в состав разнообразных кремов, спреев, масел. Степень защиты от УФ-В (280-320 нм), которую предоставляет фотозащитное средство, определяется его SPF («Sun Protection Factor»). SPF показывает во сколько раз большая доза облучения необходима для появления эритемы на обработанной фотозащитным средством коже (в сравнении с кожей на которую фотопротектор не был нанесен). Степень защиты от УФ-А (320-400 нм) определить сложно, так как он не вызывают эритемы.

Топические ГКС имеют наиболее широкое использование в современной дерматологии. Они обладают противовоспалительным, противоаллергическим, антипролиферативным и противозудным действием.

8

Механизмы действия топических ГКС подразделяют на геномные и негеномные. Геномные механизмы связаны с регуляцией экспрессии генов, негеномные – с угнетением синтеза провоспалительных цитокинов, уменьшением хемотаксиса иммунных клеток и др. Геномные эффекты не только обусловливают противовоспалительную активность, но и вызывают побочные эффекты.

Показания для назначения топических ГКС весьма широки: аутоиммунные дерматозы (псориаз, красная волчанка, пузырные дерматозы, витилиго и др.), аллергодерматозы (аллергический дерматит, экзема, атопический дерматит и др.), другие воспалительные дерматозы (розовый лишай и др.).

Топические ГКС могут входить в различные лекарственные формы: мази, кремы, эмульсии, лосьоны, аэрозоли, лечебные шампуни.

По степени активности топические ГКС разделяют на четыре группы

(табл. 1).

Таблица 1

Классификация топических ГКС по степени активности (J. Miller и D. Munro, 1980)

Примечание: * – нефторированные ГКС

Безопасность топических ГКС зависит от наличия в молекуле атома фтора. Препараты I группы (гидрокортизоновая мазь, преднизолоновая мазь) не содержат фтора, они слабые и относительно безопасные. В настоящее время их используют редко, в основном, в детской дерматологии, а также – при лечении дерматозов лица и век.

Фторированные топические ГКС II-IV групп («Фторокорт», «Целесто-

дерм», «Акридерм», «Флуцинар» и др.) гораздо эффективнее, но при их длительном применении (более 3-4 недель) на один и тот же участок кожи могут возникнуть побочные эффекты: атрофия кожи, стрии, гипертрихоз, гипопигментация, дерматит, на лице – розацеа, демодикоз. При длительном применении больших доз топических ГКС возможно угнетение коры надпочечников.

9

Нефторированные топические ГКС II-III групп («Афлодерм», «Эло-

ком», «Локоид», «Адвантан» и др.) эффективны и безопасны. Побочные эффекты они вызывают редко за счет негеномных механизмов действия.

Детям первых лет жизни не желательно применять топические ГКС на кожу лица, шеи, складок, а также назначать фторсодержащие препараты. В нашей стране «Адвантан» можно назначать с 4 мес. жизни, «Локоид» и «Афлодерм» – с 6 мес., «Элоком» – с 2 лет.

Противопоказания для назначения топических ГКС: абсолютных – нет, относительные – туберкулез кожи, сифилис, вирусные дерматозы, розацеа, местные реакции на вакцинацию. При беременности и лактации топические ГКС назначают с осторожностью (ограничение по дозе и продолжительности курса). При бактериальных и грибковых инфекциях кожи показано использова-

ние комбинированных препаратов (табл. 2).

Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) – новое направление в наружной терапии дерматозов. ТИК обладают высокой противовоспалительной активностью и лишены побочных эффектов, характерных для топических ГКС.

По механизму действия ТИК являются иммуносупрессантами (селективно ингибируют продукцию и высвобождение провоспалительных цитокинов и медиаторов Т-лимфоцитами и тучными клетками).

Основное показание для назначения ТИК – атопический дерматит. Доказана эффективность ТИК при целом ряде других дерматозов (розацеа, витилиго, красная волчанка, склеродермия и др.). Использование ТИК предпочтительно при локализации воспалительного процесса на лице, шее и гениталиях, где высока опасность атрофии кожи при использовании топических ГКС.

В настоящее время широкое использование получили два препарата из группы ТИК – пимекролимус и такролимус. Такролимус («Протопик») в виде 0,03% мази назначают детям с 2 лет (с 16 лет используют 0,1% мазь). Противопоказания – индивидуальная непереносимость, беременность, лактация.

Пимекролимус («Элидел») в виде 1% крема назначают с 3 мес. жизни. Противопоказание – индивидуальная непереносимость. При беременности и лактации пимекролимус следует использовать осторожно.

10