4 курс / Дерматовенерология / Методы_и_методики_обследования_больных_с_кожными_и_венерическими

Через 2—3 мин наблюдается покраснение кожи. В области лепрозных высыпаний оно появляется раньше и выражено более интенсивно. Через 15—20 мин эритема на здоровых участках кожи исчезает, а на подозрительных участках, если это действительно лепра, держится значительно дольше. Иногда на фоне эритемы возникают волдыри. Внутривенное введение кислоты никотиновой можно заменить приемом ее внутрь в дозе 0,05—0,1 г. Реакция особенно выражена при лепроматозной лепре.

109. Проба с папиросной бумагой при жирной себорее

При подозрении на жирную себорею лица или волосистой части головы пораженные участки как бы промокают папиросной бумагой либо проводят ею, вытирая поверхность кожи, волос. На бумаге остаются ясно видимые жирные пятна. Для дифференциации с возможными пятнами от пота бумагу оставляют на 1— 2 ч. Пот испаряется, бумага делается сухой и видимо чистой, чего не бывает при себорее.

Проба имеет значение при дифференциальной диагностике жирной себореи волосистой части головы и псориаза той же локализации.

110. Проба с прижизненной окраской лепром

Больному внутривенно вводят 2 мл 1—2 % раствора метиленового синего. Через 1—2 сут лепромы окрашиваются в синий цвет. Иногда могут окрашиваться и участки непораженной кожи, хотя, по мнению некоторых исследователей, эта проба строго специфична для лепры.

Для постановки пробы необходим абсолютно химически чистый препарат,

впротивном случае возможны осложнения.

111.Проба с суховоздушной ванной при лепре

Унекоторых больных лепрой высыпания напоминают мраморность кожи. С целью их дифференциации пользуются суховоздушной ванной. При нагревании кожи мраморность исчезает, а при лепре, в связи с парезом вазомоторов капиллярной сети, — остается и даже усиливается.

112. Проба с трипановым синим по Кавецкому

Применяется с целью определения качества и активности клеточных элементов активной мезенхимы, которые играют важную роль в иммунологических и аллергических реакциях организма. Проба достаточно проста по своему исполнению, может быть применена при экземе, нейродермите, почесухе, хронической крапивнице и других заболеваниях

кожи с целью определения активности патологического процесса. Туберкулиновым шприцем с тонкой острой иглой строго внутрикожно вводят 0,2 мл 0,25 % раствора трипанового синего,

приготовленного на 0,5 % растворе новокаина. После введения красителя линейкой измеряют размер пятна. Такое же измерение производят через сутки. Сумму двух измерений находят в горизонтальных рядах таблицы Туракова, на их пересечении будет значение дермального коэффициента.

113. Проба с трихофитином

Ставят с диагностической и лечебной целью при инфильтративно- нагноительной форме трихофитии. При этой форме дерматоза микроскопическая и культуральная диагностика затруднена в связи с выраженным нагноительным процессом.

На обезжиренный этиловым спиртом или эфиром участок кожи предплечья наносят каплю трихофитина, скарификатором производят поверхностную скарификацию. Используют также внутрикожное введение 0,2 мл трихофитина. Результаты пробы оценивают по величине папулы и реакции обострения в очаге поражения через 24,48, 72 ч.

Проба представляет особую ценность в случаях, при которых до обычных методов исследования проводилось местное лечение, в связи с чем обнаружение гриба затруднено.

114. Проба с ультрафиолетовым облучением при лепре

На гипохромные пятна, подозрительные на лепру, воздействуют гиперэритемными дозами кварца. При лепре окраска пятен не изменяется и они четко контурируются на фоне покрасневшей кожи.

115. Пробное лечение

Применяется в случаях, когда установление диагноза затруднительно, а для лечения подозреваемого заболевания имеются специфические средства.

Так, например, имеется подозрение на бугорковую разновидность третичного сифилиса. Серологические и другие реакции либо отрицательны, либо сомнительны. Клинически высыпания напоминают также и высыпания при вульгарной волчанке. Для их отличия проводят пробное лечение сифилиса специфическими средствами (настойка йода, висмут, бензилпенициллин) и по его результатам устанавливают окончательный диагноз. В данном случае можно провести пробное лечение

и противотуберкулезными средствами — препаратами изоникотиновой кислоты и др.

С провокационной целью иногда местно применяют серную мазь при розовом лишае, настойку йода — при хронической язвенной пиодермии, герпетиформном дерматозе Дюринга, лепре и др.

116. Провокации при гонорее

Дополнительный метод исследования. Применяется в том случае, когда гонококков обнаружить не удается, а клиническая картина подозрительна на гонорею, а также как критерий качества терапии после ее окончания. Используют определенные методы воздействия на организм в целом и мочеполовой аппарат (главным образом на мочеиспускательный канал), что ведет к обострению имеющегося воспалительного процесса. После проведения провокации у больного в течение 3 дней берут материал для исследования на содержание гонококков. Применяют следующие виды провокации.

1.Алиментарная — назначение больному острой и соленой пищи, пива, в состав которого входит хмель, содержащий лопулин, выводящийся из организма преимущественно почками. Проходя через мочеиспускательный канал, он раздражает его слизистую оболочку.

2.Иммунобиологическая — внутримышечное введение 0,5 мл (500 млн. микробных тел) гонококковой вакцины. В последнее время провокацию с помощью гоновакцины комбинируют с внутримышечным введением 50—200 МПД пирогенала или продигиозана. Женщинам в стационарных условиях гоновакцину в дозе 50—100 млн. микробных тел вводят в шейку матки.

3.Механическая — введение в мочеиспускательный канал прямого бужа, размер которого соответствует размеру наружного отверстия мочеиспускательного канала. Вместо бужа можно использовать тубус уретроскопа Валентина, особенно в тех случаях, когда при дальнейшем исследовании необходимо сделать уретроскопию. Простерилизованный и охлажденный буж смазывают глицерином и вводят на 10 мин в мочеиспускательный канал, мужчинам — в передний его отдел. Затем производят легкий массаж мочеиспускательного канала на буже с целью получения секрета желез мочеиспускательного канала (рис. 13).

4.Химическая — введение в мочеиспускательный канал химических раздражающих веществ, чаще серебра нитрата (3—4 мл 0,5—1 % раствора у мужчин, 3—4 мл 1—2 % раствора — у женщин; 3—5 %

На практике чаще всего используют комбинированную провокацию. Мы считаем наиболее удачными комбинации: иммунобиологической

и механической провокации — у мужчин; иммунобиологической, термической и физиологической — у женщин.

Первую провокацию обычно проводят спустя неделю после окончания лечения, следующую — через месяц.

Следует отметить, что отрицательные результаты провокации не всегда могут служить неоспоримым критерием излеченности.

117. Пункция лимфатического узла

Производится при подозрении на сифилис в серонегативный первичный период в случаях, когда при исследовании тканевой жидкости поверхности шанкра не выявлены бледные трепонемы или когда из-за фимоза исследование ее невозможно. Данную манипуляцию производят также у тех больных, у которых к моменту обращения их к врачу наступила эпителизация эрозивного шанкра.

Исследуют регионарный склераденит, кожу над которым обрабатывают раствором йода спиртовым 5 %. Затем шприцем емкостью 2 или 5 мл с хорошо притертым поршнем и короткой толстой иглой делают прокол в центре бубона по его длинной оси на глубину 1—1,5 см. Производят энергичный массаж узла с постепенным извлечением из него иглы и поднятием поршня.

Некоторые авторы рекомендуют предварительно вводить в

исследуемый лимфатический узел 0,1—0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Если игла была введена правильно, то в пунктате должны быть лимфоциты.

Взятую таким способом жидкость исследуют под микроскопом в темном поле зрения (см. № 68).

При наличии сифилиса и правильной технике выполнения пункции бледную трепонему обнаруживают в 80—85 % случаев.

118. Пункция поясничная

Пункция поясничная, или взятие спинномозговой жидкости, является малым оперативным вмешательством и поэтому должна проводиться в условиях строгого соблюдения правил асептики и антисептики. Для ее проведения необходимо иметь стерильный материал: салфетки, шарики из ваты, раствор Люголя, этиловый спирт 96 %, пинцет или палочки, клеол,

специальные простерилизованные кипячением пункционные иглы с мандренами. Диаметр иглы 1,5—0,4 мм, длина —8—12 см. Лучше пользоваться иглой диаметром 0,5—0,6 мм, что уменьшает травматичность процедуры. Поясничную пункцию делают в положении больного сидя или лежа. Мы считаем более удобным первый вариант. Полуобнаженного больного усаживают на край стола или лучше на высокую тумбочку. Под ноги ставят высокий табурет с таким расчетом, чтобы колени были максимально приближены к животу. Больного просят сложить руки на животе, голову наклоняют вперед так, чтобы подбородок касался груди, при этом спина выгибается в виде дуги, туловище не должно быть наклонено вниз. При таком положении остистые отростки позвонков максимально раздвигаются, оставляя место для введения иглы. Место прокола выбирают между IV и V или III и IV поясничными позвонками. Палочкой с намотанной на ее конец ватой, смоченной в растворе Люголя, проводят горизонтальную линию, соединяющую верхние края гребней подвздошных костей (линия Якоби). Пересечение этой линии с вертикальной линией, проходящей через середину остистых отростков, и будет соответствовать месту прокола (рис. 15). При прощупывании выявляют незначительное западение. В этом месте ногтем ставят знак в виде креста (место прокола). Врач тщательно моет руки с мылом, высушивает стерильными тампонами, смазывает раствором Люголя и тщательно протирает этиловым спиртом. Кожу больного смазывают раствором Люголя или раствором йода спиртовым 5 %, затем энергично протирают этиловым спиртом и высушивают стерильным марлевым тампоном. Внутрикожно вводят до образования «лимонной корки» 0,5—1 мл 1 % раствора новокаина с целью анестезии, особенно больным с лабильной нервной системой. Через 1—2 мин пункционную иглу вводят непосредственно под остистый отросток IV поясничного позвонка по средней линии, медленно продвигая ее вперед и несколько вверх. Правой руке врача, которая является как бы направляющей, помогает левая, проталкивая иглу вперед. Продвинув иглу на 4—5 см, врач ощущает небольшой хруст (прокол желтой связки), после этого извлекает мандрен, и из иглы начинает вытекать спинномозговая жидкость. В норме она прозрачная, вытекает каплями, которые можно сосчитать. Если жидкость вытекает струей, то это свидетельствует о повышенном давлении в спинномозговом канале. 3—4 мл жидкости собирают в две стерильные пробирки и направляют в лабораторию на исследование. Ватой, смоченной этиловым спиртом, придерживают кожу у основания иглы и медленными винтообразными движениями извлекают ее. Место прокола смазывают

раствором йода спиртовым 5 % и накладывают стерильную коллоидную повязку.

Рис. 15. Схема спинномозговой пункции

После пункции больного осторожно укладывают в горизонтальном положении в постель животом вниз и не разрешают двигаться в течение 3—4 ч. Затем можно поворачиваться в постели, желательно не вставать в течение суток. Больным с лабильной нервной системой дают седативные препараты (хлозепид, или элениум, триоксазин, препараты брома, валерианы). С целью профилактики возможных осложнений — раздражения мозговых оболочек — в последующие 2—3 дня внутривенно вводят 5—10 мл 40 % раствора гексаметилентетрамина (уротропина).

Исследование спинномозговой жидкости является необходимым условием для правильной диагностики, выбора тактики лечения и оценки его эффективности при сифилисе. К сожалению, многие врачи недооценивают практическую важность этого метода. В спинномозговой жидкости определяют содержание белка (норма —до 0,4 %), подсчитывают количество форменных элементов (норма — менее 8 клеток), проводят реакции: Нонне — Апельта и Панди (норма ++), одну из коллоидных (лучше с золота хлоридом), Вассермана в разведениях 0,1;

0,25; 0,5 при наличии в пробирке 2,5 мл жидкости. По возможности ставят реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) и реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Реакцию Вассермана (с кардиолишшовым и липидным антигенами), РИФ и РИТ проводят общепринятыми методами

(см. №119, 121, 123, 124).

119. Реакции Панди и Нонне — Апельта

Вкачестве реактива для проведения реакции Панди используют надосадочную прозрачную жидкость, которую получают при сильном взбалтывании 100 г жидкой карболовой кислоты с 1000 мл дистиллированной воды. Для получения осадка и прозрачной жидкости (реактива) данную смесь помещают сначала на 3—4 ч в термостат, а затем 2—3 дня выдерживают при комнатной температуре.

Часовое или предметное стекло кладут на темную бумагу и наносят на него 2—3 капли реактива, затем 1 каплю спинномозговой жидкости. При помутнении капли или появлении нитевидной мути по ее периферии реакцию считают положительной.

Для проведения реакции Нонне — Апельта необходимы чистые пробирки, насыщенный раствор аммония сульфата, дистиллированная вода, темная бумага. Насыщенный раствор аммония сульфата готовят следующим образом: в колбу емкостью 1000 мл помещают 0,5 г химически чистого нейтрального аммония сульфата, затем наливают 100 мл дистиллированной воды, подогретой до 95 °С, взбалтывают до полного растворения соли и оставляют на несколько дней при комнатной температуре. Спустя 2—3 дня раствор фильтруют и определяют рН. Реакция должна быть нейтральной.

Впробирку наливают 0,5—1 мл полученного раствора и осторожно по стенке пробирки добавляют такое же количество спинномозговой жидкости. Через 3 мин оценивают результат. Появление беловатого кольца свидетельствует о положительной реакции. Затем содержимое пробирки взбалтывают, определяют степень помутнения, сравнивая с пробиркой, содержащей дистиллированную воду. Результаты реакции оценивают на фоне черной бумаги.

120. Реакция Борде — Жангу

Ценный диагностический тест при выявлении хронической гонореи среди лиц, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы. По данным литературы, при правильном использовании этого метода выявляют до 80 % случаев гонореи, не обнаруженной бактериоскопическим или бактериологическим методом.

Реакция Борде — Жангу может быть следовой в результате перенесенного ранее заболевания или применения гоновакцины с диагностической (иммунобиологический метод провокации), а также лечебной (лечение хронических воспалительных процессов мочеполовой системы у женщин по Бакшееву) целью. Поэтому перед ее проведением необходимо тщательно собрать анамнез,

Реакция может быть и ложноположительной при введении молока, использовании в лечебных целях пирогенала.

Следовательно, положительная реакция Борде — Жангу не служит бесспорным доказательством наличия гонококковой инфекции, как и отрицательная не может быть свидетельством отсутствия гонореи. Однако положительные результаты ее в течение длительного времени должны нацелить врача на поиск очага гонококковой инфекции в организме.

Вкачестве антигена используют убитую гонококковую культуру, содержащую 3—4 млрд. микробных тел в 1 мл. Гонококковый антиген консервируют раствором формальдегида и разливают в ампулы по 1— 5 мл. Не вскрытые ампулы пригодны в течение 6 мес, вскрытые можно сохранять 2—3 дня в стерильной пробирке в холодильной камере при температуре 3—5 °С,

Реакцию связывания комплемента Борде — Жангу проводят аналогично реакции Вассермана (см. № 121). Гонококковый антиген разводят изотоническим раствором натрия хлорида соответственно указанному на этикетке ампулы титру. Реакцию проводят чаще всего в объеме 2,5 мл, поэтому к 0,5 мл разведенной 1 : 5 испытуемой сыворотки добавляют в каждую пробирку по 0,5 мл разведенного антигена. Остальные 1,5 мл составляют 1 мл гемолитической системы и 0,5 мл комплемента.

Реакцию считают положительной при наличии выраженной в разной степени задержки гемолиза в испытуемой сыворотке. В контроле (сыворотка крови здоровых людей) наблюдается полный гемолиз.

121.Реакция Вассермана

Всыворотке крови больных сифилисом находятся реагины и антитела. Реагины обладают свойством вступать в соединения с кардиолипиновым антигеном. Специфические антитела против бледной трепонемы вступают в соединение со специфическими антигенами. Образовавшиеся комплексы антиген — антитело сорбируют добавляемым

вреакцию комплементом. Индикацию производят путем введения гемолитической системы (эритроциты барана + гемолитическая сыворотка).

Для проведения реакции требуются:

а) изотонический раствор натрия хлорида; б) ультраозвученный трепонемный (хранят в холодильнике при

температуре +4 °С) и кардиолипиновый (хранят при комнатной температуре) антигены; в) комплемент, представляющий собой сыворотку крови, полученной при

пункции сердца 5—10 здоровых гвинейских свинок. Может сохраняться в холодильнике в течение 2 мес при условии консервирования 4 % раствором борной кислоты и 5 % раствором натрия Сульфата; г) гемолизин — гемолитическая сыворотка крови кролика,

иммунизированная эритроцитами барана с разными титрами (хранят в холодильнике при температуре 4 °С); д) эритроциты барана, получаемые пункцией яремной вены. Кровь

собирают в стерильную банку со стеклянными шариками (для перемешивания), встряхивают 15 мин. Сгустки фибрина отделяют фильтрованием через стерильную марлю. Дефибринированную кровь можно хранить в холодильнике до 5 сут.

Иногда возникает необходимость более длительного хранения крови барана, в связи с чем ее консервируют специальным консервантом (6 г глюкозы, 4,5 г кислоты борной, 100 мл изотонического раствора натрия хлорида), который кипятят на водяной бане по 20 мин в день в течение 3 сут. На 100 мл дефибринированной крови барана требуется 15 мл консерванта. Консервированную таким образом дефибринированную кровь хранят в холодильнике.

Проведению основного опыта предшествует несколько этапов.

1.У больного из локтевой вены берут 5—10 мл крови и обрабатывают сыворотку. У детей кровь можно взять из височной вены или разреза на пятке. Пункцию делают стерильными инструментами, шприц и иглу предварительно промывают изотоническим раствором натрия хлорида.

Кровь для исследования берут натощак; за 3—4 дня до исследования

больному запрещают употреблять наркотические средства, препараты наперстянки, принимать алкоголь.

Не следует проводить исследование у больных с повышенной температурой тела, после травмы, операции, наркоза, перенесенных недавно инфекционных заболеваний, у женщин во время менструации, у беременных (в последние 10 дней беременности), рожениц (в первые 10 дней после родов), а также новорожденных (в первые 10 дней жизни).

Полученную кровь в стерильной пробирке помещают на 15—30 мин в термостат при температуре 37 °С. Образовавшийся сгусток отделяют от стенок пробирки стерильной стеклянной палочкой и ставят в холодильник