4 курс / Дерматовенерология / Методы_и_методики_обследования_больных_с_кожными_и_венерическими

Нужно помнить, что «экономить» время на сборе анамнеза не следует. При неполном сборе анамнеза диагностика заболевания может быть значительно затруднена.

9. Биологическая проба при стафилодермии

Диагностика стафилодермии сравнительно легка, однако в ряде случаев приходится ставить биологическую пробу.

Наиболее чувствительны к стафилококку кролики, которым в предварительно очищенный и эпилированный участок кожи вводят 0,2 мл взвеси культуры, содержащей в 1 мл 2 млрд. микробных тел.

При положительной реакции в месте введения развивается некроз, нередко заканчивающийся гибелью животного.

10. Биологическая проба при туберкулезе

Гвинейскую свинку заражают определенным числом микроорганизмов.

Бактериальную массу готовят централизованно, а перед пробой ее разводят стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Общий принцип разведения: добавляют столько миллилитров изотонического раствора натрия хлорида, сколько имеется миллиграммов бактериальной массы.

Для заражения гвинейской свинки берут 0,01 мл, для чего взвесь бактериальной массы разводят в 100 раз. Инъекцию производят под кожу паховой области животного, которое погибает в зависимости от степени вирулентности бактерий в сроки от 60 дней до 1 года. На вскрытии обнаруживают микобактерии туберкулеза во внутренних органах, наиболее часто — в паренхиматозных.

Биологические пробы рекомендуют ставить также при сапе, сибирской язве, стафилодермии и других инфекционных заболеваниях.

11. Биологическая реакция Фрея при паховом лимфогранулематозе (болезнь Никола — Фавра, болезнь венерическая четвертая)

Учитывая трудности клинической и лабораторной диагностики пахового лимфогранулематоза, большое значение приобретает специфическая биологическая реакция.

Гной, полученный путем пункции бубона (см. № 117), разбавляют пятикратным количеством стерильного изотонического раствора натрия хлорида и разливают в стерильные пробирки, которые подогревают на водяной бане при температуре 60 °С в течение 2 ч.

Через сутки содержимое пробирок (после проверки на стерильность) разливают в ампулы по 0,5—1 мл, запаивают и повторно подогревают на водяной бане при температуре 60 °С в течение 1 ч.

Лабораторному животному подкожно вводят 0,1 мл содержимого ампулы в область передней поверхности предплечья, предварительно обработанную этиловым спиртом или эфиром.

Реакцию учитывают через 24—48 ч. Положительной считают реакцию, при которой на месте введения образуется папула диаметром 5— 15 мм, окруженная воспалительным ободком.

Резко положительная реакция может проявляться пузырьками, пустулами и даже некрозом.

12. Биопсия кожи

Гистологическое исследование является наиболее ценным методом диагностики в дерматологии, а при некоторых заболеваниях (опухоль кожи, болезнь Дарье, ретикулез, глубокий микоз и др.) — решающим. Несмотря на это, гистологическая картина чаще всего только подтверждает клинический диагноз, то есть на основании морфологических изменений можно поставить только предположительный диагноз. Поэтому направление материала на гистологическое исследование патологоанатому должно сопровождаться детальным описанием клиники заболевания и при необходимости включать даже данные дифференциальной диагностики.

Внекоторых случаях биопсию делают для контроля эффективности лечения.

Впрактике используют различные методы биопсии (иссечение, пункцию, электроиссечение), но наиболее часто — иссечение, при котором повреждение ткани минимальное. Пункционный метод нельзя считать оптимальным, так как при нем возможны проникновение инфекции, кровотечение, ускорение роста ткани (активизация процесса при опухолях).

При иссечении ткани электрохирургическими инструментами сравнительно большая часть материала подвергается коагуляции и делается непригодной для исследования.

Самым надежным способом является эксцизионная биопсия. Большинство авторов рекомендуют проводить иссечение в пределах пораженной и нормальной кожи. По данным У. Ф. Левера (1958), включение в биоптат нормальной кожи может привести к тому, что во время подготовки гистологического препарата в срез может попасть только здоровый участок кожи. По нашему мнению, такие ошибки возможны лишь при недостаточной квалификации патогистолога-лаборанта.

Единодушны исследователи в том, что биопсированный участок должен включать подкожную основу. Материал целесообразно брать с нескольких участков пораженной кожи.

Биопсию следует считать малым оперативным вмешательством и поэтому производить в условиях тщательной стерильности и анестезии. Инструментами для биопсии служат скальпель, ножницы, щадящие конхотомы; необходимы также хирургическая игла, шовный материал. Для остановки кровотечения можно использовать электрохирургические наконечники, концентрированный раствор цинка хлорида или карболовую кислоту. Прежде чем взять кусочек ткани, необходимо очистить его от корок, струпьев, чешуек. После обработки операционного поля спиртом, эфиром или раствором йода спиртовым иссекают участок пораженной кожи вместе с участком нормальной, проводят гемостаз и накладывают 2— 3 шва. Биоптат помещают в обычный (спирт, нейтральный 10 % раствор формальдегида) или специальный (жидкость Флемминга: 1 % хромовой кислоты — 15 частей, 2% осмиевой кислоты — 4 части и ледяной уксусной кислоты — 1 часть; жидкость Шабо: этилового спирта 80 % —60 мл, фенола— 15 г, раствора формальдегида —5 мл, кислоты уксусной — 2 мл) фиксатор, Полученный материал можно хранить до 4 мес.

В тех случаях, когда имеются элементы небольших размеров (папулы, бугорки, пятна), производят радикальное иссечение.

При меланобластоме или подозрении на малигнизацию невуса биопсию производят в онкологических учреждениях. При этом опухоль удаляют с захватом здоровой кожи в пределах 3—4 см, а не иссекают во избежание диссеминации новообразования.

При лепре биопсию делают под местной анестезией после обработки кожи спиртом, эфиром или раствором йода спиртовым. Иссекают периферическую часть подозрительного на лепру элемента (бугорок, узел) вместе с верхним слоем подкожной основы, после чего на рану накладывают швы.

П. А. Торсуев (1969) рекомендует производить биопсию без предварительной анестезии, пользуясь циркулярным борчиком, вставляемым в держатель бормашины. Минимальный размер биопсированного кусочка — 0,5 см в диаметре.

Биопсированный материал фиксируют нейтральным раствором формальдегида, жидкостью Флемминга или Шабо. При невозможности исследовать материал на месте его направляют в отделение патоморфологии Центрального кожно-венерологического института (Москва) или в Научно-исследовательский институт по изучению лепры

(Астрахань). В направлении указывают фамилию, имя, отчество, пол, возраст больного, клинические проявления заболевания, его локализацию и предварительный диагноз.

13. Бужирование мочеиспускательного канала

Используется при диагностике и лечении чаще хронической гонореи у мужчин, реже — гонореи у женщин. С этой целью применяют бужи различных диаметров (от № 19 до № 30) в зависимости от ширины наружного отверстия мочеиспускательного канала. Бужи находятся постоянно в дезинфицирующем растворе (чаще всего «тройном») или перед употреблением их кипятят в течение 40—50 мин.

Применяют бужи: прямые, изогнутые, полутвердые, эластичные, нитевидные, головчатые. Последний обычно проходит мочеиспускательный канал до луковицы полового члена без особых затруднений. В луковице зондом определяется препятствие, которое при выпрямлении полового члена легко преодолевается (рис. 1,2).

Рис. 1. Исследование мочеиспускательного головчатым бужом канала

Рис. 2. Исследование мочеиспускательного канала с помощью нитевидного бужа

Больного помещают в урологическое кресло, буж смазывают

стерильным глицерином или растительным маслом и вводят в передний отдел мочеиспускательного канала (рис. 3). Производят пальпацию мочеиспускательного канала на буже. При этом обращают внимание на возможно имеющиеся инфильтраты, зернистость. При наличии уплотнения определяют его характер и локализацию: передняя, средняя, задняя часть переднего отдела мочеиспускательного канала. При необходимости делают легкий массаж. В качестве бужа при проведении исследования с диагностической целью лучше использовать тубус с обтуратором уретроскопа Валентина, что дает возможность при подозрении на инфильтрат, зернистость, атрофию сразу же произвести уретроскопию.

Наибольшую ценность имеет бужирование головчатым бужом при сужении мочеиспускательного канала, когда нужно определить место стриктуры, а иногда и ее протяженность.

Рис. 3. Введение металлического бужа в мочеиспускательный канал: а — первый момент, б — второй момент, в — третий момент

При появлении сильной боли во время бужирования делают анестезию мочеиспускательного канала, вводя в него 10— 15 мл новокаина (2 % раствор) или дикаина (3: 1000).

Следует отметить, что бужирование при сужении

мочеиспускательного канала нужно производить с осторожностью во избежание образования ложных ходов.

Исследование мочеиспускательного канала на буже является также одной из разновидностей провокации. После бужирования необходимо брать мазки на протяжении последующих 3 сут (см. № 14).

14. Взятие мазка из мочеиспускательного канала

Исследование соскоба или выделений из мочеиспускательного канала производится при воспалительных и невоспалительных поражениях: гонорее, трихомонозе, кандидозе, хламидиозной инфекции, бактериальном уретрите. Материал для исследования должен брать лечащий врач. Предварительно ватным тампоном, смоченным стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, обрабатывают наружные половые органы: у мужчин — головку полового члена, у женщин — половые губы, преддверие влагалища, клитор и наружное отверстие мочеиспускательного канала.

Рис. 4. Получение отделяемого из мочеиспускательного канала женщины

Рис. 5. Взятие материала из мочеиспускательного канала мужчины

При отсутствии свободно вытекающего гноя у мужчин нажатием пальца на заднюю поверхность мочеиспускательного канала и легким движением в направлении к наружному отверстию выдавливают каплю отделяемого, которую захватывают краем предметного стекла, а лучше петлей, помещают на предметное стекло и равномерно размазывают по его поверхности (рис. 4, 5).

При отсутствии видимого отделяемого материал для исследования

(соскоб) берут тупой ложечкой или петлей.

Препарат высушивают на воздухе и отправляют в лабораторию вместе с направлением, в котором указывают фамилию, имя, отчество, номер истории болезни или амбулаторной карты больного, место, откуда взят материал. Если больной получал антибиотики или сульфаниламидные препараты, отмечают сроки лечения.

15.Взятие материала для бактериологического исследования

Взависимости от цели исследования методики, взятия материала имеют некоторые особенности. Общими для них являются асептические условия забора, оформление сопроводительного документа, в котором указывают дату и место взятия материала, его характер, цель исследования, предварительный диагноз.

Описание конкретных методов изложено в соответствующих разделах

(см. № 17—20,43,46, 65—71, 117).

16.Взятие материала для бактериоскопической диагностики лепры

Для приготовления препарата пользуются абсолютно чистыми

предметными стеклами, которые помещают на 2 ч в концентрированную серную кислоту либо в смесь, состоящую из 100 частей концентрированной серной кислоты, 50 частей калия двухромовокислого, 1000 частей воды. После этого стекла кипятят в щелочи, тщательно промывают водой и хранят в стеклянных банках с притертой пробкой. Еще лучше пользоваться стеклами, обработанными, как указано выше, но не бывшими в употреблении.

Инструменты, которыми пользовались для взятия материала, обжигают в пламени горелки и кипятят в течение 20—30 мин. Окрашенные бациллы имеют вид тонкой палочки длиной 4—6 мкм и шириной 0,4—0,5 мкм. Концы некоторых бацилл истончены, других — утолщены. Чаще они располагаются группами, кучками, иногда, как сигары в пачках (больше в биопсированном материале).

При туберкулоидном и недифференцированном типах лепры обнаружить бациллы очень трудно. Однако клиницист может поставить диагноз лепры и в случае отсутствия бактериоскопического подтверждения, при наличии других признаков болезни. В случае отсутствия микобактерий в соскобе со слизистой оболочки носа, тканевой жидкости, взятой из подозрительных участков, следует продолжать поиск возбудителя в пунктате лимфатических узлов, гистологических препаратах, поверхностных и глубоких нервных стволах.

Обнаружение микобактерий лепры при бактериоскопическом исследовании полностью подтверждает диагноз.

17. Взятие материала для микроскопического исследования при болезни Боровского

Материал берут из бугорка, реже — из язвы или гранулемы. Элемент сдавливают пальцами левой руки для его обескровливания, а затем острым скальпелем делают поверхностный надрез длиной 5—8 мм, глубиной 1—1 мм. Концом скальпеля соскабливают с краев надреза тканевые элементы и тканевую жидкость, наносят на предметное стекло, окрашивают по Романовскому — Гимзе и исследуют под микроскопом.

18. Взятие пунктата из лимфатических узлов при лепре

Пунктат берут из бедренного или пахового лимфатического узла. Поверхность кожи последовательно обрабатывают раствором йода спиртовым и спиртом. Железу фиксируют двумя пальцами левой руки, в центре узла делают прокол острой толстой иглой, насаженной на 1—2 граммовый шприц с хорошо подогнанным поршнем. Иглу вводят перпендикулярно продольной оси узла на глубину 5—10 мм. Аспирацию производят после легкого массирования узла. Некоторые авторы рекомендуют перед взятием пунктата вводить в узел 0,3—0,5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Описан и такой способ взятия материала: короткой острой иглой пунктируют железу, сдавливая последнюю, извлекают иглу, из которой сухим шприцем выдувают материал на предметное стекло. Пунктат исследуют в тех случаях, когда в соскобе со слизистой оболочки носа и тканевой жидкости микобактерии лепры не обнаружены.

19. Взятие тканевой жидкости из высыпаний на коже при лепре

Участок кожи тщательно протирают спиртом, эфиром или раствором йода спиртовым, инструменты прокаливают в пламени горелки. При лепроматозной форме заболевания тканевую жидкость берут из центральной части свежих и с периферических отделов старых элементов, при туберкулоидной и недифференцированной формах лепры — с приподнятой краевой зоны пятен. В случае отсутствия высыпаний на коже тканевую жидкость можно попытаться получить из ушных мочек, кожи области подбородка, скуловых дуг.

Кожу исследуемого участка левой рукой берут в складку, на вершине которой острым скальпелем производят разрез длиной 5—8 мм и глубиной

1—1 мм. Этим же скальпелем делают соскоб с краев образовавшейся ранки, который наносят на предметное стекло для микроскопического исследования. В мазке не должно быть примеси крови.

20. Взятие соскоба со слизистой оболочки носа при лепре

При лепроматозной форме лепры в соскобе со слизистой оболочки носа всегда выявляют микобактерии, при туберкулоидной и недифференцированной формах — очень редко. Следует отметить, что микобактерии в соскобе со слизистой оболочки носа могут обнаруживаться задолго до появления высыпаний на коже и оставаться длительное время после клинического излечения больного. В ряде случаев микобактерии лепры обнаруживают у здорового персонала, ухаживающего за больными лепрой и обслуживающего их.

Материал берут с обеих сторон носовой перегородки под контролем зрения и носового зеркала, помещают на два отдельных стекла. Распространенный метод взятия соскоба ваткой, намотанной на деревянную палочку или зонд, несовершенен и часто приводит к диагностическим ошибкам. Соскоб лучше производить после смазывания подозрительного участка слизистой оболочки носа 2 % раствором новокаина острой ложечкой или лопаткой, применяемой стоматологами при изготовлении пломбы. Материал помещают на предметное стекло, фиксируют, окрашивают, накрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом.

21. Выявление невидимых поражений кожи при лепре

При лепре нередко имеются почти незаметные высыпания на коже, в области которых нарушается чувствительность. Эти участки обнаруживают в свете ультрафиолетовых лучей Вуда, а затем на них обычными методами исследуют все виды чувствительности (см. №156).

22. Выявление чесоточных ходов

Для выявления чесоточных ходов используют простой, доступный каждому врачу метод: пораженный участок кожи смазывают 3—5 % раствором йода спиртовым, каким-либо анилиновым красителем (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, фуксин и др.), а при отсутствии указанных веществ — обычными чернилами, тушью.

Краска заходит в линейную щель, оставляемую самкой клеща во время своего продвижения, и четко контурирует ее в виде окрашенной линии длиной 3—5 мм. Иногда линия (ход) бывает прерывистой

(пунктирной), что зависит от засорения канала яйцами или экскрементами клеща.

23. Гистологическое исследование кожи и нервов

Диагностический метод, часто помогающий решению вопроса в сомнительных случаях. Препарат приготавливают в несколько последовательных этапов.

Одним из удачных способов фиксации биопсированного материала является применение фиксатора Хелли, для приготовления которого используют раствор Ценкера (двухромовокислого калия — 2,5 г, ртути хлорида — 8 г, воды—100 мл) и 40% раствор формальдегида. Перед применением к каждым 20 мл раствора Ценкера добавляют 1 мл раствора формальдегида. В этом растворе биопсированный материал выдерживают в среднем 10ч. После промывания в проточной воде в течение 2—3 ч материал помещают для хранения (длительного) в 80 % этиловый спирт.

При необходимости пересылки препарата фиксатором служит 10 % раствор формальдегида, в котором материал может храниться долго.

После фиксации материал помещают в мензурки с горячим парафином для обезвоживания и заливки.

Лучший метод приготовления срезов — на замораживающем микротоме.

Наиболее распространен метод окрашивания препарата гематоксилин- эозином. При правильной толщине срезов (5—8 мкм) ядра окрашиваются в синий цвет, а коллаген, мышцы, нервы — в красный.

Если необходимо рассмотреть детали ядра, колЛагеновых волокон и мышц, то препарат окрашивают фосфорновольфрамовой кислотой и гематоксилином. При этом методе ядра, нервы и мышцы окрашиваются в синий цвет, а коллаген — в коричневый.

Коллаген окрашивают по Ван Гизону. В препарате он красного цвета, а ядра, нервы, мышцы — желтые.

Существует еще ряд специальных методов окраски, с техникой которых можно ознакомиться в специальной литературе.

Окраска нервов представляет значительный клинический интерес, особенно при дерматозах, сопровождающихся интенсивным зудом, болью, парестезиями или анестезией. Материал для исследования берут обычным способом (см. № 12), затем кусочки кожи максимум через 10— 15 мин фиксируют в 10 % нейтральном формальдегиде, заливают в парафин и режут на санном микротоме. Срезы окрашивают гематоксилином, по ван Гизону, а также орсеином.