4 курс / Дерматовенерология / Методы_и_методики_обследования_больных_с_кожными_и_венерическими

Для выявления нервных элементов применяют метод тотальной импрегнации серебра нитратом по способу Мартинец — Перец, модифицированному П. А. Торсуевым, с последующим приготовлением серийных срезов. У лиц, недавно заболевших аллергическим зудящим дерматозом, преобладают явления раздражения нервных волокон (обилие нервов, наличие сплетений, частое проникновение нервных волокон в эпидермис, крупные веретенообразные вздутия и утолщения на концах нервных волокон), а у длительно болеющих — явления дегенерации и распада (деформация, неравномерность импрегнации, зернистость в нейроплазме); общее количество нервов значительно меньше. Особенно изменены нервы перифолликулярных корзинчатых сплетений.

Данные методы исследования просты и, поскольку изменения являются обратимыми, могут служить прогностическим признаком, хотя, очевидно, не являются строго специфичными.

24. Гистохимические методы исследования

Гистохимическое исследование объединяет в себе гистологический и биохимический методы, что позволяет изучить локализацию тех или иных химических веществ в различных структурных компонентах ткани, клетке. В настоящее время гистохимически можно определить количественное содержание химических веществ в тканях. Разработана методика цитоспектрофотометрии. В основу гистохимических методов исследования положены химические реакции между неорганическими и органическими веществами ткани и различными красителями. В процессе реакции образуются окрашенные продукты, по интенсивности их окраски оценивают результаты исследования.

Гистохимический метод требует от врача-лаборанта определенных навыков, строгого соблюдения правил обработки и окраски материала, внимательной и тщательной подготовки рабочих растворов, реактивов, посуды.

В дерматологии гистохимический метод начинают широко применять не только для проведения экспериментальных исследований, но и в клинике. Например, гистохимическими исследованиями установлено, что высокая регенеративная способность кожи у детей обусловлена высоким уровнем обменных процессов.

С диагностической целью гистохимические исследования проводят при вульгарной пузырчатке, герпетиформном дерматозе Дюринга, ретикулезах, опухолях, коллагенозах и других заболеваниях кожи.

25. Гистологическое исследование струпа

При опухолях небольших размеров для гистологического исследования можно использовать струп (В. Е. Ткач, В. Т. Голубовский, 1974). Фиксацию и заливку материала производят обычным способом (см. № 12). Срезы необходимо делать с центра отторженного струпа, где меньше коагулированной ткани.

26. Двухстаканная проба (проба Томпсона)

Применяется в венерологии и урологии для суждения о месте поражения мочеиспускательного канала: передней или задней его части. Перед пробой больной в течение 4—6 ч не должен мочиться, после чего ему предлагают собрать мочу в два стакана: в первый — 50—60 мл, во второй — остальную. Если первая порция будет мутной, а вторая — прозрачной, то процесс локализуется в передней части мочеиспускательного канала. Наличие мути в обоих стаканах свидетельствует о тотальном поражении мочеиспускательного канала, так как при поражении задней его части гной может попадать в мочевой пузырь, в котором будет также мутная моча. Эта широко применяемая проба позволяет диагностировать выраженные гнойно-воспалительные процессы. При незначительных катаральных изменениях, особенно в задней части мочеиспускательного канала, она может оказаться бесполезной. Следует иметь в виду, что мутность мочи при двухстаканной пробе может быть обусловлена наличием в ней различных .солей. Для дифференциальной диагностики мути органического и неорганического генеза (при подозрении на наличие кристаллов фосфорной кислоты) к моче добавляют несколько капель уксусной кислоты, после чего муть исчезает. Муть, вызванная наличием уратов, исчезает при подогревании мочи, наличием оксалатов — при добавлении небольшого количества хлористоводородной кислоты. Для постановки двухстаканной пробы нужно пользоваться стаканами из тонкого стекла без узоров и рисунков.

27. Дерматоглифика

Изучение рисунка (рельефа) ладоней и подошв, который сугубо индивидуален, широко используется в криминалистике.

Папиллярные узоры и линии идентичны при некоторых дерматозах, особенно генетически обусловленных. Так, например, при болезни Дарье отмечаются пробелы в папиллярных линиях; имеются особенности ладонного и подошвенного рисунков у больных псориазом, ихтиозом.

В настоящее время дерматоглифика в дерматовенерологии

используется еще относительно редко, однако, по нашему мнению, она может применяться значительно шире, особенно для раннего выявления некоторых дерматозов.

28. Дермографизм

Метод, позволяющий определить состояние вегетативной нервной системы, и в частности рефлекторные реакции сосудистой стенки в ответ на раздражение кожи.

Тупым концом палочки или ребром шпателя проводят по коже полосу. Через 10—20 с, строго повторяя движение шпателя, появляется белая или красная полоса. При белом дермографизме, характерном, например, для нейродермита, почесухи, полоса исчезает через 2—8 мин. Красный дермографизм (экзема) появляется несколько раньше и держится значительно дольше, иногда до 1 ч и более. Реже наблюдаются возвышенный, или уртикарный, дермографизм, особенно типичный для крапивницы, и рефлекторный, при котором гиперемия появляется в виде полосы шириной до 3 см. Некоторые авторы различают также смешанный дермографизм.

Следует отметить, что при неравномерном давлении предметом, выбранным для обследования, результаты могут быть искаженными. Поэтому желательно выработать постоянную методику, а еще лучше пользоваться приборами — дермографами с постоянным давлением.

29. Диагностика при контагиозном моллюске

При сильном сдавливании элемента (папулы) двумя пальцами из него выделяется кашицеобразная белая масса, после чего остается как бы пустая оболочка узелка. Эта манипуляция одновременно является и лечебной.

30. Диагностическая триада при каплевидном парапсориазе

Папулезные сифилиды нередко могут напоминать элементы, свойственные каплевидному парапсориазу. При дифференциальной диагностике учитывают наличие или отсутствие трех феноменов: «облатки» (см.

№ 141), который иногда, правда достаточно редко, может быть и при папулезном сифилисе; «скрытого шелушения» (см. № 148), когда на гладкой поверхности папулы при поскабливании появляются чешуйки; «пурпуры» (см. № 145), когда при щипке в области папулы или видимо здоровой кожи появляется пурпура. Последняя может появиться и при энергичном поскабливании папулы.

Следует предостеречь от поскабливания ногтем в связи с опасностью заражения. Лучше пользоваться предметным стеклом либо тупым скальпелем.

31. Диагностическая триада при псориазе

Почти постоянный симптом при прогрессирующей и стационарной (реже) стадии псориаза. При поскабливании псориатических элементов (папулы, бляшки) шелушение увеличивается и чешуйки принимают белую окраску, напоминая каплю растертого стеарина (феномен «стеаринового пятна»). При дальнейшем поскабливании до зернистого слоя эпидермиса чешуйки снимаются и обнажается розовая влажная пленка (феномен «терминальной», или «псориатической», пленки). При продолжении поскабливания (до сосочкового слоя дермы) на поверхности пленки появляются мельчайшие капельки крови. Число их зависит от количества поврежденных при поскабливании капилляров, входящих в сосочки, — феномен «точечного кровотечения», или «кровяной росы». Поскабливание производят либо предметным стеклом, либо тупой стороной скальпеля. После поскабливания ногтем необходимо тщательно обработать кожу рук во избежание заражения (псориазиформный папулезный сифилид).

32. Диагностический прием при акроасфиксии

Заболевание обусловлено расстройством сосудистой иннервации, характеризуется похолоданием конечности, синюшностью кожи и повышенным потоотделением на пораженных участках (чаще голенях).

С целью диагностики ноге придают висячее положение либо подвергают охлаждению в течение 10—15 мин. При этом синюшность заметно усиливается.

Дифференциальный признак имеет значение при подозрении на эритроцианоз голеней у девушек и болезнь Рейно.

33. Диагностический прием при болезни Дарье

При данном дерматозе типичным элементом является серовато-бурая папула диаметром 3—5 мм, расположенная в области фолликула волоса.

Осторожно пинцетом снимают участок гиперкератоза (корочка, чешуйка) и обнаруживают воронкообразную ямку (углубление) расширенного участка фолликула волоса.

Следует отметить, что иногда папулы располагаются и внефолликулярно. В этих случаях нужно повторить исследование в других

местах.

34. Диагностический прием при вросших волосах

При этой патологии волос, изгибаясь, своим свободным краем внедряется в кожу, образуя как бы петлю. Иглой приподнимают петлю и свободный край волоса извлекают из кожи. При вульгарном сикозе вокруг корня эпилированного волоса заметна стекловидная муфта (см. № 172).

35. Диагностический прием при кондиломах

Остроконечные кондиломы, являющиеся вирусным заболеванием, у своего основания имеют утончение — «ножку». При широких кондиломах (вторичный сифилис) основание элементов широкое.

С целью дифференциации необходимо раздвинуть кондиломы двумя палочками с намотанными на их концы комочками ваты и рассмотреть основание. Данный прием является дополнительным, но ценным и легко выполнимым в любых условиях. Следует отметить, что под лампой Вуда остроконечные кондиломы флюоресцируют кирпично-красным цветом.

36. Диагностический прием при экссудативной форме эксфолиативного хейлита

После удаления корок с красной каймы губ появляется беловатый клейкий, студенистый, быстрозасыхающий налет.

Данное явление отсутствует при атоническом, аллергическом и гландулярном хейлитах, а также при красной волчанке красной каймы губ.

37. Диаскопия (витропрессия)

Надавливание на пораженный участок кожи предметным стеклом либо специальным прибором — диаскопом, представляющим собой прозрачную пластмассовую пластинку. С помощью этого метода можно определить характер элемента (сосудистый, пигментный и др.). Если эритема вызвана расширением сосудов, при диаскопии она исчезает и появляется нормальная окраска кожи. При геморрагии и пигментации окраска не меняется. Этот метод помогает при диагностике туберкулезной волчанки (феномен «яблочного желе», см. №155), розеолезной сыпи, кольцевидной телеангиэктатической пурпуры Майокки и других разновидностей пурпуры.

38. Диета пробная

Метод весьма эффективен для выявления пищевых аллергенов,

особенно при аллергических дерматозах у детей (экзема, строфулюс, крапивница, почесуха вульгарная, почесуха Бенье, нейродермит). До введения в рацион подозреваемых в сенсибилизирующем действии пищевых продуктов необходимо очистить желудок и кишки у обследуемого больного. Для этого применяют вначале слабительные средства в больших дозах, а затем — послабляющие.

Пробные диеты проводят в основном детям. Поэтому приводим наиболее распространенные слабительные и послабляющие средства и их дозы для детей.

Ревень назначают в порошках и таблетках детям 2 лет — 0,1 г, 3—4 лет — 0,15 г, 5—6 лет — 0,2 г; порошок корня солодки сложный — по 1/4—1/2 чайной ложки 1—3 раза в день, размешав в воде; настой сенны сложный (венское питье) детям 2—4 лет — 1 чайная ложка, 5— 7 лет—1 десертная ложка; фенолфталеин детям 3—4 лет — 0,05 г, 5—6 лет — 0,1 г; бисакодил детям от 1 года до 7 лет — 1 драже, 7— 14 лет — 2 драже; масло касторовое — 5—10 г (1 чайная или 1 десертная ложка); натрия сульфат — 1 г на 1 год жизни; соль карловарская искусственная детям 2—6 лет — 1 чайная ложка в 72 стакана воды комнатной температуры (натощак). В заключение ставят очистительную клизму, после чего больной в течение 2 сут находится на диете, включающей исходные пищевые продукты, обычно не являющиеся аллергенами (кефир, творог, яблоки). Затем постепенно (один продукт на протяжении 2—3 дней) вводят подозреваемые продукты (желток куриного яйца, белок, картофельное пюре, мясо, сладости, цитрусовые и др.) на фоне исходных продуктов.

Введение аллергизирующего продукта обычно вызывает обострение кожного процесса, что подтверждает его роль в сенсибилизации.

Такого рода обострения нельзя считать абсолютным доказательством заболевания, так как причиной обострения может быть совокупность соматических и нервно-психических факторов.

Следует отметить, что роль пищевой аллергии в патогенезе вышеуказанных дерматозов несколько преувеличена. Немаловажную роль играют также различные нарушения обмена, функций внутренних органов (пищеварительный тракт, печень и др.), а особенно — наличие очаговой хронической инфекции (ЛОРорганы, хронический аппендицит, воспаление яичников, маточной трубы и др.).

39. Длительность кровотечения из мочки ушной раковины при пурпуре

С помощью скарификатора производят прокол в области мочки

ушной раковины и фиксируют длительность кровотечения, свидетельствующую о степени тромбопении. В норме кровотечение длится около 3 мин.

40. Исследование микроэлементов

На современном этапе развития учения о заболеваниях кожи определение содержания микроэлементов носит научный и практический характер. Существует несколько методов; в практике чаще используют колориметрический, спектрографический и гистохимический. Материалом для исследования служат биопсированная ткань, кровь, моча, кал, сыворотка, которые предварительно высушивают и озоляют в муфельной печи. Золу используют для колориметрического и спектрографического исследований. Для гистохимического исследования биоптат кожи закрепляют обычными или специальными фиксаторами и готовят гистологические препараты по определенным методикам в зависимости от цели исследования.

Количество микроэлементов определяют чаще методом эмиссионного спектрального анализа. Кровь для исследования берут из локтевой вены утром натощак в количестве 10 мл (у женщин не ранее чем через 6 дней после окончания очередной менструации). Шприц предварительно 2 раза промывают дистиллированной водой. Накануне взятия крови пробирки обрабатывают хромовой смесью, многократно прополаскивают проточной водопроводной, а затем бидистиллированной водой и помещают в сушильный шкаф.

Кровь помещают в химически чистые фарфоровые тигли (обработанные таким же способом, как и пробирки) и высушивают в сушильном шкафу при температуре 80 °С, а затем озоляют в платиновых или фарфоровых чашках, обработанных концентрированной хлористоводородной кислотой, промытых проточной водопроводной и бидистиллированной водой. Озоление производят в муфельной печи при температуре от 400 до 450 °С.

Для определения содержания меди, марганца, кремния, алюминия, титана и железа в крови пользуются одним из наиболее точных и чувствительных методов — эмиссионным спектральным анализом, при котором мало расходуется исследуемого вещества и можно одновременно определить количество нескольких микроэлементов.

Для получения спектра элементов исследуемых проб пользуются отечественным спектрографом ИСП-22 с генератором переменного тока, смонтированным по схеме Г. А. Бабенко и К. В. Милославского (1961).

Схема этого генератора отличается от обычной схемы активизированной дуги переменного тока следующими особенностями.

1.Введением в схему балластного сопротивления и в цепь генератора стабилизирующего сопротивления, что значительно повышает стойкость горения дуги.

2.Использованием более мощного трансформатора и трехискровых разрядников, что увеличивает мощность генератора до 500 Вт.

3.При спектрографии можно пользоваться только дуговым режимом,

По заключению авторов схемы и нашим собственным наблюдениям, использование описанного генератора активизированной дуги переменного тока повышает чувствительность на 1—1,5 порядка, наряду с этим, вследствие отсутствия блуждающего катодного пятна, лучше видны результаты.

Свет от вольтовой дуги через собирательную линзу переходит в щель спектрографа, ширина которой равна 0,008 мм. Проникнув в щель, луч света попадает на кварцевую призму и разлагается на спектр, который попадает на фотопластинку и дает на ней фотографическое изображение линий элементов, входящих в состав спектра. Фотопластинку помещают в кассету размером 9x24 см с разворотом 5,25 см.

Сжигание испытуемых проб перед щелью спектрографа производят на угольных электродах, специально очищенных для целей спектрального анализа. В таких электродах не содержится никаких минеральных веществ, кроме следов бора, от присутствия которого освободиться очень трудно.

Золу испытуемой пробы помещают в кратер нижнего электрода, изготовленного по методу, предложенному Г. А. Бабенко (1961). Электроды изготавливают с помощью фрезы — металлического стержня с валиком-ограничителем, который отделяет рабочую часть фрезы от рукоятки. Длина рабочей части фрезы 10 мм. Головка фрезы диаметром 3,5 мм заканчивается иглой диаметром 0,5 мм и длиной 2 мм. В спектрально чистых угольных стержнях длиной 10 мм фрезой высверливают проходной канал разного диаметра в соответствии с формой фрезы. Полученный таким образом угольный электрод представляет собой полый цилиндр, на противоположных концах которого отверстия имеют диаметр 3,5 и 0,5 мм. В отверстие большего диаметра электрода помещают навеску (10 мг) золы используемых проб, предварительно смешанную с порошком спектрально чистого угля в соотношении 1 : 1, и уплотняют угольным стержнем соответствующего диаметра. После этого электрод с пробой отверстием большего диаметра закрепляют на стержне соответствующего диаметра, изготовленном из спектрально чистого угля.

Верхний угольный электрод затачивают на конус. Во время работы спектрографа температура между угольными электродами выше 4000°С. По мере горения электродуги отверстие малого диаметра 8 нижнем электроде, через которое испаряется проба из кратера, постепенно увеличивается. Порошок из спектрально чистого угля, который служит основой кратера такого закрытого электрода, предупреждает возможность сплавления пробы. Таким образом, обеспечивается полное сжигание пробы без потери анализируемого вещества.

Спектрография испытуемых проб производится в следующем порядке: шкала, железо, испытуемые пробы, стандарты, железо, шкала. Экспозиция для шкалы и железа равняется 20 с, для испытуемых проб и стандарта — 2 мин. Испытуемые пробы подвергают спектрографии 2—3 раза, при расчетах пользуются средними данными. Спектры снимают на спектрографические фотопластинки для научных целей размером 9x12 см2, типа II, светочувствительность—11 единиц по ГОСТ 2814-50. После окончания съемки фотопластинку проявляют и закрепляют обычными методами (в качестве проявителя используют метол-гидрохинон, в качестве закрепителя — гипосульфит). В результате технической обработки на фотопластинке получают спектральные линии элементов, располагающихся в интервале длин волн 228,3— 500,0 нм. Полученные спектры расшифровывают путем сопоставления положения спектральных линий в испытуемых спектрограммах с положением линий известных длин волн в спектрограммах железа. Для облегчения расшифровки спектрограмм пользуются атласом дуговых спектров элементов С. К. Калинина с соавторами (1959). Определение линий испытуемых микроэлементов производят по характерным длинам волн всей серии, а фотометрию — по следующим: марганец — 280,1 нм, кремний—288,2 нм, алюминий — 308,2 нм, титан — 323,7 нм, медь — 327,4 нм. На этих длинах волн спектральные линии изучаемых элементов получаются наиболее интенсивными и удобными для исследования. Качественное определение микроэлементов производят с помощью спектрального микроскопа МИР-20 и спектроскопа ПС-18. Для количественного определения микроэлементов в испытуемых пробах готовят серию стандартов с содержанием испытуемых элементов в количествах 1, 0,1, 0,01,0,001 %.

Стандарты готовят на искусственной солевой основе, близкой по составу микроэлементов к испытуемой среде. Приготовление солевой основы и прибавление к ней различных элементов необходимо потому, что, по данным многих авторов, интенсивность спектральных линий зависит от сопутствующих элементов.

Состав солевой основы рассчитывают из среднего содержания микроэлементов в крови животных. Для приготовления 100 г солевой основы стандарта для крови берут: NaCl — 45,1 г, КН2РО4 — 52,5 г, СаО — 2 г, MgO — 0,4 г. Смесь тщательно растирают в агатовой ступке. После прибавления к солевой основе солей микроэлементов в соответствующих количествах стандарты также тщательно растирают в агатовой ступке и сохраняют в биксах с притертой пробкой. Все соли, предназначенные для приготовления стандартов, проверяют спектрально на чистоту и при наличии в их составе даже ничтожных примесей посторонних элементов считают непригодными. Количественное содержание микроэлементов в испытуемых пробах определяют по методу Питчи путем сравнения в микрофотометре МФ-2 интенсивности зачернения соответствующих линий в спектрограммах стандартов.

По результатам фотометрии строят градуированный график. При его построении на оси ординат откладывают показания микрофотометра либо логарифм относительной интенсивности линии анализируемого элемента, а на оси абсцисс — логарифм из чисел, указывающих на процентное содержание анализируемого элемента в стандартах. По графику определяют процентное содержание микроэлементов в пробе. При спектрографических методах исследования микроэлементов в биологических материалах С. Г. Богмиолов с соавторами (1958), Г. Д. Литовченко и С. А. Щипицин (1958) допускают среднюю относительную ошибку до 15 %, а Б. Е. Гордон (1962) —от 3 до 15 %. М. М. Ищенко (1961) при определении концентрации меди отмечает среднюю ошибку в пределах от 7,4 до 14,98 %. По нашим данным, относительная ошибка методики для марганца— 6,2 °/о, меди — 7%, титана —9%, алюминия— 11% и кремния—12%. Аналогично приготавливают исследуемую золу и стандарты для других биологических сред (кожа, сыворотка крови, моча, кал).

Колориметрический метод, предложенный Г. А. Бабенко, позволяет в одной пробе биологической среды определить четыре биоэлемента (медь, цинк, кобальт, железо). Расчет ведут на сырое вещество или золу. Этот метод более громоздкий, но более точный и используется чаще в научных целях.

Гистохимическое исследование микроэлементов проводится чаще всего G целью определения гистотопографии биоэлемента в очаге поражения и окружающей его ткани. Этот метод также используется в научных целях.

Важная роль микроэлементов в жизнедеятельности организма