4 курс / Дерматовенерология / Методы_и_методики_обследования_больных_с_кожными_и_венерическими

общеизвестна и доказана. Определенное значение микроэлементы также имеют, в поддержании нормального состояния кожи и ее придатков. Например, медь участвует в процессах ороговения, пигментообразования; количество кремния повышается при старении кожи; недостаточность цинка отмечена при трофических язвах, опухолях кожи; при отравлении свинцом изменяется цвет кожи, повышается ее фоточувствительность. Доказано нарушение содержания микроэлементов в коже при вульгарной пузырчатке, коллагенозах, алопеции, псориазе, экземе, нейродермите, почесухе и других дерматозах.

41. Исследование на акантолитические (Тцанка) клетки

Впервые цитологический метод диагностики пузырных дерматозов предложил в 1947 г. А. Тцанк для обследования больных вульгарной пузырчаткой. Этот метод незаменим при дифференциальной диагностике пузырчатки и герпетиформного дерматоза Дюринга.

С поверхности дна свежего пузыря скальпелем или путем прикладывания и легкого надавливания кусочком простерилизованной кипячением ученической резинки (метод отпечатков) берут материал и переносят на стерильные обезжиренные предметные стекла, фиксируют в течение 1 мин метиловым спиртом, высушивают при комнатной температуре и окрашивают по Романовскому — Гимзе: наносят на 20— 25 мин свежеприготовленный раствор азур-эозина, затем смывают краситель дистиллированной водой и высушивают мазки при комнатной температуре. После приготовления и окраски препараты исследуют под микроскопом при увеличении 10X40. Акантолитические клетки меньше нормальных эпителиальных клеток, округлой формы, с крупным ядром, окрашенным в интенсивно-фиолетовый или фиолетово-синий цвет, занимающий почти всю клетку. В ядре видны два или несколько крупных более светлой окраски ядрышек. Цитоплазма как бы оттеснена к периферии (ободок концентрации), резко базофильна, ближе к ядру — светло-голубая. Количество клеток различное: от единичных до большого числа (в виде скоплений). Встречаются также бесформенные клетки с меньшими изменениями, без четкого ободка концентрации, П. Д. Шеклаков (1961) рассматривает их как переходные формы от нормальных эпителиальных клеток к акантолитическим.

42. Исследование на клетки красной волчанки (LE-клетки)

Диагностический и прогностический тест при коллагенозах, чаще всего системной красной волчанке. Существует несколько методов

обнаружения клеток красной волчанки: исследуют периферическую кровь больного, используют методы двухчасового сгустка, с применением резинового кольца, определения клеток с применением антикоагулянтов, LE-пробу на стекле. Наиболее удобна и точна для практических целей методика двухчасового сгустка. У больного берут 10—15 мл крови из вены и помещают в стерильную пробирку, сохраняя в термостате при температуре 37 °С. Затем отделяют сгусток от стенок пробирки тонкой металлической сеткой и полученный материал центрифугируют. При центрифугировании получают три слоя. Верхний слой (плазму) отсасывают пипеткой и удаляют, второй (лейкоциты) осторожно отсасывают и делают несколько мазков, которые окрашивают обычным для крови методом и рассматривают под микроскопом при увеличении 10X8, а подозрительные места — при увеличении 10X40. Пробу считают положительной при обнаружении 2—3 типичных клеток красной волчанки, которые значительно больше нормальных лейкоцитов; ядро их интенсивно окрашено и отодвинуто к периферии; в центре, в виде розетки, более выражена окрашенная фагоцитированная масса. Результат считают отрицательным в том случае, когда при просмотре нескольких сотен лейкоцитов в 2—3 мазках клетки красной волчанки не обнаруживают.

43. Исследование плавающих нитей в моче при гонорейном и других уретритах

Мочу наливают в чашку Петри и ставят на какой-либо черный фон. На черном фоне хорошо видны плавающие в моче нити и комочки, которые вылавливают гистологической иглой и переносят на предметное стекло, слегка сдавливают покровным стеклом и окрашивают по Граму или анилиновыми красителями. Иногда препараты из осадка мочи для выявления гонококков готовят после центрифугирования.

В ряде случаев при хронической гонорее, когда обнаружить возбудитель обычными методами (соскобы со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, провокации) нельзя, данный метод может оказаться решающим. Следует помнить, что хроническая гонорея характеризуется очаговостью поражения, поэтому выявить гонококк очень трудно. Метод исследования нитей эффективен не только при гонорейном, но и других уретритах, особенно бактериальных.

44. Исследование секрета предстательной железы

Полученный мазок секрета предстательной железы или центрифугата первой порции мочи фиксируют над пламенем горелки, окрашивают 1 %

водным раствором метиленового синего и под микроскопом рассматривают при увеличении в 300—400 раз. В секрете железы обнаруживают лецитиновые зерна, лейкоциты, эпителиальные клетки. В норме секрет содержит большое количество лецитиновых зерен, единичные (не более 10 в поле зрения) лейкоциты и эпителиальные клетки, иногда амилоидные тельца и сперматозооны. В патологически измененном секрете предстательной железы лецитиновых зерен незначительное количество или они вовсе отсутствуют, много лейкоцитов, микробов. Иногда удается обнаружить гонококки, трихомонады, атипичные клетки, характерные для новообразования предстательной железы.

45. Исследование потоотделения электрометрическим методом

Принцип исследования заключается в том, что влажность кожи обратно пропорциональна сопротивлению электрического тока.

Специальный наконечник с двумя электродами плотно прикладывают к поверхности исследуемого участка кожи. При совершенно сухой коже слабый постоянный ток, подключенный к электродам, не может преодолеть сопротивление, оказываемое сухим роговым слоем.

При влажной коже сопротивление падает и может быть фиксировано соответствующим прибором.

Нарушение потоотделения отмечается при лепре, аллергических зудящих дерматозах, атрофии кожи, склеродермии и др.

46. Исследование содержимого пузырей, пузырьков, пустул

Проба имеет большое диагностическое значение при герпетиформном дерматозе Дюринга и ряде других заболеваний кожи. Поверхность пузырька протирают ватным тампоном, смоченным спиртом, после чего стерильным шприцем (лучше инсулиновым) пунктируют полостной элемент и полученную жидкость исследуют под микроскопом обычным методом. При герпетиформном дерматозе Дюринга эозинофилия в пузырной жидкости достигает 30—50 %.

В ряде случаев, особенно при пиодермии, необходимо определить чувствительность возбудителя к антибиотику. Материал для исследования желательно брать непосредственно из полостного элемента (фликтены — при стрептодермии, фолликулярной пустулы — при стафилодермии), а не с поверхности вскрывшихся элементов.

Посев полученного при пункции материала на питательную среду и изучение свойств данного штамма пиококков позволяют более целенаправленно проводить терапию и необходимы для приготовления

аутовакцины.

Для диагностики пустулезного псориаза также берут гной из не вскрывшихся элементов. При правильной постановке исследования и соблюдении стерильности взятия материала у этих больных гной оказывается стерильным.

47. Исследование тактильной чувствительности

При прикосновении разрыхленным комочком ваты к определенному участку кожи больной отвечает: «Чувствую» или «Не чувствую». При этом он не должен видеть руки врача.

Особую ценность представляет изучение тактильной чувствительности (так же как температурной и болевой) при лепре, сирингомиелии, болезни Реклингхаузена (нейроглиоматоз).

48. Капилляроскопия

Прижизненную микроскопию капилляров кожи производят после смазывания исследуемого участка растительным маслом (подсолнечное, вазелиновое, персиковое и др.). При ярком боковом освещении исследуют под микроскопом (увеличение в 20—100 раз) с помощью специального капилляроскопа (Скульского, Цейса, Лейца и др.) либо приспособленного для этой цели микроскопа при малом увеличении (в 20—30 раз). Капилляры исследуют в области валика ногтя, где они располагаются параллельно поверхности кожи. Метод применяется при ранней диагностике болезни Рейно, системной склеродермии (склеродактилии) и других заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения. При этом отмечаются извилистость, расширение или спазм капилляров, увеличение или уменьшение их числа. Для сравнения желательно проводить капилляроскопию и на здоровом пальце (контроль).

По мнению P. Carpentier и соавторов (1968), капилляроскопия позволяет диагностировать системную склеродермию в начальной стадии, до появления видимых симптомов. Они полагают, что этот простой и безопасный метод нужно применять у всех лиц с болезнью Рейно неясной этиологии.

Впоследнее время данный метод незаслуженно забыт, хотя его диагностическая ценность несомненна.

49.Клиническое обследование больных кожными и венерическими заболеваниями

Вбольшинстве случаев заболевания кожи тесно связаны с различной

патологией внутренних органов, поэтому больные, в первую очередь аллергическими зудящими дерматозами (экзема, почесуха, нейродермит), васкулитом, коллагенозами, ретикулезом, нуждаются во всестороннем обследовании, как лабораторном, так и клиническом.

Многие авторы отводят важную роль в патогенезе ряда дерматозов изменениям функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы, в частности нарушению биоэлектрической активности мозга, ослаблению корковых процессов, понижению чувствительности кожи. Нередко у больных дерматозами наблюдаются нарушения сухожильных и подошвенных рефлексов, функции промежуточного мозга, повышенная реактивность.

Длительное хроническое заболевание кожи приводит к тому, что больные становятся раздражительными, нелюдимыми, часто эгоистичными, у них нарушается сон, снижается работоспособность. Поэтому они должны быть обследованы у невропатолога, а при необходимости — и психоневролога.

Вкомплекс терапевтических мероприятий обязательно включают препараты, нормализующие функцию центральной и периферической нервной системы.

Причиной некоторых дерматозов является нарушение деятельности желез внутренней секреции. Имеются, например, сведения о связи нарушений функции щитовидной железы с развитием экземы, нейродермита.

Впериод полового созревания, беременности, лактации некоторые дерматозы возникают или, наоборот, исчезают. У больных аллергическими зудящими дерматозами нередко понижено содержание 17-окси- кетостероидов в моче. А такие тяжелые заболевания, как коллагенозы, пузырчатка и другие, несомненно связаны с нарушением деятельности гипофиза и надпочечников. У некоторых лиц с нарушением функции поджелудочной железы возникают пиодермии, зуд кожи и другие дерматозы. В этих случаях больного должны лечить дерматолог и эндокринолог.

При некоторых тяжело протекающих дерматозах необходимо применять кортикостероидные препараты, что нередко осложняется «стероидным диабетом», поэтому нужно тщательно наблюдать за больными и проводить соответствующие лечебные мероприятия для предотвращения или лечения этого грозного осложнения.

Имеются данные о нарушении жирового обмена (недостаточность жирных кислот в крови, снижение уровня общего холестерина и др.) у

больных экземой и нейродермитом.

Причиной развития многих дерматозов, особенно аллергических, могут быть нарушения белкового обмена, связанные, в первую очередь, о изменением функций печени. Наиболее часто у больных, страдающих экземой, строфулюсом, почесухой и нейродермитом, нарушается соотношение белковых фракций сыворотки крови, повышается уровень остаточного азота в крови, чем объясняют сенсибилизацию кожи продуктами расщепления белков. Поэтому у ряда больных необходимо исследовать белковый обмен и функции печени, главным образом углеводную, белковообразующую и дезинтоксикационную.

Нередки нарушения минерального обмена (чаще уменьшение калиево-кальциевого коэффициента, изменение содержания натрия в крови) у больных вульгарной пузырчаткой, аллергическими дерматозами и др.

Следует помнить о нарушении минерального обмена, возникающем при лечении кортикостероидными препаратами, и необходимости контролировать его состояние.

Назначать таким больным препараты калия без контроля его содержания в сыворотке крови неправильно.

Многочисленные работы подтверждают нарушение содержания микроэлементов и ферментов в крови больных кожными заболеваниями. Мы наблюдали снижение активности сывороточной альдолазы у 1/3 обследованных больных экземой, строфулюсом, почесухой (вульгарной и Бенье), диссеминированным .нейродермитом. Почти у половины больных были снижены показатели холинэстеразы и уровень глютамино- пировиноградной трансаминазы. У большинства больных выявлено повышение уровня щелочной фосфатазы.

В период обострения дерматоза в крови больных значительно уменьшалось количество марганца, кремния, алюминия. Содержание церулоплазмина (медь оксидазы) оказалось почти у всех больных повышенным.

Исследование микроэлементов (см. № 40) — достаточно трудоемкий процесс и доступно в специальных лабораториях. Тем не менее при тяжело протекающих и резистентных к терапии дерматозах его следует проводить с целью назначения полноценного комплексного лечения с включением микроэлементов.

Причиной развития ряда дерматозов могут быть сопутствующие заболевания. Например, сочетание аллергических дерматозов с бронхиальной астмой, по данным разных авторов, наблюдается примерно в

20 % случаев.

Мы ставим на первое место связь аллергических и ряда других дерматозов с хронической очаговой (фокальной) инфекцией. Очевидно, следует иметь в виду аллергизирующую роль микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, а также тканей больного, измененных в результате инфекции.

Так, мы выявили связь между хронической инфекцией ЛОР органов и дерматозами. Хронические заболевания ЛОР органов (аденоидные вегетации II—III степени, хронический гипертрофический тонзиллит в субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях, хронический гнойный ринит, гайморит) обнаружены у 39 из 50 больных экземой, у 26 из 44 больных строфулюсом, у 37 из 50 больных почесухой вульгарной, у 42 из 65 больных почесухой Бенье, у 64 из 85 больных диссеминированным нейродермитом.

Приведенные цифры убедительно показывают необходимость тщательного обследования ЛОР органов у больных заболеваниями кожи.

Женщины с некоторыми дерматозами (розовые угри, периоральный дерматит и др.) должны обследоваться у гинеколога для выявления и лечения хронических воспалительных процессов половых органов.

Особо тщательно нужно обследовать больных сифилисом. В настоящее время доказано, что нарушение функций внутренних органов и нервной системы у этих больных наблюдается не только в третьей стадии, как считалось раньше, но и во второй и даже первой. Все больные сифилисом должны быть тщательно обследованы как в начале лечения, так и в конце его, а также при снятии с учета. Необходимы консультации больных у невропатолога, терапевта, офтальмолога, рентгенологические и лабораторные исследования, что определено специальными инструкциями.

Следует подчеркнуть, что больные кожными и венерическими заболеваниями, особенно в хронической стадии, нуждаются во всестороннем обследовании, так как в ряде случаев только лечение сопутствующей патологии может привести к положительным результатам.

50. Культуральная диагностика дерматомикозов

Используется для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики, изучения макроскопического строения гриба, выделения чистой культуры.

Для выращивания культуры гриба применяют чаще всего обычные среды Сабуро (жидкие или в виде агара): синтетические, реже — специальные. Наиболее часто пользуются твердой средой Сабуро: на 1000

мл дистиллированной воды берут 10 г пептона, 40 г технической глюкозы и 18—25 г агара. Количество агара зависит от его качества: чем оно выше, тем количество его меньше, и наоборот. Предварительно в течение суток в воде замачивают в стеклянной колбе измельченный агар. На следующий день к нему добавляют пептон и доводят до кипения. Затем смесь перемешивают и засыпают в нее глюкозу. Горячий раствор разливают через фильтр по 4—5 мл в стерильные пробирки или чашки Петри и ставят

вавтоклав на 15 мин при температуре 110°С, давлении 49,0332 кПа (0,5 атм). Извлеченные из автоклава пробирки ставят под углом («скашивают» агар) с целью увеличения поверхности для посева. Приготовленную среду охлаждают и хранят в темном месте при температуре 8—12 °С. Срок годности ее колеблется в среднем от 1 до 1,5 мес, зимой — максимально 2 мес.

Взятый для исследования материал перед посевом измельчают на стерильном предметном стекле или чашке Петри; посев желательно проводить в боксе над пламенем спиртовки, газовой горелки петлей или микологическим крючком, соблюдая все правила работы в бактериологической лаборатории. Жидкий материал сеют в виде точек или штрихов, твердые частицы — в виде точек. Инкубацию культуры проводят

вобычном термостате при температуре 22—28 °С для нитчатых грибов и 37°С~ для дрожжеподобных на протяжении 2—3 нед.

Для выделения более чистой культуры пользуются методом пересева на избирательные среды.

При описании результатов микологического исследования врач должен учитывать вид и диаметр колонии, поверхностную структуру, консистенцию (рыхлая, тягучая и др.), окраску. На основании этого указывают (хотя бы предположительно) название гриба.

После визуального осмотра колонии их изучают непосредственно в чашке Петри под малым увеличением микроскопа. При этом отмечают наличие или отсутствие воздушного мицелия, расположение конидиеносцев, строение спороносного аппарата, характер и расположение спор и другие признаки. Затем готовят и изучают препараты под малым и большим увеличением микроскопа (см. №67).

51. Культуральная диагностика мягкого шанкра

Материалом для исследования служит отделяемое язвы. Стрептобацилла Петерсена—Дюкрея—Унны растет на средах, содержащих кровь. рН среды должна быть 7,2—1,6. Необходимо сохранить влажность ее, что достигается тщательным закупориванием пробирок.

Имеются сведения о росте стрептобапиллы на 3,5 % мясопептонном агаре с добавлением дефибринированной крови кролика (2: 1).

52. Культуральная диагностика трихомоноза

Наиболее точный метод, который, к сожалению, в практической деятельности врача используется еще сравнительно редко. Это объясняется прежде всего трудностью получения сред, оптимальных для размножения трихомонад. В настоящее время имеется несколько разновидностей сред, многие из них трудно приготовить или в их состав входят не всегда доступные ингредиенты.

В последние годы Центральным научно-исследовательским кожно- венерологическим институтом предложены новые высококачественные среды, которые легко можно приготовить в лаборатории или аптеке.

Например, среда СКДМ: дрожжевой аутолизат — 10 мл, солевой раствор— 100 мл, казеина гидролизат—10 мл, сыворотка лошадиная или крупного рогатого скота без консерванта — 30 мл, 20 % водный раствор мальтозы, бензилпенициллин и стрептомицин—по 160000 ЕД. Материалом для посева служат выделения или соскоб со слизистой оболочки, центрифугат первой порции мочи. Выделения или соскоб берут ложечкой Фолышака из мочеиспускательного канала, канала шейки матки, задней части свода влагалища. После посева пробирки помещают в термостат при температуре 37 °С на период от 5 до 15 дней в зависимости от появления роста. Затем из культуры готовят мазки, высушивают, окрашивают и смотрят под микроскопом (см. №70).

53. Лабораторная диагностика глубоких микозов

Для подтверждения диагноза глубокого микоза проводят микроскопические и культуральные исследования, иногда ставят биологические и аллергологические пробы и др. Материалом для исследования служат гной, мокрота, кусочки биопсированной ткани, пунктат лимфатических узлов, гнойников и др. Препараты исследуют в нативном виде или окрашенные. При актиномикозе отмывают друзы от гноя и исследуют под малым увеличением микроскопа в капле воды или глицерина. При микроскопии обнаруживают чаще всего всю друзу с характерным лучистым краем. В случае отсутствия гриба в исследуемом материале последний сеют на среду Сабуро и колонии смотрят под микроскопом.

Препараты, приготовленные из материала или культуры, можно окрашивать по Граму, при этом мицелий гриба окрашивается в синий Цвет,

а колбы — в розовый.

При хромомикозе гной, корочки, соскоб с краев язвы вначале обрабатывают едкой щелочью, приготовленные препараты рассматривают под малым увеличением микроскопа. Обнаруживают крупные клетки круглой и овальной формы, желтовато-бурого цвета, с толстой двухконтурной оболочкой, поперечной или продольной перегородкой, а также нити септированного мицелия. Выращенные на среде Сабуро колонии пушистые, напоминают бархатистую ткань, темно-серого или темно-зеленого цвета. В препарате, полученном из культуры, под малым увеличением микроскопа обнаруживают нити мицелия с конидиеносцами, на верхушке которых размещены споры в виде веера.

Препараты, приготовленные из материала, при подозрении на споротрихоз окрашивают по Романовскому — Гимзе. При микроскопии обнаруживают споры гриба в виде челночков, окруженные прозрачной капсулой, и короткие нити мицелия.

При посеве на среду Сабуро колония вначале имеет белый цвет, затем желтеет или окрашивается в черный цвет. В препарате из колонии обнаруживают тонкие ветвящиеся нити мицелия, по бокам которых группами (в виде гроздьев) расположены конидии.

Диагноз глубокого кандидоза внутренних органов ставят при сопоставлении клинических данных и результатов микроскопического исследования экскретов (мочи, кала, плеврального экссудата, желчи, спинномозговой жидкости и др.). Кал и мочу исследуют в едкой щелочи, жидкие экстракты центрифугируют и исследуют центрифугат.

При микроскопии неокрашенных препаратов обнаруживают множество почкующихся клеток в виде скоплений или разбросанных по полю зрения и нити различного по форме и длине мицелия.

При кокцидиоидозе в нативных препаратах под малым увеличением микроскопа обнаруживают характерные образования в виде сумок диаметром от 20 до 80 мкм. Оболочка их толстая, часто разорвана. Образования наполнены множеством эндоспор, которые высыпаются через отверстие разорванной оболочки.

Культура, выращенная на среде Сабуро, имеет бархатистую поверхность кремового цвета. При микроскопическом исследовании препарата, полученного из колоний, обнаруживают ветвящиеся нити мицелия, артроспоры и хламидоспоры.

При диагностике глубокого бластомикоза типа Джилкрайста материал исследуют под малым увеличением микроскопа с опущенным конденсором. В нативных препаратах удается обнаружить круглые