4 курс / Дерматовенерология / Методы_и_методики_обследования_больных_с_кожными_и_венерическими

Рис. 9. Взятие мазка из прямой кишки по Иершильду—Мажбицу

Рис. 10. Исследование большой железы преддверия влагалища

88. Осмотр половых органов у женщин

Производят в положении больной на спине в гинекологическом кресле. Вначале осматривают большие половые губы, кожу промежности, заднепроходной области, обращают внимание на окраску, отсутствие или наличие высыпаний, выделений. Двумя палочками, брашнами пинцета или пальцами левой руки в перчатке раздвигают малые половые губы и осматривают преддверие влагалища, обращают внимание на состояние девственной плевы у девушек или остатков ее у живших половой жизнью. Затем осматривают устья выводных протоков больших желез преддверия, обращают внимание на их окраску, выделения. Железы пальпируют большим и указательным пальцами (левую железу — левой рукой, правую

— правой). При массаже железы можно получить секрет, который в случае необходимости берут для микроскопического исследования (рис. 10).

Осматривают наружное отверстие и лакуны мочеиспускательного канала, обращают внимание на их гиперемию, отечность, выделения. Пальпируют мочеиспускательный канал, определяют состояние его стенок, наличие уплотнений. Пальпируя мочеиспускательный канал указательным

пальцем, одновременно производят его массаж сзади наперед. Полученные выделения исследуют и под микроскопом. Затем больную просят освободить мочевой пузырь последовательно в два стакана. Первая порция мочи указывает на состояние мочеиспускательного канала, вторая — на изменения в вышележащих мочевых путях. У женщин, живших половой жизнью, осматривают влагалище с помощью двустворчатого зеркала Куско. При этом определяют величину и форму шейки матки, состояние отверстия матки, наличие гиперемии, отечности, эрозии, выделений (их характер и количество). Поворачивая раскрытое зеркало, осматривают стенки влагалища, желобоватым зондом или фолькманновской ложкой берут выделения из канала шейки матки для микроскопического исследования. При наличии эрозии в подозрительных случаях с ее поверхности петлей берут отделяемое для исследования на содержание бледной трепонемы. После удаления зеркала из влагалища производят ручное исследование, обращая особое внимание на плотность шейки матки, что особенно важно при диагностике первичного сифилиса.

89. Осмотр половых органов у мужчин

Половые органы у мужчин осматривают при хорошем освещении. Больной не должен мочиться на протяжении 3—4 ч. Вначале осматривают кожу нижней части живота, внутреннюю поверхность бедер, обращая внимание на наличие или отсутствие высыпаний, состояние паховых и бедренных лимфатических узлов, затем — половой член, наружный и внутренний листки крайней плоти, головку, край наружного отверстия мочеиспускательного канала. Устанавливают наличие парауретральных протоков, эрозий, язв. При обнаружении последних с них снимают налет и пальпируют их основание. Отделяемое берут для исследования на наличие бледной трепонемы. Осматривая наружное отверстие мочеиспускательного канала, обращают внимание на его диаметр, наличие воспаления (гиперемия, отечность), выделений, их характер (серозные, слизистые, слизисто-гнойные, гнойные, кровянисто-гнойные). В случае обильных выделений стерильной ватой снимают первую каплю, из последующих капель делают несколько мазков. После этого пальпируют половой член по ходу мочеиспускательного канала. При отсутствии выделений легким массажем по ходу мочеиспускательного канала стараются получить их. В случаях, подозрительных на венерические заболевания, и при отсутствии выделений петлей или специальной кюреткой делают соскоб со слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Мазки направляют в лабораторию для исследования на содержание гонококков или другой бактериальной

флоры. Затем осматривают мошонку, яички, их придатки, семенные канатики; определяют их размеры, консистенцию, болезненность. После осмотра ставят двух- или трехстаканную пробу, при вялых, хронических процессах в мочеиспускательном канале проводят исследование на буже, уретроскопию.

90. Оториноларингологическое обследование больных опоясывающим лишаем ушной раковины

Эта разновидность опоясывающего лишая нередко сочетается с болезнью Меньера, поражением лицевого нерва (синдром Ханта), а также менингеальными явлениями.

Диагноз опоясывающего лишая ушной раковины должен быть подтвержден данными обследования больного оториноларингологом: гиперемия барабанной перепонки, инъецирование сосудов, пузырьки или их остатки, геморрагические корки.

91. Пальпация (ощупывание)

Важный диагностический прием, требующий определенного навыка и практики. Пальпаторно определяют эластичность и тонус кожи. При этом нужно помнить, что в норме эластичность и тонус кожи на разных участках общего покрова у одного и того же человека не одинаковы. Учитывают также возрастные изменения кожи: снижение тургора и эластичности у пожилых и старых людей. Весьма ценна пальпация при гиперэластической коже. Пальпаторно можно определить повышение или понижение температуры кожи (рожистое воспаление, глубокая стафилодермия, эритродермия, болезнь Рейно, склеродермия и др.), расположение элемента (эпидермис, дерма, подкожная основа), его размеры, форму, консистенцию, спаянность с окружающими тканями, болезненность.

При отеке определяют его интенсивность, некоторые особенности (атипичная форма первичного сифилиса — уплотненный отек), наличие флюктуации (абсцесс, гидраденит), отсутствие болезненности (первичная сифилома). Ощущение проваливания пальца бывает при атрофии эритематозной, «терки» — при некоторых фолликулярных кератозах, феномен «кнопки звонка» — при болезни Реклингхаузена.

В случае подозрения па сифилис пальпацию нужно проводить а перчатках либо через 2—3 слоя марли.

Своеобразное ощущение наличия узелков на волосах бывает при монилетриксе, а неровностей кожи, напоминающих булыжную мостовую,— при амилоидозе кожи.

92.Пальпация семенных пузырьков и получение их секрета

Внорме семенные пузырьки пальпируют редко и, как правило, только их дистальные отделы. При патологических процессах (инфекционные заболевания: гонорея, трихомоноз, туберкулез; неспецифические поражения, опухоли) их пальпируют несколько выше, за предстательной железой по обе стороны от ее средней линии, в виде тяжей плотноэластической консистенции. Семенные пузырьки пальпируют двумя руками по Теохарову: указательный палец правой руки вводят в прямую кишку больного, который находится в коленно-локтевом положении, одновременно «приближают» семенные пузырьки к пальцу путем надавливания пальцами левой руки на лобковую область. После этого в моче можно обнаружить содержимое семенных пузырьков в виде отдельных плавающих комочков, которые берут на исследование. При исследовании семенных пузырьков необходимо помнить, что одним из наиболее частых симптомов их поражения, особенно при гонорее, является наличие крови в эякуляте (сперматоцистит; рис. 11),

93. Пальпация и пункция при кальцинозе кожи

При кальцинозе кожи пальпируют каменистой плотности образования, чаще неправильной формы, иногда пластинчатые, расположенные на разной глубине (дерма, подкожная основа). Размягчение крупных кальцином начинается обычно с центра. В этом случае пальпируют лучистообразные уплотнения.

Иногда пальпаторно ощущается флюктуация в центре крупных элементов. С диагностической целью их пунктируют толстой иглой. Обнаружение густой, зернистой (крошковатой) массы светло-желтого цвета подтверждает диагноз.

94. Пальпация бульбоуретральных желез

Исследование проводят чаше в коленно-локтевом положении больного. В прямую кишку за внутренний сфинктер заднего прохода вводят указательный палец, а затем, смещая палец в сторону, сгибают его и стараются соединить с большим пальцем, находящимся снаружи в области промежности. При воспалении железа пальпируется между пальцами в виде плотного образования размером с горошину, часто болезненная. В случае необходимости получить секрет ее массируют, стараясь не касаться предстательной железы. Предварительно промывают мочевой пузырь и наполняют его индифферентным раствором, центрифугат исследуют под

микроскопом (рис, 12),

Рис. 11. Пальпация семенных пузырьков по Теохарову

Рис. 12. Пальпация бульбоуретральных желез

95. Пальпация мочеиспускательного канала

Производится при гонорейном и других формах уретрита. Можно пропалышровать инфильтраты различного размера, мелкие узелки, свидетельствующие о воспалении желез мочеиспускательного канала, а также участки уплотнения при сужении переднего его отдела. В ряде случаев при острых воспалительных процессах при пальпации больной ощущает боль. Ощупывание мочеиспускательного канала вначале проводят обычным способом, а при вяло текущих, хронических процессах — на буже. В норме консистенция мочеиспускательного канала на всем протяжении, доступном пальпации, одинакова.

96.Пальпация твердого шанкра

Уоснования твердого шанкра, особенно при язвенной форме, имеется выраженное легко определяемое уплотнение. Для выявления этой особенности твердый шанкр слегка сжимают пальцами в перчатке у основания и подтягивают его вверх. Инфильтрат (уплотнение) обычно выходит на 1—1 мм за пределы эрозии или язвы, в отличие от наблюдающейся иногда инфильтрации при простом герпесе.

Следует отметить, что плотность основания — весьма частый, но не

постоянный признак твердого шанкра, особенно при локализации его на головке полового члена.

97. Пальпация при индуративном (уплотненном) отеке

Индуративный отек —одно из атипичных проявлений первичного сифилиса. Он возникает в местах, богатых жировыми отложениями, чаще на больших половых губах, мошонке, крайней плоти; реже — на веках, губах. В этих случаях, особенно в серонегативный период, возможны диагностические ошибки. Диагностике помогает пальпация пораженных участков — при надавливании пальцем в напальчнике в области отека не остается ямки. Аналогичное явление наблюдается и при генерализованной микседеме.

98. Подкожное введение туберкулина

Один из методов диагностики туберкулеза кожи, применяемый относительно редко.

Больному под кожу в области плеча или бедра вводят 0,1—1 мг туберкулина. Если через 2 сут положительная реакция отсутствует, повторно вводят 5 мг туберкулина.

При отсутствии реакции через 2 сут вводят еще 10 мг туберкулина. При данном методе чаще, чем при других, у больных туберкулезом кожи развивается очаговая реакция, играющая основную роль в диагностике заболевания.

99. Поскабливанне (граттаж)

Распространенный диагностический прием в дерматовенерологии. Производится оно предметным стеклом или тупым скальпелем. С помощью этого метода можно обнаружить шелушение кожи, определить его характер (муковидное, отрубевидное, мелкопластинчатое, крупнопластинчатое), плотность прикрепления чешуек к поверхности кожи; с помощью поскабливания определяется спаянность чешуек и корок с элементами нижележащей кожной сыпи, степень сухости или влажности корок, характер поверхности кожи под ними. Иногда при поскабливании отмечается болезненность (симптом Бенье — Мещерского при дискоидной красной волчанке). Метод применяется при псориазе, для которого типичны феномены «стеаринового пятна», «псориатической, или терминальной, пленки» и «точечного кровотечения», или «кровяной росы»; при разноцветном (отрубевидном) лишае, парапсориазе и других видах дерматоза. Следует предостеречь от проведения поскабливания ногтем, так

как при этом возможно заражение (дерматомикоз, папулезный сифилид и др.).

100.Приготовление препарата для бактериологического исследования

Наиболее распространенный способ обработки предметных стекол —

кипячение их в 1 % растворе натрия гидрокарбоната и промывание поочередно водой, хлористоводородной кислотой и снова водой.

Хранят стекла сухими в тщательно закрытых емкостях либо в банках с 95 % этиловым спиртом.

На стекло наносят каплю стерильной воды, а затем бактериальной петлей — исследуемый материал, который равномерно распределяют по предметному стеклу. Плотный, густой материал (гной) наносят на два предметных стекла вначале соприкосновением, а затем раздвижением стекол в разные стороны.

Препарат высушивают, фиксируют над пламенем горелки и окрашивают различными красителями в зависимости от цели исследования

'(см. № 65—67, 70, 71, 76—79).

Бактериоскопия является важным методом диагностики ряда кожных и венерических заболеваний (пиодермия, дерматомикозы, туберкулез, лепра, болезнь Боровского, сифилис, мягкий шанкр и др.).

101. Проба Бальзера

Применяется для диагностики отрубевидного (разноцветного) лишая. Пятна смазывают раствором йода спиртовым 5 %. Вследствие разрыхления рогового слоя в области высыпаний раствор йода впитывается в эти участки сильнее и пятно окрашивается интенсивнее, чем окружающая здоровая кожа. При отсутствии раствора йода можно пользоваться анилиновыми красителями. Следует отметить, что при остаточной лейкодерме после отрубевидного лишая, особенно у лиц, подвергшихся ультрафиолетовому облучению, проба Бальзера бывает отрицательной.

102. Проба с актинолизатом

Ставится с целью дифференциальной диагностики актиномикоза и других заболеваний кожи (туберкулез, глубокая пиодермия, другие виды глубокого микоза). Предварительно этиловым спиртом или эфиром очищают участок кожи передней поверхности предплечья или задней поверхности плеча. Туберкулиновым шприцем набирают 0,3 мл антигена (актинолизата), приготовленного из лизирующей культуры лучистого гриба, и вводят внутрикожно до образования «лимонной корочки». Не

позже чем через 24 ч смотрят результаты пробы. Реакцию считают положительной в случае появления эритемы и отечности в месте введения антигена. Нередко отмечается и очаговая реакция (повышение температуры, усиление воспалительных явлений в очаге, отделение гноя, мокроты), которая имеет наибольшую диагностическую ценность.

103. Проба с гистамином при лепре

Подозрительный на лепру участок кожи (чаще пятно) протирают этиловым спиртом, высушивают, а затем на него наносят одну каплю 0,1 % раствора гистамина. Одновременно такую же каплю наносят и на симметричный, видимо непораженный, участок кожи. Через обе капли скарификатором на коже делают царапину в пределах эпидермиса. Свидетельством правильной скарификации будет отсутствие крови на поверхности царапины. На здоровом участке кожи через 1—2 мин появляется округлой формы эритема диаметром до 5 см с волдырем в центре. На лепрозном пятне обычно никакой реакции не бывает либо она выражена значительно слабее, чем на контрольном участке кожи. В случае отсутствия гистамина можно пользоваться 2 % раствором этилморфина гидрохлорида (дионина) либо 1 % раствором морфина. Данная проба особенно показательна при гипохромных, значительно менее — при эритематозных пятнах.

104. Проба с горчичником при лепре

Пятно, подозрительное на лепру, покрывают смоченным в теплой воде горчичником так, чтобы края последнего захватывали и здоровую кожу. Через 10—15 мин на окружающей пятно здоровой коже в месте контакта с горчичником появляется эритема, отсутствующая или значительно менее выраженная в области пятна.

Данная проба, как и проба с гистамином, особенно ценна при гипохромных пятнах.

105. Проба с калия йодидом при лепре

Больному в течение 3—4 дней дают внутрь калия йодид от 0,5 до 3 г/сут. Через несколько часов после начала приема состояние его ухудшается, появляются головная боль, недомогание, значительное повышение температуры тела, запор, тахикардия. Лепромы краснеют, становятся болезненными, повышается местная температура. Данная проба широкого распространения не нашла из-за вредного воздействия на больных. Имеется более безопасная модификация пробы: на участки,

подозрительные на лепру, накладывают компрессы с 20 % водным раствором калия йодида.

При лепроматозной лепре в области высыпаний появляются покраснение и жжение. В этом варианте проба практически безвредна и нередко помогает диагностике.

106. Проба с конгорот при амилоидозе (проба Бенхольда)

Основана на свойстве амилоида адсорбировать введенный в кровь краситель.

Больному внутривенно вводят 10 мл 1 % водного раствора конгорот. Через 4 мин из вены второй руки берут кровь в парафинированную пробирку с целью получения плазмы. Через 1 ч берут вторую порцию крови, центрифугируют и определяют в плазме (колориметрическим способом) процент потери красителя во второй порции крови. Содержание конгорот в первой порции крови принимают за 100 %. Рассчитывают по формуле: 100 - (Bst/Bx) * 100, где Bst — показатель первой порции плазмы; В* — показатель второй порции плазмы; 100 —число для перевода в проценты.

Исследование проводят с помощью колориметра Дюбаска.

В дерматологии при подозрении на изолированный или вторичный амилоидоз кожи пользуются пробой с конгорот Мархионини и Джон: в пораженные участки внутрикожно вводят 1 % водный раствор конгорот. Длительное (до 15—20 дней) окрашивание участка пораженной кожи (папул) подтверждает диагноз заболевания. На здоровых (контрольных) участках кожи окраска исчезает через 3—5 дней.

107. Проба с кислотой никотиновой («воспламенение»)

Основана на свойстве кислоты никотиновой при внутривенном введении (почти сейчас же) и приеме внутрь (через 3—4 мин) вызывать расширение капилляров кожи. Проба имеет большую диагностическую ценность в случаях слабо выраженной сифилитической розеолы. Внутривенно вводят 1—2 мл 1 % раствора кислоты никотиновой либо больной принимает 0,05—0,1 г препарата внутрь. Пятна, вызванные расширением сосудов, окрашиваются более интенсивно и четче контурируются по сравнению с окружающей кожей.

108. Проба с кислотой никотиновой при лепре

Техника постановки пробы та же, что и пробы с «воспламенением» (см. № 107). Внутривенно вводят 5 мл 1 % раствора кислоты никотиновой.