4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_рекомендация_Меланома_кожи_у_детей

Клинические рекомендации

Меланома кожи у детей

МКБ 10: C43

Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР73

URL

Профессиональные ассоциации

Российское общество детских онкологов (РОДО)

Оглавление

Ключевые слова Список сокращений Термины и определения 1. Краткая информация 2. Диагностика 3. Лечение 4. Реабилитация

5. Профилактика

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания Критерии оценки качества медицинской помощи Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Приложение А3. Связанные документы Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента Приложение В. Информация для пациентов Приложение Г.

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза в/в стр - внутривенно струйно в/в кап - внутривенно капельно

ВМК – врожденная меланома кожи ВМН – врожденный меланомоцитарный невус

ГВМН – гигантский врожденный меланомоцитарный невус ДН – диспластический невус ДН – синдром – синдром диспластических невусов

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ДЛТ - дистанционная лучевая терапия ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИФН - интерферон

ИФН-α-2b – интерферон альфа два «б»( интерферон-α-2b)

ИФН-α-2a - интерферон альфа два «а»( интерферон-α-2a)

КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография МК – меланома кожи МН – меланоцитарный невус

мг/м2 - миллиграмм на метр квадратный мкг/м2 - микрограмм на метр квадратный ЛУ – лимфатические узлы ЛТ - лучевая терапия ЛДГ - лактатдегидрогеназа

НКМ – нейро-кожный меланоз рИФ-α- рекомбинантный интерферон альфа

рИФ-α-2b - рекомбинантный интерферон альфа два «б» ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография + компьютерная томография

ПХТ – полихимиотерапия (комбинированная химиотерапия)

СОД - суммарная очаговая доза ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

ТПАБ - тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия УФИ – ультрафиолетовое излучение УЗИ (УЗВТ) – ультразвуковое исследование ХТ - химиотерапия ЩФ – щелочная фосфатаза

ФФИ – фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки

FAMMМ-синдром - синдром семейных множественных атипичных невусов и меланомы

Термины и определения

Анализ выживаемости (от анг. Survival analysis) — это класс статистических моделей, позволяющих оценить вероятность наступления события.

Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Меланома (англ. melanoma, malignant melanoma) — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих меланины.

Рабочая группа - двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

FAMMM-синдром — наследственное заболевание с аутосомнодоминантным типом наследования, высокой пенетрантностью (91-93%), характеризующееся наличием большого количества подтвержденных, при

гистологическом исследовании, атипических/диспластических невусов (более 50), частым развитием меланом вне зависимости от УФИ, рака поджелудочной железы и других опухолей, у более чем 2-х родственников первой линии родства.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Меланома (англ. melanoma, malignant melanoma) — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих меланины. Опухоль имеет нейроэктодермальную природу, преимущественно локализуется в коже (90%), значительно реже в сетчатке глаза, редкие случаи приходятся на поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), надпочечников, оболочек головного и спинного мозга, слизистых оболочек (полость рта и носа, гортани, перианальной и вульвовагинальной областях), известна малигнизированная меланома мягких тканей (англ. malignant melanoma of soft parts или clear cell sarcoma) -

растёт на связках и апоневрозах и встречается во всех возрастных группах, в том числе у детей и подростков.

1.2 Этиология и патогенез

Меланома не является новым заболеванием, однако сведения о её описании в античные времена крайне скудны. Американский врач Р. Такингтон (Dr. Roger Turkington) обнаружил ген меланомы человека. Этиологически меланома гетерогенное заболевание, зависящее от взаимодействия как наследственных, так и средовых факторов. Предполагается аутосомнодоминантный тип наследования этой патологии, хотя точных данных по сегрегации этого признака в семьях не существует. Важную роль в возникновении меланомы играет избыточная инсоляция, а именно - ультрафиолетовое излучение (УФИ), вызывающее повреждение молекул дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) клеток кожи, а также образование свободных радикалов и иммуносупрессию, способствующую выживанию опухолевых клеток. Установлена роль свободных радикалов в возникновении эпигенетических нарушений. В норме меланоциты выполняют роль светофильтра, поглощая избыток УФ излучения. При этом УФИ повреждает не только кератиноциты кожи, но и сами меланоциты. Поврежденные УФИ молекулы ДНК восстанавливаются за счет сложных систем репарации, в случае необратимых повреждений запускается процесс апоптоза клетки. При блокировке процесса апоптоза клетка выживает, а мутации в ДНК меланоцита начинают стремительно накапливаться, запуская процессы трансформации клетки и развития дисплазии, а затем меланомы. Избыточная инсоляция приводит не только к повреждению кератиноцитов и меланоцитов, но и вызывает специфическую иммуносупрессию, связанную с нарушением функции естественных клеток–киллеров. Поэтому к УФИ излучению особенно чувствительны люди с наследственными дефектами систем репарации ДНК, сигнальных путей апоптоза, цикла деления клетки, генов-супрессоров и др. Морфологически

малигнизация невуса проявляется ростом меланоцитов, проникновением их в эпидермис; как правило, в окружности пигментного очага возникает лимфоцитарный инфильтрат. Выделяют связь фототипа кожи и риском развития МК, особенно значима взаимосвязь фототипа кожи по Т. Фитцпатрику и уровня ультрафиолетового излучения (УФИ) (табл.1).

Таблица 1 – Оценка фототипа кожи по Т. Фитцпатрику

Меланома детского возраста подразделяется на:

а) врожденную (конгенитальную) меланому (возникает во внутрутробном периоде);

б) инфантильную меланому (с момента рождения до однолетнего возраста);

в) меланому детей (с первого года до начала половой зрелости).

У детей, как и у взрослых, выделяют спорадическую и наследственную формы МК. Если в семье больного ребенка нет случаев МК, то, скорее всего, это спорадическая меланома. Однако, если в семье идет накопление случаев МК, то такая меланома называется наследственной (семейной, генетическиассоциированной). На семейную меланому приходится 5-14% случаев. Чаще всего заболевание обусловлено герминальными мутациями в генах предрасположенности и наследуется по законам Менделя.

Известен целый ряд генов и локусов в хромосомах, мутации в которых могут приводить к развитию меланомы. Мутации могут быть герминальными и соматическими, и они имеют своё влияние на канцерогенез: CDKN2A, CDK4, MC1R, BRAF, NRAS, c-KIT, PTEN и др. По степени реализации фенотипа у носителя гены могут быть: высокопенетрантные с высоким риском возникновения меланомы (CDKN2A, CDK4) и низкопенетрантные гены – повышенный риск возникновения меланомы (MC1R, XP, BRAF, ERCC1, XRCC3). Порядка 20-50%

случаев семейной меланомы ассоциированы с герминальными мутациями в гене CDKN2A, расположенном на хромосоме 9p21, особенно в семьях, в которых отмечено три или большее количество больных МК.