4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_рекомендация_Меланома_кожи_у_детей

Факторы риска возникновения МК

Генотип — белая кожа, светлые (голубые) глаза, светлые волосы и розовые веснушки Наличие в анамнезе солнечных ожогов. При этом даже те ожоги, которые

были получены в детском, подростковом и юношеском возрасте, могут сыграть роковую роль в развитии опухоли в последующие годы. Избыточное воздействие ультрафиолетового излучения — даже искусственного в солярии.

Синдром диспластического невуса или атипические родинки Наследственность — семейный анамнез меланомы. Нарушение функции супрессоров опухолевого роста, одним из которых является CDKN2A, локус хромосомы 9р21, кодирующий протеины p16 и p14ARF и второй — ген CDK4 (cyclin-dependent kinase 4) с локализацией в хромосоме 12q14.

Невусы.

Фактор множественности невусов (более 50) увеличивает риск развития меланомы.

Пигментная ксеродерма Личный анамнез меланомы Мужской пол.

Относительный риск развития МК связан с фототипом кожи. При этом наиболее предрасположены к развитию опухоли лица с I и II фототипом и наименее с V и VI, что, однако, не исключает полностью вероятность развития заболевания у них.

Физические факторы риска МК:

-ультрафиолетовое (УФ) излучение солнца;

-ионизирующая радиация;

-электромагнитное излучение;

-флюоресцентное освещение;

-хроническая травматизация кожи.

В отличие от рака для меланом является более характерным возникновение на коже тех анатомических областей, которые обычно закрыты одеждой. Данное несоответствие объясняется тем, что существующая причинная связь между УФ-излучением и развитием меланомы более сложна и имеет некоторые особенности. Как оказалось, риск заболевания меланомой находится в прямой зависимости не только от длительности, но и от интенсивности солнечного воздействия. Даже относительно кратковременное, но сильное УФ-излучение может обеспечить высокий канцерогенный эффект. В этой связи становится понятным, почему меланома нередко возникает у людей, которые по различным обстоятельствам большую часть жизни находятся в помещении, а свой отдых предпочитают проводить на пляже под открытым солнцем, и что

особенно опасно, в южных и экваториальных странах. В последние годы в литературе подчеркивается высокая опасность солнечных ожогов кожи, как причинного фактора меланомы. При этом даже те из них, которые были получены в детском, подростковом и юношеском возрасте, могут сыграть роковую роль в развитии опухоли в последующие годы. Травма невусов является наиболее частым экзогенным фактором риска развития меланомы кожи.

Факторы риска возникновения МК у детей

Дети с врожденными невусами (особенно больших размеров), атипичными невусами, семейной историей меланомы, пигментной ксеродермой и подвергшиеся иммуносупрессии имеют повышенный риск для возникновения меланомы. У пациентов детского возраста, в 70% случаев, МК развивается из врожденных пигментных невусов, особенно гигантских. Определенное значение в развитии МК придается травме. Описаны многочисленные случаи возникновения меланомы у членов одной семьи. Семейные случаи меланом составляют 10% среди этих опухолей. Отмечено, что семейные меланомы по сравнению с обычными случаями развиваются в более ранние сроки. Важную роль в возникновении меланом отводится избыточному воздействию солнечных лучей (воздействие ультрафиолетового спектра солнечного излучения). Фототип кожи, наличие в анамнезе солнечных ожогов, множественность невусов (>50), семейного синдрома атипичных множественных невусов, врожденного пигментного невуса, пигментной ксеродермы, иммуносупрессии играют свою роль в риске развития меланомы.

Меланома одна из наиболее злокачественных опухолей человека, часто рецидивирующая и метастазирующая как лимфогенным, так и гематогенным путём. Как правило, метастазы меланомы появляются в течение первого года от начала заболевания: вначале метастазирование идёт в лимфатические узлы, позднее могут поражаться легкие, печень, кости, головной мозг.

1.3 Эпидемиология

Меланома очень редко встречается в детском возрасте – в среднем ежегодно заболевает 1 ребенок на 1000000 детского населения. Частота меланомы у детей составляет 0,3% среди злокачественных опухолей кожи и сотые доли процента от пигментных невусов и других опухолей кожи. Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Австралии – 4 на 1000000. Меланома встречается во всех возрастных группах, наиболее часто наблюдается в возрасте от 4 до 6 лет и от 11 до 15 лет. Частота заболевания не зависит от пола. Чаще поражаются верхние и нижние конечности, области головы и шеи, туловище. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты меланомы у детей и возрастание ее доли в причинах детской смертности.

Количество зарегистрированных новых случаев ежегодно повышается. По данным ВОЗ, ежегодно во всем мире регистрируется приблизительно 48 000 смертей, связанных с меланомой. В 1998 г. в России было зарегистрировано почти 6 тыс. новых случаев меланомы, а в среднем заболеваемость составляет 4,1 случая на 100000 населения. В 2002 г. в России было выявлено уже 6606 новых случаев меланомы кожи. Наибольшая заболеваемость отмечена в возрасте 75-84 лет. В 2005 г. США зарегистрированы 59580 новых случаев меланомы и 7700 смертельных случаев, обусловленных этой опухолью. В программе SEER (The Surveillance, Epidemiology, and End Results)

отмечается, что заболеваемость меланомой возросла на 600% с 1950 по 2000 гг. Эпидемиологические исследования четко установили стремительный рост заболеваемости меланомой кожи (МК) в разных странах, в том числе и в России, что позволяет рассматривать этот факт, как общую тенденцию в мире.

МК является редкой опухолью в детском возрасте и составляет до 0,9% от всех злокачественных опухолей у пациентов детского возраста с онкологическими заболеваниями. С возрастом заболеваемость увеличивается. Меланомы исключительно редки в препуберантном периоде (около 0,4% всех меланом) и моложе 20 лет (около 2%). частота меланомы у больных в возрасте 15 - 19 лет удвоилась за прошлое десятилетие, но осталась неизмененной в младшей возрастной группе. В медицинской литературе, в течение последних 30 лет, описано менее 80 случаев меланомы у детей моложе 10 лет. В последние десятилетия отмечается постоянный ежегодный рост заболеваемости МК в разных странах, в том числе и в России. Вероятнее всего причиной данного роста стала бесконтрольная инсоляция и солнечные ожоги, особенно опасные в грудном и детском возрасте. Эту гипотезу подтверждают наиболее высокие показатели заболеваемости МК в странах с белым населением и высокими среднегодовыми значениями уровня инсоляции, как это имеет место в Австралии, МК в группах от 0-14 и 15-19 лет 2,6 и 46 на 1 млн. соответственно. В северных странах отмечена тенденция компенсировать географический недостаток солнечного излучения краткосрочным посещением генетически неадаптированными лицами курортов с высоким уровнем инсоляции, заболеваемость в Дании в группах от 0-14 и 15-19 лет составила (2,0 и 22,2 на 1 млн.), в Канаде (1,5 и 10,2 на 1 млн.).

В Российской Федерации данные показатели могут быть занижены из-за низкого уровня регистрации случаев детской и подростковой МК. Как и у взрослых, среди населения России, жители Северо-Кавказского федерального округа более предрасположены к развитию меланом детства. Уровень заболеваемости МК у детей и подростков в России, по различным данным, составляет 0,65 и 6,95 на 1 млн. населения, средний уровень заболеваемости - 1- 1,99: 1000000 в год. По другим - 1,1 на 1 млн., что аналогично показателям в Германии и Новой Зеландии (по 1), а у подростков (15-19 лет) заболеваемость достоверно выше – 12,6 на 1 млн., что сопоставимо с показателями в США (11,1) и в 2,3 раза ниже, чем в Австралии.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Злокачественная меланома кожи (C43):

C43.0 – Злокачественная меланома губы, исключена: красной каймы губы

(C00.0 (http://mkb-10.com/index.php?pid=1004)-C00.2 (http://mkb10.com/index.php?pid=1004))

C43.1 – Злокачественная меланома века, включая спайку век

C43.2 – Злокачественная меланома уха и наружного слухового прохода

C43.3 – Злокачественная меланома других и неуточненных частей лица

C43.4 – Злокачественная меланома волосистой части головы и шеи

C43.5 – Злокачественная меланома туловища

C43.6 – Злокачественная меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава

C43.7 – Злокачественная меланома нижней конечности, включая область тазобедренного сустава

C43.8 – Злокачественная меланома кожи, выходящая за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C43.9 – Злокачественная меланома кожи без уточнения

1.5 Классификация

1.5.1 Классификация TNM Международного Противоракового Союза

см. Приложение Д. Классификация TNM Международного Противоракового Союза

1.5.2 Гистологическая классификация МК

По клеточному составу меланому подразделяют на 4 основных типа:

1.эпителиоидную (эпителиоподобные клетки образуют ячейки и солидные поля),

2.веретеноклеточную (клетки образуют тяжи, напоминающие саркому),

3.смешанную (гистологическая картина смешанная) и

4.мелкоклеточную меланомы.

1.5.3 Классификация по степени распространенности

По степени распространенности МК подразделяется на локальную,

местнораспространенную и диссеменированную формы.

Научный прогресс в понимании биологических свойств меланомы кожи человека был достигнут в конце 60–х годов XX века и связан с именами двух американских ученых–патологов Кларка и Бреслоу. В 1967 году W.H. Clark внедрил в рутинную практику микроскопической диагностики меланомы кожи определение уровня инвазии опухоли в нижележащие слои дермы. Впервые была предложена методика микростадирования локальной меланомы кожи, которая хорошо была взаимосвязана с возможным прогнозом болезни, основываясь на анатомическом строении кожи. До этого стадия для локальной МК выставлялась на основании значения максимального диаметра опухоли. Такая попытка оценить прогноз первичной опухоли была обречена на неудачу, так как, для МК не характерны большие линейные размеры по максимальному диаметру (более 2 см.) и также то, что горизонтальное макроскопическое распространение опухоли в незначительной степени взаимосвязано с микроскопическим нарастанием инвазии.

Микростадии по Clark 1967 г.

Уровень I: все опухолевые клетки находятся в эпидермисе, до базальной мембраны (меланома in situ)

Уровень II: клетки опухоли инфильтрируют сосочковый слой дермы (опухоль прорастает базальную мембрану в сосочковый слой дермы, сетчатый слой не затронут, возможно лишь незначительное количество опухолевых клеток в этом слое.

Уровень III: опухоль достигает границы между сосочковым и сетчатым слоями дермы (опухоль широко распространяется в пределах сосочкового слоя, оттесняя сетчатый слой, возможно небольшое количество опухолевых клеток в ретикулярной дерме, но нет внедрения опухолевого узла в сетчатый слой)

Уровень IV: опухолевые клетки обнаруживаются в сетчатом слое дермы (опухоль проникает в сетчатый слой кожи, злокачественные клетки могут быть найдены между пучками коллагеновых волокон)

Уровень V: опухоль прорастает в жировую клетчатку

Толщина опухоли, измеренная в мм. увеличивает информативность уровней инвазии.

В 1970 году A. Breslow предложил еще одну методику установления микростадии первичной МК. Суть ее заключалась в измерении толщины опухоли или ее максимального вертикального размера в миллиметрах. На практике для этого используется микрометр, установленный в окуляре микроскопа, с помощью которого производится замер наибольшего вертикального сечения опухоли. Верхней границей этого замера служит гранулярный слой эпидермиса, а нижней – наиболее глубоко расположенные клетки меланомы в структурах дермы или подкожно– жировой клетчатки.

Стадирование меланомы в зависимости от толщины опухоли (Бреслоу, 1970 г.).

Тонкая: глубина инвазии меньше 0,75 миллиметров Промежуточная: глубина инвазии 0,76 — 3,99 миллиметров Толстая (глубокая): глубина инвазии больше 4 миллиметров

Проведенные многочисленные клинические исследования по изучению факторов прогноза МК позволили выявить высокую значимость определения уровней инвазии и толщины опухоли, причем именно толщина опухоли оказалась наиболее информативным показателем в оценке прогноза, превосходя все другие клинические и морфологические признаки в однофакторном анализе. Выживаемость больных после удаления первичной МК и/или метастазов в регионарные лимфатические узлы напрямую связана с микростадией болезни и степенью вовлеченности лимфатических коллекторов. Правильное определение уровня инвазии и толщины опухоли, а также характера поражения регионарных лимфатических узлов является ключевым в распознавании прогноза болезни и главным ориентиром в планировании дополнительного лечения. Именно поэтому современное стадирование МК по системе TNM не осуществляется до хирургического вмешательства, а выполняется после удаления опухоли и последующего гистологического исследования.

1.5.4 Клинико-морфологическая классификация МК

С середины XX века, когда проводились первые попытки выделения клинических стадий меланомы, использовались различные подходы к созданию научной системы стадирования заболевания. Так, до настоящего времени существует предложенная Clark с соавт. клинико–гистологическая классификация, которая основывается на биологических свойствах опухоли, а именно гистологическом типе и характере роста первичной опухоли. Согласно этой классификации, выделяют следующие основные морфологические типы меланомы: 1) поверхностно распространяющаяся меланома; 2) узловая меланома; 3) меланома типа злокачественного лентиго; 4) акрально–лентигинозная меланома.

1.Поверхностно распространяющаяся МК (70% всех случаев МК) –

представлена пятном, характеризуется неинвазивным горизонтальным ростом в пределах эпидермиса, со временем переходит в стадию вертикального роста и начинает метастазировать. Прогноз на ранних стадиях сравнительно благоприятный.

2.Узловая (нодулярная) МК (15%) – представлена темной бляшкой или узлом, часто покрытым коркой и легко кровоточащим, характеризуется вертикальным ростом в толщу кожи с момента формирования, приводит к быстрой генерализации опухолевого процесса, имеет самый неблагоприятный прогноз.

3.Лентиго-меланома (5-15%) – развивается на фоне лентиго, представлена ассиметричным пятном большого диаметра. Часто располагается на открытых участках кожи: лице, шее, тыльных поверхностях конечностей. Прогноз сравнительно благоприятный.

4.Акрально-лентигозная МК (5%) – аналогичное поражение,

расположенное на коже кистей, стоп, в области околоногтевых валиков

(подногтевая меланома).

Кболее редким типам меланомы относятся:

5.Десмопластическая меланома – очень редкая форма с преобладанием стромы, напоминает непигментированный шрам или рубец. Меланома слизистых оболочек – имеет вид темного или черного пятна или узла, отличается очень быстрым ростом и неблагоприятным прогнозом.

6.Беспигментная МК – характеризуется пятном или узлом телесного или розового цвета. Представляет чрезвычайно трудную задачу для клиницистов – в большинстве случаев своевременно не диагностируется, что приводит к выбору неадекватных методов лечения, быстрому прогрессированию заболевания и неблагоприятному прогнозу.

Значительно реже встречаются внекожные формы меланомы:

7.Увеальная меланома – развивается из клеток пигментного слоя сетчатки, на ее долю приходится около 7% меланом у пациентов детского возраста с онкологическими заболеваниями. Прогноз неблагоприятный, чаще из-за поздней диагностики или не правильного диагноза.

8.Меланома мозговых оболочек – очень редкая форма. Сопровождается неврологическими расстройствами. Прогноз неблагоприятный.

1.5.4 Клинико-возрастная классификация меланомы у пациентов детского возраста

Клинико-возрастная классификация МК у детей основывается на возрасте пациента на момент манифестации заболевания, так как этиология у этих форм различна. Выделяют следующие типы:

1.Врожденная или конгенитальная меланома – развивается внутриутробно до рождения. Врожденная меланома кожи (ВМК) встречается крайне редко, возникает в основном из меланоцита плода, однако в ряде случаев ВМК развивается в результате трансплацентарного метастазирования меланомы матери в плод. Эти метастазы развиваются только при гематогенном метастазировании меланомы. Среди всех злокачественных новобразований у беременных меланома встречается в 8% случаев, при этом на трансплацентарную врожденную меланому приходится около 46% от всех врожденных меланом. Для ВМК, которая развивается в результате трансплацентарного метастазирования меланомы матери в плод, характерен полиорганный характер поражения. Чаще всего в процесс вовлекаются кожа и печень плода. Поражения кожи варьируют от небольших черно-синих пятен или папул до гигантских массивных узлов. Хотя прогноз у детей с трансплацентарно приобретенной меланомой неблагоприятный, описаны случаи спонтанного регресса заболевания.

2.Неонатальная или инфантильная меланома – от рождения до 1 года.

Неонатальная или инфантильная меланома возникает обычно на первом году жизни из врожденных меланоцитарных невусов (ВМН) и составляет треть всех случаев меланомы кожи.

3.Детская меланома – от года до полового созревания и меланома подростков или пубертатная меланома – развивается в период полового созревания. Детская и пубертатная меланома – эти формы МК развиваются у детей, как правило, из меланоцитов, подвергшихся воздействию ультрафиолетового излучения в сочетании с генетическими предпосылками, иммунодефицитом, а также у детей и подростков, имеющих ряд наследственных и врожденных заболеваний, резко увеличивающих риск развития МК и других опухолей. Клинически такие меланомы почти не отличаются от таковых у взрослых. Примерно половина МК, развивается в первой декаде жизни на фоне крупных (средних) и гигантских врожденных меланоцитарных невусов.

1.6 Клиническая картина

Клиническая картина МК у детей вариабельна.

Ранние симптомы заболевания составляют синдром активации невуса, или синдром злокачественного перерождения: асимметрия, покалывание, жжение, возвышение над поверхностью кожи, появление папилломатозных выростов, трещин; кровоточивость (даже однократная); изъязвление поверхности опухоли; выпадение волос на пораженном участке при волосатом пигментном невусе (чаще на фоне обширного пигментного невуса); появление венчика воспаления вокруг опухоли. Размеры меланомы варьируют от 0,5 до 7 см и более. Большие размеры более характерны для меланом, возникающих из гигантских пигментных невусов. Внешний вид опухоли разнообразен. У 95% больных меланома имеет широкое основание. Окраска опухоли колеблется от черного до нормального цвета кожи. Изменение цвета кожи до черного более характерно для озлокачествления невуса. Прогрессирующему росту могут подвергаться как врожденные пигментные невусы, так и появившиеся на неизмененной коже. Поздние признаки заболевания: появление сателлитов, увеличение регионарных лимфатических узлов, выраженные симптомы интоксикации в стадии диссеминации. Метастазирование меланомы сначала происходит в близлежащие, а затем и отдаленные лимфатические узлы. Позднее могут поражаться легкие, печень, кости, головной мозг. Обычно метастазы появляются в течение года после выявления или удаления и опухоли.

МК почти не встречается у детей моложе двух лет и особенно в неонатальный период. Исключаются главные имитаторы меланомы: атипичные узелковые пролиферации, развивающиеся во врожденных невусах у младенцев и маленьких детей, и невусы Шпица.

Меланомы, развивающиеся до 16 летнего возраста, наиболее часто возникают на туловище (50%), затем - на нижних конечностях (20%), голове и шее (15%), и верхних конечностях (15%).

Меланомы у людей моложе 20, особенно у подростков, клинически довольно сходные с меланомами у взрослых. Однако меланомы в препуберантном периоде вследствие своей редкости обычно не подозреваются. Черты, предполагающие развитие меланомы в пигментированном поражении, подобном врожденному невусу - быстрое увеличение диаметра, кровотечение, возникновение пальпируемого узелка (например, в гигантском врожденном невусе), изменение цвета узлового поражения, поверхностные изменения, такие как изъязвление, и утрата четко очерченных краев.

Локализация МК у детей и подростков

У пациентов до 4 лет чаще регистрируются опухоли в области головы и шеи (38%), в возрасте 15-19 лет преобладает поражение туловища (37%) и конечностей (39%), причем у мальчиков чаше вовлекаются в процесс верхние, а у девочек - нижние конечности.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Жалобы: Основными симптомами злокачественной трансформации новообразования кожи являются любые изменения его размеров, формы и характера пигментации, наблюдаемые в течение одного или нескольких месяцев. Настораживающими в этом смысле следует считать также зуд в области образования, изъязвление его поверхности, появление кровоточивости. При наличии выраженной клинической картины и соответствующего анамнеза диагноз меланомы кожи для специалиста не представляет трудности. Существуют, тем не менее, ситуации, когда оправдана тактика динамического наблюдения или диагностического удаления.

Осмотр больного: При наличии опухоли - определение размера образования, консистенции опухоли, цвета и характера поверхности кожи (гладкая, изъязвленная, кровоточащая), осмотра окружающей опухоль кожи, региональных лимфатических узлов, исследования состояния органов и систем.

Сбор анамнеза: опрос родителей и пациента (если позволит возраст); учет жалоб ребенка, места жительства до появления признаков заболевания, случаев онкологических заболеваний среди родственников, вредные воздействия на организм матери во время беременности и на ребенка, указаний на врожденный характер невуса или на травму и др. МК, чаще всего характеризуется возникновением опухоли на месте ранее существовавшего меланоцитарного невуса (МН), реже МК развивается de novo на фоне неизмененной кожи, из отдельных меланоцитов. МК, возникшая на неизмененной коже, проявляется в виде пятна или папулы темного цвета или телесного – при беспигментной МК, неравномерно пигментированного, с неровными краями, постепенно увеличивающегося в размерах.

При осмотре и опросе пациента рекомендовано обратить внимание на наличие большого количества пигментных невусов на коже и случаи травм невусов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Выделяют связь фототипа кожи и риском развития меланомы, особенно значима взаимосвязь фототипа кожи по Т. Фитцпатрику и уровня УФИ (табл.1). Наибольшее количество пигментных