4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_рекомендация_Меланома_кожи_у_детей

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: Назначаются различные дозы, схемы и способы введения интреферонов-α-2b** и интерферонов-α-2a** (от 3 до 50 млн МЕ/кв. м) в

виде подкожных, внутримышечных и внутривенных иньекций, назначаемых от 3 до 5 раз в неделю. Эффективность таких схем, по разным данным, составляет приблизительно 10-15%. У некоторых больных отмечается стабилизация в течение нескольких месяцев или более. Высокие дозы ИФН (20 млн МЕ/кв.м в виде в/в инфузий, используемые для адъювантной терапии) эффективны благодаря подавлению пролиферации опухолевых клеток, в то время как низкие дозы ИФН (менее 5 млн МЕ/кв.м подкожно) действуют в большей степени как иммуностимуляторы. Рекомендуемая начальная доза ИФН составляет 3 млн МЕ подкожно 3 раза в неделю.

Одним из направлений в современной системе профилактического лечения взрослых больных МК с неблагоприятным прогнозом является иммунотерапия рекомбинантным интерфероном (рИФ-α). Европейским

медицинским агенством по изучению эффективности лекарственных средств было одобрено назначение малых доз рИФ-α-2a у взрослых больных,

в качестве профилактического лечения больных меланомой кожи II стадии. К наиболее часто встречаемым побочным эффектам терапии интерферонами относят гриппоподобные симптомы (лихорадка, озноб, миалгия, артралгия), усталость, депрессия, потеря аппетита и веса, миелосупрессия, тромбоцитопения, нарушение функции печени. Степень их выраженности зависит от дозы препарата. Рекомбинантные интерфероны остаются одними из наиболее широко изучаемых препаратов. Так, в конце 90–х годов ХХ века была разработана полусинтетическая форма рИФ-α-2b,

дополнительно включающая молекулу полиэтиленгликоля. Новая технология PEG–модификации белков позволяет увеличить время циркуляции таких белков в кровяном русле, снижает их иммуногенность, уменьшает чувствительность к протеолизу.

3.3 Лучевая терапия

Рекомендовано провести лучевую терапию пациенту детского возраста с меланомой только в следующих случаях:

1)с паллиативной целью (при метастазах в кости и головной мозг);

2)при рецидивном характере заболевания проводят облучение рубца после иссечения рецидива и облучение метастазов;

3)при сомнении в радикальности операции;

4)при метастатическом поражении [3,4,5,9,10,20,21,28,29,30,33,34].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Меланома кожи отличается радиорезистентностью, для получения эффекта требуются высокие очаговые дозы, доходящие до 40 и более Гр., общие результаты лучевой терапии - неудовлетворительные.

4.Реабилитация

Косновным и наиболее важным принципам, способствующим увеличению эффективности восстановительной терапии пациентов, прошедших лечение меланомы, следует отнести:

Выявление меланомы на первичной стадии развития, с последующей реализацией соответствующих хирургических мероприятий.

Назначение поддерживающей терапии для больных, находящихся под наблюдением для лечения которых были применены радикальные приемы терапии.

Индивидуальный подход к конкретному типу меланообразных новообразований, с назначением наиболее корректного и эффективного комплекса лечебных процедур. Кроме того, при выборе курса лечения необходимо учитывать стадию развития опухоли и место ее локализации.

Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможного перерождения невусов в злокачественное новообразование. С этой целью необходимо осуществлять удаление невусов, расположенных на участках кожных покровов, подверженных травматизации.

Детальное изучение конкретного диагностированного случая с целью установления показаний к комплексным, а также комбинированным способам лечения за счет адъювантного либо неоадъювантного метода терапии.

Оценка наиболее оптимального уровня хирургического вмешательства, позволяющего полностью удалить опухолевые клетки на пораженном участке кожи, при условии нанесения минимального косметического вреда.

Применение наиболее адекватного варианта пластической коррекции операбельного участка.

Оперативно начатое лечение, а также профилактика возможного возникновения лимфостаза рук и ног как последствие применения регионарной лимфодиссекции.

Точное определение показаний для применения регионарной лимфодиссекции (расширенной и простой) относительно конкретного клинического случая. Особенно это касается невусов, относящихся к меланоопасной группе.

Осуществление качественной диспансеризации пациентов, для терапии которых были применены радикальные методы лечения для своевременного выявления и оперативного реагирования в случаях выявления осложнений, образования метастазов меланомы, а также при возникновении вероятных рецидивов.

Рекомендовано включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении специального лечения оказание социальнопедагогической помощи ребенку, а также социально-психологическую поддержку семьи [3,4,5,9,10].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии: Реабилитация направлена на устранение косметических дефектов, возникших после хирургического удаления меланомы кожи и слизистых, а также на устранение нарушений лимфооттока (лимфостаз) после обширных лимфодиссекций. При длительном наблюдении за здоровьем бывших пациентов, излеченных от меланомы, должны принимать участие не только онкологи и дерматологи, но и генетики, психологи и другие специалисты.

5.Профилактика

Внастоящее время принято различать первичную и вторичную профилактику злокачественных опухолей. Меланома кожи не является исключением из этого правила. Тщательный сбор данных анамнеза, анализ клинической картины и использование современного неинвазивного диагностического оборудования позволяют значительно повысить обнаружение МК и рака кожи на ранних стадиях.

5.1 Профилактика

Растущие в отдельных регионах РФ показатели заболеваемости и повсеместный высокий уровень смертности от меланомы среди детей и подростков объясняется отсутствием профилактики и выявлением заболевания на поздних стадиях опухолевого процесса. Факторы риска меланомы имеют чрезвычайно важное значение, как для эффективной профилактики, так и для своевременного выявления и лечения опухоли на ранних стадиях заболевания – что прямо влияет на продолжительность жизни данной категории больных. Для динамического наблюдения следует формировать группы риска по развитию меланомы

Первичная профилактика МК является комплексной и включает в себя следующие направления: онкогигиеническое, генетическое, иммунобиологическое и биохимическое. Исходя из известных факторов риска развития МК, онкогигиеническое направление должно быть нацелено на устранение или ограничение повреждающего воздействия на кожу УФ-лучей, ионизирующей радиации, электромагнитного излучения, а также химических канцерогенов. Генетическое направление следует использовать при выявлении и диспансеризации лиц с врожденной предрасположенностью к меланоме, включая больных с семейной меланомой, их родственников, а также с диспластическим невусным синдромом. Для перечисленных категорий лиц и их родственников целесообразно наблюдение в медико-генетических консультациях. Иммунологическое направление может оказаться полезным для выявления и лечения лиц с различными формами иммунодефицита, иммунодепрессии, в том числе лекарственной, у больных с пересаженными органами. Биохимическое направление первичной профилактики МК в основном, находится в состоянии научной разработки.

Вторичная профилактика меланомы кожи заключается в своевременном выявлении и хирургическом удалении у здоровых людей предбластоматозных образований кожи. При меланозе Дюбрейля необходимость профилактического иссечения сомнений не вызывает.

Вопрос об удалении доброкачественных пигментных невусов является более сложным. Требуется выделение той группы невусов, которые должны подвергаться хирургическому удалению из-за высокого риска малигнизации. Сюда относятся невусы, которые из-за своей локализации подвергаются травматизации, диспластические невусы, а также большие

игигантские невусы. Подход к профилактическому удалению ДН должен быть дифференцированным. При отягощенном семейном анамнезе или излеченной ранее МК показано иссечение всех подозрительных на малигнизацию невусов. У остальных пациентов с ДН-синдромом допустимо наблюдение с периодическим использованием высокоразрешающей цветной фотографии. Профилактическое иссечение больших и гигантских пигментных невусов целесообразно выполнять как можно раньше из-за высокого риска их малигнизации. По возможности, эти невусы должны быть удалены путем тотального одномоментного иссечения. Несоблюдение этого правила может увеличить риск их малигнизации. При иссечении пигментного невуса необходимо отступить не менее 1,0 см от его видимых границ и удалить подлежащую жировую клетчатку на глубину не менее 0,3 см. Выбор обезболивания должен определяться величиной невуса. При линейном размере до 10 см допустима местная инфильтрационная анестезия окружающих тканей, но не самого невуса (!). Иссечение больших и гигантских невусов требует общего обезболивания. У детей метод обезболивания определяется размерами пигментного образования и возрастом пациента. Все удаленные невусы должны подвергаться плановому гистологическому исследованию. Скрининг является одной из организационных форм раннего выявления злокачественных опухолей, при профилактическом обследовании населения. В отличие от обычных массовых (сплошных) профилактических обследований, в скрининговые программы включают только те контингенты населения, в которых риск искомого заболевания, в данном случае МК, выше, чем в общей популяции. Диагностические методы, используемые в скрининге, должны быть эффективными и дешевыми, быстрыми и нетрудными в исполнении, безопасными и приемлемыми для обследования. Физикальный метод (осмотр, пальпация), который является основным в скрининге МК, полностью отвечает этим требованиям. В скрининговых программах наряду с физикальным врачебным обследованием можно с успехом использовать

иметод самообследования. Установлено, что проведение скрининга оправдано в регионах с высокой заболеваемостью населения меланомой.

Основные трудности возникают при формировании популяции высокого риска.

Программа скрининга должна включать в себя следующие этапы:

1)организация отбора контингента риска;

2)обучение лиц, из групп риска, методам и технике самообследования;

3) проведение обследования врачами-онкологами в популяции риска не реже 2 раз в год.

Рекомендовано семейное генетическое консультирование при FAMMМсиндроме (синдром семейных множественных атипичных невусов и меланомы), пигментной ксеродерме, нейрокожном меланозе

[28,29,30,33,34].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Профилактика осложнений, возникающих в ходе проведения специального лечения (сопроводительная терапия)

Для профилактики экстравазатов, флебитов поверхностных периферических вен рекомендовано выбор центрального венозного доступа:

Центральный венозный катетер Порт-система [29,30,33,34]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

При снижении уровня нейтрофилов ниже 0,5х109 рекомендована кишечная деконтаминации контролируется снижением [28,29,30,33,34].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментаприи: в качестве кишечной деконтаминации перорально применяют противогрибковые препараты и препараты, действующие на флору кишечника (ванкомицин**). Кишечная деконтаминация осуществляется в зависимости от флоры, высеваемой в данном учреждении.

Для профилактики инфекционных осложнений:

Рекомендовано введение препарата Ко-тримоксазол** в дозе 2,5-3 мг/кг 3 раза в неделю для профилактики пневмоцистной пневмонии [7,10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

При наличии у больного рецидивирующей инфекции (Herpes simplex или Varicella-zoster virus) рекомендовано назначение ацикловира** в дозе 250-500 мг/м2 перорально каждые 8 часов в зависимости от тяжести инфекции. При наличии выраженного мукозита рекомендовано введение препарата внутривенно [7,10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Для контроля тошноты и рвоты, возникающих на фоне ХТ, иммунотерапии, биотерапии рекомендовано применение антагонистов

погибает от прогрессирования болезни в течение первых 5 лет от начала лечения. В России смертность пациентов детского возраста от МК составляет 0,1 на 1 млн., смертность подростков выше — 0,8 на 1 млн.

Прогноз при меланоме у пациентов детского возраста зависит от толщины опухоли, глубины инвазии, наличия изъязвления, сателлитов, локализации и радикальности лечения. В России пока недостаточно статистических данных по этой патологии у детей. По данным Национальной базы данных злокачественных опухолей США, общая 5-летняя выживаемость среди пациентов в возрасте до 20 лет составляет порядка 60%. При этом наиболее независимым фактором прогноза является стадия заболевания. Так, 5- летняя выживаемость у больных с локализованной, региональной и диссеминированной формами составила 93,6%, 68% и 11,8% соответственно. У пациентов с меланомой, до 9 летнего возраста, прогноз общей 5-летней выживаемости значительно хуже - 77%. Также в этой в этой возрастной группе отсутствуют различия выживаемости в зависимости от пола. У детей старшего возраста прогноз хуже у мальчиков. У пациентов в возрасте до 20 лет с локализованной МК толщина опухоли не является значимым фактором прогноза, в отличие от взрослых. Статистически выживаемость при опухоли> 1,5 мм составляет 94%, а при большей толщине 92%. У детей с узловой и невоклеточной меланомой отмечается более неблагоприятный прогноз, чем при других вариантах опухоли. Также наблюдается ухудшение прогноза для МК, расположенных вне туловища и конечностей. Прогноз при МК, возникшей на фоне гигантского врожденного невуса неблагоприятный, так от диссеминации, в течение 5 лет, погибают до 65% больных.

Наблюдение за пациентами детского возраста с МК показало что: а) в 55% случаев МК возникает на фоне невусов (преимущественно на фоне Шпицневуса и врожденных гигантских невусов); б) в 88% случаев МК представлена узловой формой; в) преобладает II стадия заболевания (60%); г) толщина опухоли (по Breslow) напрямую часто зависит от возраста пациентов и увеличивается с 1,75 мм у новорожденных до 4,11 мм. у подростков старшего школьного возраста; д) характерен лимфогенный путь метастазирования (в отличие от взрослых); е) изъязвление опухоли является плохим прогностическим признаком.

После хирургического лечения меланомы кожи у пациентов детского возраста I–II стадий общая 5-летняя выживаемость составляет 97%, безрецидивная выживаемость — 80%. При III стадии заболевания общая 5- летняя выживаемость снижается до 41%, при IV стадии пациенты живут не более 2 лет.

Начальный и незначительный опыт лечения диссеминированной МК в подростковом возрасте BRAF- и MEK-ингибиторами показал увеличение общей выживаемости с 4-6 до 27 мес.