4 курс / Дерматовенерология / Дерматовенерология_Руководство_для_врачей_общей_практики

3.2.3. Укусы и ужаления

Группа заболеваний, возникающая в ответ на укусы или ужаления, проявляющаяся аллергической реакцией через несколько часов или дней.

Код по МКБ-Х: Т63.

Этиопатогенез. Высыпания на коже – результат иммунной реакции на антигены, которые содержатся в слюне, жале или другой структуре зооноза.

Клиника. Зависит от вида зооноза, но, в основном, сводится к эритме, отеку, боли, жжению.

При укусе блох, которые могут быть собачьими, кошачьими, птичьими и другими в местах укусов (чаще на ногах, руках, груди) появляется непостоянный зуд от легкого до интенсивного, гиперемические пятна, мелкие волдыри – нередко везикула. В дальнейшем – расчесы (экскориазии), эрозии, иногда гнойный экссудат, корки (вторичная инфекция).

Укус пчел, шершня сопровождается эритемой, отеком, волдырем, болью; укус бычьего слепня – эритемой, отеком, жжением, болью; комара обыкновенного, муравья – эритемой, волдырем, зудом.

При контакте с медузой-крестовичком – эритема, везикулизация, зуд; с обыкновенным морским ежом – эритема, отек, острая боль.

Синдром личинки мигрирующей (larva migrans), ползучая болезнь, волосатик.

Возбудителями могут быть личинки Ansylostoma braziliense, caninum и др.,

паразитирующих в желудки и кишечнике лошадей, реже собак. Эпидемиология. Личинки проникают через кожу в организм, совершают

миграцию, повреждая и внутренние органы. Группа риска: фермеры, садовники, рыбаки и др.

Яйца гельминтов созревают на почве, в теплых, но тенистых местах. Из яиц выходят личинки и проникают через кожу.

Клиника. Над поверхностью кожи видна извитая, слегка возвышающаяся полоса красного цвета шириной 2-3 мм, представляющая внутрикожный ход, заполненный серозной жидкостью. Число ходов может быть и множественным (количество проникших личинок). Личинки мигрируют со скоростью несколько мм в сутки. Локализация чаще на стопах, голенях, кистях, ягодицах.

Миаз (myasis) – вызывают личинки мух. Мухи садятся на открытые раны, питаются их экссудатом и откладывают яйца, из которых образуются личинки. Личинки (например, оводов) внедряются в дерму, проделывая длинные извитые ходы. Из некротизированных тканей личинки переходят на здоровые, где возникает зудящая папула, превращающаяся в узел, похожий на фурункул, но вместо гноя – выступает задняя часть личинки.

Шистосомоз (зуд купальщика) – вызывают трематоды рода Sehistosoma. Личинки гельминтов (цекарии) проникают через кожу чаще во время купания. Появляются зудящие папулы, реже волдыри, везикулы.

Диагноз. Основывается на клинической картине и анамнезе.

Дифференциальная диагностика. Чесотка, крапивница.

62

Лечение. При укусах и ужалении: наружно кортикостероидные препараты; при выраженной реакции - короткий курс кортикостероидной терапии или однократное в/м инъекция 1,0 мл дипроспана.

При инфекционном осложнении - антибиотики, активные в отношении пиококков.

При larva migrans: антигельминтные препараты внутрь, кортикостероиды под окклюзионную повязку, жидкий азот на продвигающийся конец внутрикожного хода.

При шистосомозе высыпания рассасываются самостоятельно через семьдесять дней.

При миазе следует смазать узел, где находится личинка, свиным жиром или вазелином и последняя покидает свое убежище.

Консультирование. Если семейный врач знает о предстоящих поездках пациентов на море, в страны с жарким климатом, то должен предупредить о возможном инфицировании, а также об укусах, ужалении, наблюдаемых в быту и мерах профилактики.

Резюме. Указанные зоонозы хотя и нечасто наблюдаются, тем не менее о них следует помнить, дифференцируя с аллергическими дерматитами, узловатой эритемой и другими кожными заболеваниями.

Рисунок 29. Синдром личинки мигрирующей (larva migrans).

63

Часть 4. Болезни кожи и слизистых, вызываемые грибами

4.1.Поверхностные микозы кожи и придатков.

Внастоящее время проблема медицинской микологии является чрезвычайно актуальной в практическом здравоохранении. Известно около 1,5 млн видов грибов, из которых изучено лишь 4 %, а патогенных для человека и животных зарегистрировано более 500. По данным ВОЗ, 20-25 % населения Земли страдает дерматомикозами, а в некоторых странах Европы этот показатель колеблется от 20 до 70 %.

Поражение грибами оказывает общетоксическое и сенсибилизирующее действие на организм больных, способствует развитию аллергических реакций, ухудшает течение хронических процессов во внутренних органах. Имеются наблюдения изменений иммунного статуса, сдвигов в составе белков сыворотки крови у больных с различными клиническими формами микозов.

Увеличение частоты грибковых инвазий в последние годы можно объяснить более активным применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия по поводу различных заболеваний, иммунодепрессантов, глюкокортикоидов, лучевой терапии. Указанные и другие факторы снижают способность сапрофитной флоры человека препятствовать избыточному росту патогенных грибов. Увеличивается в последние годы и количество больных с иммунодефицитными состояниями, обусловленными врождёнными или приобретёнными нарушениями иммунитета на фоне экологических и других экзогенных воздействий. Имеет значение и рост числа лиц, страдающих сахарным диабетом, создающих благоприятную почву для развития грибов.

Грибковые инвазии характеризуются длительным течением, разнообразием клинических вариантов, устойчивостью к терапии даже современными антимикотиками, частым возникновением рецидивов и осложнением вторичной инфекцией.

Всё вышеуказанное обусловливает актуальность данной проблемы, в практике семейного врача.

Код по МКБ – Х.

В35 Дерматофития В35.0 Микоз бороды и головы

Микоз головы Парша (керион) Микоз бороды Сикоз микотический

В35.1 Микоз ногтей Дерматофитийная онихия Дерматофития ногтей Онихомикоз Микоз ногтей

В35.2 Микоз кистей

64

-онихия

-паронихия

ВРоссии наибольшей популярностью пользуется классификация Н.Д. Шеклакова, предложенная ещё в 1976 году.

I. Кератомикозы II. Дерматофитии

-эпидермофития паховая; -микоз, обусловленный красным трихофитоном (руброфития);

-микоз, обусловленный интердигитальным трихофитоном; -трихофития; -микроспория; -фавус;

III. Кандидоз

4.1.1. Кератомикозы

Под кератомикозами понимают грибковые заболевания кожи, при которых возбудители поражают лишь роговой слой эпидермиса.

В нашей стране эта группа представлена разноцветным (отрубевидным)

лишаём. Возбудителем является Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur),

относящийся к дрожжеподобным липофильным грибам. В основном болеют лица молодого и среднего возраста.

65

Этиология. Pityrosporum orbiculare в качестве сапрофита находится на коже человека и при благоприятных для него условиях вызывает клинические проявления. Заболевание чаще встречается у лиц, страдающих повышенной потливостью, изменением химического состава пота, заболеваниями желудочнокишечного тракта, эндокринной патологией, вегетативно-сосудистыми нарушениями и иммунной недостаточностью.

Клиника. Для заболевания характерны мелкие пятна на коже груди, шеи, спины, живота, реже верхних и нижних конечностей, подмышечных и пахобедренных областях, иногда на волосистой части головы.

Вначале появляются желтоватые точки, находящиеся в устье волосяных фолликулов. Затем наступает их периферический рост и образуются округлые, очерченные пятна до 1 см в диаметре розоватой окраски, затем светло – и тёмнобурой. Неодинаковая окраска высыпных элементов у разных больных и даже у одного и того же больного обусловила термин – «разноцветный лишай». Поверхность высыпаний покрыта отрубевидными чешуйками за счёт разрыхления грибом рогового слоя эпидермиса - второй термин «отрубевидный лишай». Иногда шелушение выявляется лишь при поскабливании пятен.

Пятна могут сливаться, образуя очаги до 10-15 см в диаметре с фестончатыми краями или ещё более крупных размеров. Последнее чаще наблюдается на фоне ВИЧ – инфекции. При этом возможна трансформация пятен в папулы и бляшки.

После инсоляции усиливается шелушение, и пятна становятся белого цвета. Для заболевания характерно длительное течение с частыми обострениями.

Диагностика. Диагноз основывается на клинических проявлениях, обнаружении возбудителя в чешуйках кожи при микроскопическом исследовании, характерного жёлтого или буроватого свечения под люминесцентной лампой Вуда, положительной пробы с йодом. Последняя - проба Бальцера позволяет выявить скрытое шелушение. С этой целью ваткой, смоченной в 5 % растворе йода, смазывают очаг поражения и пограничную

Дифференциальный диагноз. С розовым лишаём Жибера (должна быть «материнская бляшка», пятна яркие розово-красного цвета); сифилитической розеолой (пятна одинаковых размеров, не сливаются); сифилитической лейкодермой (пятна не сливаются, белого цвета, окружённые зоной гиперпигментации, отрицательная проба Бальцера); сухой стрептодермией (пятна белесоватые, единичные, крупные, чаще у детей).

Лечение. Эффективны: 1 % спрей тербинафин, фунготербин используемые 2 раза в день в течение 1 недели; 1% крем тербинафин – втирают 2 раза в день в

дней; 2% крем залаин; крем фунготербин; 1% раствор кандид (лечение 1-3 недели) и другие.

66

При ограниченных формах используют 2-5 % салициловый спирт, 5 % салицилово-резорциновый спирт, 4 % раствор борной кислоты.

Обрабатывают не только места высыпаний, но и участки кожного покрова от шеи до пояса, желательно втирание растворов в кожу волосистой части головы. При распространённой форме с частыми рецидивами назначают одновременно антимикотики системного действия: итраконазол по 200 мг в день в течение 7 дней или по 100 мг в течение 2-х недель; дифлюкан по 50 мг 1 раз в день ежедневно в течение 2-4 недель; тербинафин по 250 мг 1 раз в день 7дней.

Консультирование. Необходимо пациенту объяснить, что в период лечения необходима обычная (машинная) стирка нательного и постельного белья и его проглаживание утюгом. Носимое ранее бельё подвергается аналогичной обработке.

Резюме. Задача семейного врача установить диагноз, провести полноценное лечение. При распространённом процессе через 1-2 месяца после окончания терапии возможно проведение профилактического курса в течение 1-2 недель.

4.1.2. Дерматофитии

Дерматофиты - группа нитчатых грибов, поражающих ороговевшие кератиноциты (роговой слой эпидермиса, ногти, волосы).

Синонимом дерматофитий являются дерматомикозы. Возбудители дерматомикозов относятся к родам Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton.

Дерматомикозы можно делить на эпидермомикозы, трихомикозы, онихомикозы, т.е. в зависимости от поражения той или иной ткани. Но чаще прибегают к классификации, основанной на анатомической локализации поражения (паховая эпидермофития, микоз стоп и т.д.).

Паховая эпидермофития. Поражает преимущественно крупные складки, в основном паховые и прилегающие к ним участки кожного покрова, а также лобковую область, бёдра.

Этиология. Возбудитель – гриб Epidermophyton floccosum. Заболевание возникает чаще у лиц, страдающих потливостью, ожирением, при ношении тесной одежды, длительном наружном лечении кортикостероидами, в условиях жаркого влажного климата.

Клиника. В паховой области появляются небольшие слегка отёчные пятна розовато-красноватого цвета с чёткими границами, округлыми очертаниями. В дальнейшем они увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом, образуя сплошной очаг (иногда бляшку) с фестончатыми контурами, шелушением. Края пятен (бляшек) приподняты. Высыпания выходят за пределы паховой области. Могут быть поражены подкрыльцовые впадины, складки под грудными железами, подколенные ямки и др. Иногда краевая зона покрыта пузырьками, корочками. Субъективно зуд. Со временем воспаление угасает, усиливается шелушение, преобладает окраска буроватого цвета.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинической картины, подтверждённой результатами микроскопии (мицелий грибов).

67

Дифференциальный диагноз. Эритразма (очаги не выходят за пределы паховой области, под лампой Вуда – кораллово-красное свечение); опрелость, кандидоз кожных складок (белесоватый налёт, эрозированные участки); псориаз кожных складок (отёчные ярко-красного цвета бляшки).

Лечение. При остром воспалении 1% спрей ламизил, фунготербин, 1 % крем ламизил, фунготербин, 1% крем экзодерил, 1 % крем бифоназол, кетоконазол, миконазол; 1% крем залаин; 0,01% раствор мирамистина и другие антимикотики.

При неэффективности наружных средств: тербинафин по 250 мг\сут. 14 дней или итраконазол по 200 мг/сут. 7 дней.

Консультирование. Информируют пациента о необходимости устранения факторов, способствовавших возникновению заболевания. Следует применять присыпки с противогрибковыми средствами, в местах бывших высыпаний, проводить дезинфекцию нательного и постельного белья (машинная стирка и проглаживание утюгом).

Микоз кожи, обусловленный красным трихофитоном (руброфития).

Наиболее часто встречающаяся грибковая инфекция. Руброфития гладкой кожи может иметь любую локализацию, включая лицо. Чаще поражаются паховобедренные складки, ягодицы, голени.

Этиология. Возбудитель – гриб Trichophyton rubrum. Способствуют распространённой форме заболевания, упорному течению сопутствующие заболевания, сопровождаемые иммунодефицитом (в том числе ВИЧ-инфекция), сахарный диабет, приём иммунодепрессантов, кортикостероидов и др.

Клиника. Проявляется розовыми или розово-красными пятнами с синюшным оттенком. Пятна округлых очертаний с чёткими границами, поверхность их покрыта мелкими чешуйками. По периферии пятен проходит прерывистый валик из сочных папул, на поверхности которых мелкие пузырьки и корочки. При обширных поражениях возможно развитие эритродермии. Пятна подвергаются периферическому росту, образуют сплошные очаги с фестончатыми очертаниями, занимающие нередко обширные области кожного покрова. Постепенно воспалительные явления угасают, пузырьки и папулы регрессируют, периферический валик уплощается, а в окраске пятен преобладают синюшные, желтоватые или буроватые тона. Субъективно зуд.

Диагностика. Клиническая картина, микроскопическое обнаружение грибов или идентификация колоний грибов в культуре.

Дифференциальный диагноз. Паховая эпидермофития, красная волчанка (при локализации на лице), токсикодермия.

Лечение. При ограниченных кожных процессах можно использовать только наружную терапию, аналогичную лечению паховой эпидермофитии. При распространённом процессе назначают внутрь тербинафин в течение 30 дней или итраконазол (1 пульс-терапии).

68

Консультирование. Пациенту сообщают о необходимости устранения факторов, способствующих возникновению заболевания, о дезинфекции нательного и постельного белья, соблюдении гигиенических норм.

Микозы стоп. Обобщающий термин, включающий грибковое поражение кожи и ногтей стоп. Поражение стоп чаще вызывает Tr. rubrum (70-75 %), реже

Tr. mertagrophytes interdigitale (18-19 %), Epidermophyton floccosum (2-3 %),

дрожжеподобные грибы рода Candida, плесневые (7-8 %).

Местом первичной локализации патогенных грибов при микозе стоп служат, в основном, межпальцевые складки. При прогрессировании процесса высыпания выходят за их пределы.

Поражение стоп при различных видах гриба клинически протекает практически однотипно.

Этиология. Чаще всего грибы Tr. rubrum и Tr. mentagrophytes interdigitale.

Проникновению грибов в эпидермис способствует нарушение его целостности вследствие микротравм, опрелости, потёртости, чрезмерной сухости или повышенной потливости. Эндокринные нарушения, иммунодефицитные состояния, нарушения кровообращения, трофики тканей стоп – фон для развития инфекции.

В распространении микоза стоп основная роль принадлежит общественным баням, саунам, душевым, особенно на производствах (шахты, металлургические цеха и др.), плавательным бассейнам и т.д.

Клиника. Различают несколько клинических разновидностей микоза стоп. Стёртая форма - начало микотического процесса. Отмечается небольшое шелушение в межпальцевых складках, чаще между IV и V пальцами стоп, иногда мелкие поверхностные трещины. Субъективные расстройства от-

сутствуют.

Сквамозная форма. Проявляется шелушением мелкими пластинчатыми чешуйками в межпальцевых складках, а также на боковых поверхностях подошв. Иногда гиперемия указанных мест и легкий зуд.

Интертригинозная форма. Поражаются межпальцевые складки чаще между III и IV, IV и V пальцами стоп. Помимо опрелости имеется краснота, отёчность, мацерация, мокнутие, нередки эрозии и трещины, сопровождаемые зудом, жжением, болезненностью.

Дисгидротическая форма. На своде стоп появляются многочисленные пузырьки и пузыри с толстой покрышкой. Высыпания захватывают обширные участки подошв, межпальцевые складки и кожу пальцев. Образуются слившиеся многокамерные пузыри, при их вскрытии – влажные эрозии розово-красного цвета. Возникает гиперемия и отёчность кожи.

Постепенно воспалительный процесс угасает формируя три зоны: центральная - гладкая кожа розово-красного цвета с синюшным оттенком и немногочисленными тонкими чешуйками; средняя зона – многочисленные эрозии, отделяющие скудную серозную жидкость, гиперемия, отёчность; периферическая зона – везикулы и многокамерные пузырьки.

69

Имеются особенности клиники возрастного аспекта. Обострение и экссудативные клинические проявления характерны для лиц молодого и зрелого возраста, монотонное течение с сухостью кожи – для пациентов пожилого и старческого возраста.

Острая форма микоза стоп. Обострение выраженного интертригинозного или дисгидротического микоза стоп может привести к развитию острой формы, рассматриваемой как проявление выраженной сенсибилизации к грибам – возбудителям.

Нарастают экссудативные явления, кожа стоп и голеней резко гиперемирована и отёчна. Появляются на этом фоне многочисленные везикулы и пузыри с серозным и серозно-гнойным содержимым. Их вскрытие приводит к многочисленным сливающимся эрозиям. Мацерация в межпальцевых складках выходит за их пределы, появляются эрозии, трещины. На кистях, туловище, лице возможны аллергиды в виде отёчных пятен, папулёзных высыпаний, везикул.

Повышается температура тела, развивается двусторонний пахо-бедренный лимфаденит, лимфангит. Субъективно: слабость, головная боль, затруднение при ходьбе.

Гиперкератотичечкая форма – сухие плоские папулы, слегка лихенифицированные нуммуллярные бляшки красноватого, красноватожелтоватого цвета на сводах стоп. Поверхность высыпаний, особенно в центре,

крупных размеров очаги, захватывающие всю подошву, боковые поверхности и тыл стоп. Наряду с шелушащимися участками встречаются гиперкератотические образования по типу ограниченных или диффузных омозолелостей желтоватого цвета с трещинками на поверхности. Субъективно – сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность. Гиперкератотическая форма часто сочетается со сквамозной – сквамозно-гиперкератотическая.

Онихомикоз. Обычно грибы проникают в ногтевые пластинки из очагов грибковой инфекции межпальцевых складок стоп, подошвы. Однако допускают возможность развития изолированного онихомикоза, когда возбудитель внедряется в ногтевую пластинку из-под её дистального, латерального, проксимального краёв или непосредственно через дорзальную поверхность. Российские микологи различают три типа онихомикоза: нормотрофический, гипертрофический, онихолитический (атрофический).

Нормотрофический тип: изменяется лишь окраска ногтей – в дистальных отделах появляются пятна и полосы с вариацией цвета от белого до охряножёлтого. Затем весь ноготь меняет окраску, сохраняя блеск и неизменённую

нарастающий подногтевой гиперкератоз. Ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется, частично разрушается с боков.

Онихолитический (атрофический) тип: тусклая буровато-серая, грязносерая окраска поражённой части ногтя, его атрофия и отторжение от ложа.

70