4 курс / Дерматовенерология / Дерматовенерология_Руководство_для_врачей_общей_практики

излеченности. Первый осмотр через 2 недели, затем 1 раз в месяц. Диспансерное наблюдение до снятия с учёта продолжается 3 месяца.

При поражении гладкой кожи первое исследование на грибы – после исчезновения клинических проявлений, затем каждые 4 дня до первого отрицательного анализа, в дальнейшем каждые 5 дней до получения трёх отрицательных результатов. После окончания лечения – контроль излеченности. Первый осмотр через 10 дней, второй через 20 дней. Снятие с учёта через 1 месяц. При снятии с учёта пациент должен быть осмотрен под люминисцентной лампой.

Если по истечении срока диспансерного наблюдения и снятия с учёта пациент вновь обращается по поводу грибкового заболевания - это расценивается как новое заражение.

При микроспории или трихофитии обязательной госпитализации подлежат пациенты с резистентными формами, множественными очагами, из детских учреждений закрытого типа (дома-интернаты и др.), из многодетных семей, если в семье не могут обеспечить уход, за больным ребенком.

При выявлении микроспории или трихофитии подлежат осмотру все контакты больного в семье. Все выявленные больные должны лечиться одновременно. В школе осмотру подлежит класс, в детском саду – группа, в которой выявлен больной. Первый осмотр проводит дерматолог, второй (через две недели) – медработник детского учреждения.

До момента выздоровления запрещают посещать детские учреждения, бани, парикмахерские, бассейны.

Вшколу, детский сад ребёнок может быть допущен после 2-х отрицательных исследований на грибы и при отсутствии люминисценции, при условии дальнейшего контроля.

Винтернат, детский дом – после 3-х отрицательных результатов и окончания лечения.

При заболевании микроспорией или трихофитией проводят текущую и заключительную дезинфекции. Текущую дезинфекцию осуществляют родители в сроки до выздоровления ребёнка. Ему обеспечивают отдельную постель и предметы ухода. Использованное бельё хранят отдельно и обрабатывают кипячением или погружением в 5 % раствор хлорамина на 3 часа. Чехлы с мебели, верхняя одежда и другие вещи, не подлежащие кипячению, проглаживают горячим утюгом через влажную марлю.

Подстилки больного домашнего животного необходимо сжечь, предметы ухода за ним дезинфицируют помещением на 3 часа в 5 % раствор хлорамина или 0,1 % растворгибитана. Послеуходазаживотнымитщательноемытьёруксмылом.

Заключительную дезинфекцию (камерную) обязательно проводят после госпитализации больных или окончания амбулаторного лечения в общежитиях, многоквартирных коммуналках. В других местах – только с согласия родителей. Подлежат обработке матрац, подушки, одеяла.

Плановые осмотры школьников, учащихся ПТУ следует проводить в сентябре и после возвращения с зимних каникул. Осмотры в дошкольных учреждениях и школах-интернатах – в июне. Все выявленные в коллективах больные должны получать лечение одновременно.

91

При заражении микроспорией или трихофитией от домашнего животного его следует показать ветеринарному врачу и при необходимости провести лечение.

Консультирование. Пациент (родители или ближайшие родственники ребёнка) должны быть информированы о заразительности микроспории и трихофитии, путях передачи заболевания, соблюдении гигиенических мероприятий в период лечения.

Резюме. Задача семейного врача:

-установить диагноз (обязательно обнаружение грибов); -назначить полноценное лечение. При необходимости госпитализации

направить в специализированное дерматологическое учреждение; -провести профилактические мероприятия в очаге возникновения

заболевания и диспансеризацию пролеченных пациентов.

4.1.5. Поверхностный кандидоз кожи и слизистых

Кандидоз – инфекционное заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, обусловленное патогенным воздействием дрожжеподобных грибов рода Candida. Кандидоз чаще эндогенная инфекция. Candida albicans является нормальным представителем микрофлоры ротоглотки и желудочнокишечного тракта. У здоровых людей на коже он не обитает.

Код по МКБ-Х: B35

Этиология. Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным грибам.

Существуют разновидности Candida: albicans, tropicalis, pseudotropicalis, crusei, parapsilosis и другие. Наиболее часто возбудителем кандидоза является C.albicans.

У подавляющего большинства пациентов кандидоз представляет аутоинфекцию. Его возникновению способствуют эндогенные факторы: сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, прием кортикостероидов, цитостатиков, оральных контрацептивов, лучевая терапия, нарушение иммунитета. Рост заболеваемости кандидозом, отмечаемый за последние годы, обусловлен бесконтрольным приемом антибактериальных препаратов, особенно антибиотиков тетрациклинового ряда. Последние, с одной стороны, являются питательной средой для дрожжеподобных грибов рода Candida, с другой, нарушают нормальный биоциноз. У ВИЧ-инфицированных, как правило, поражаются слизистые, кожа, ногтевые пластинки.

Экзогенными факторами являются: мацерация кожи, химические повреждения её, микротравмы, повышенная потливость, способствующие возникновению кандидоза, однако инфицирование извнередкое явление.

Клиника. Кандидоз складок кожи: протекает по типу интертриго. В глубине складок появляются мелкие пузырьки с тонкой дряблой покрышкой. Они быстро вскрываются с предварительной пустулизацией или без неё. Образуются эрозии быстро увеличивающиеся в размерах и занимающие полностью соприкасающиеся поверхности складок. Эрозивные участки имеют малиновый цвет с ливидным оттенком. Их поверхность сочная с лаковым блеском.

92

Эрозии чётко отграничены от окружающей здоровой кожи, проходящей по их периферии узенькой бахромкой отслаивающегося эпидермиса белого цвета с заметным утолщением. По периферии эрозий имеются отсевы в виде мелких пузырьков, пустул или эритемато-сквамозных высыпаний.

Кандидоз межпальцевых складок кистей. Чаще у домохозяек, лиц,

работающих на кондитерских фабриках, пищевых предприятиях по переработке овощей и фруктов. Преимущественно поражается одна межпальцевая складка правой руки. Эрозия располагается на переходной межпальцевой складке и боковых поверхностях основных фаланг. По периферии эрозии можно обнаружить единичные везикулы. Иногда поражение выходит за пределы складок, распространяясь на прилежащие участки кожного покрова.

Поражение межпальцевых складок стоп встречается редко, но захватывает все межпальцевые складки. Субъективно отмечается зуд.

Кандидоз межягодичной складки и пахово-бедренных складок. Бывает главным образом у детей, особенно у грудных. Отмечается склонность к распространению процесса, в виде пузырьков и эритематозно-сквамозных высыпаний, далеко за пределы складок на ягодицы, бёдра, голени и даже стопы.

У женщин подобная локализация сочетается с поражением гениталий, сопровождается мучительным зудом. Поражение может захватывать и кожу под молочными железами.

Кандидоз гладкой кожи: развивается чаще вторично при распространении процесса из складок или со слизистых оболочек. Характерны множественные мелкие пузырьки с вялой покрышкой, но отличающиеся ещё большей стойкостью, чем в складках. Также формируются эрозии розово-красного цвета.

Кандидозные паронихии: возникают вследствие местной травматизации, влажности и мацерации. Вначале поражается ногтевой валик. У его края, на границе с ногтем, возникает гиперемия и отёчность в дальнейшем охватывающая весь валик. Он представляется розово-красным и утолщённым, на ощупь пастозным и болезненным. В дальнейшем острые явления стихают и паронихии принимают хроническое течение. Валик несколько уплощается, окраска синюшная, консистенция плотная, появляются скудные чешуйки, трещины, отделяющие сукровицу, образуются корки.

Кандидоз слизистой рта. Чаще у детей. У взрослых после приёма антибиотиков, особенно на фоне инфекции. Гиперемия и отёчность слизистой оболочки щёк, дёсен или языка, реже твёрдого и мягкого нёба. На этом фоне появляются беловатые налёты величиной от точки до булавочной головки. Сливаясь, образуют беловатые, сероватые или желтоватые плёнки различных очертаний. При их лёгком удалении шпателем обнажается гладкая блестящая красноватого цвета поверхность. Эта форма протекает остро. При хроническом процессе гиперемия и отёчность выражены меньше, а налёты – толстые, грубые.

Хронический кожно-слизистый кандидоз. Объединяет группу синдромов,

при которых на первый план выступает поражение слизистых оболочек, кожи и ногтевых пластинок. Преобладают эритематозно-сквамозные очаги с

93

инфильтрированным непрерывным валиком по периферии. При возникновении экссудации на поверхности очагов наблюдаются корки серовато-жёлтого цвета.

Диагностика. Клиническая картина, при исследовании соскобов при микроскопии можно увидеть нити псевдомицелия и почкующиеся клетки.

Дифференциальный диагноз. Опрелость, эритразма, себорейная экзема, псориаз, простой контактный дерматит, красный плоский лишай (на слизистой), стрептококковая паронихия.

Лечение. Успех терапии зависит от выяснения причины, способствующей возникновению кандидоза кожи или слизистых.

Ограниченные формы, связанные с приёмом антибиотиков, легко поддаются наружному лечению.

При лёгких вариантах используют экзодерил, микозолон, пимафукорт, а также клотримазол, микоспор, низорал, пимафуцин и др. в виде мази, крема или раствора. При поражении слизистых назначают 5-20 % раствор тетрабората натрия (бура) в глицерине (обрабатывают слизистые), 0,01% раствор мирамистина с полосканием полости рта 2 раза в день в течение 3-х минут; 1% раствор кандид (клотримазол).

В других случаях следует параллельно лечить сопутствующие заболевания, особенно желудочно-кишечного тракта, иммунодефицит, придерживаться диеты с ограничением углеводов, сладостей, но богатую белками, назначать витамины

В2, В6, РР и С.

При распространенном кандидозе, тяжёлом и упорном его течении, а также при неудачах наружной терапии рекомендован приём противогрибковых препаратов внутрь.

Существует четыре группы антимикотиков: полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В, амфоглюкамин); имидозольные (кетоконазол, миконазол); пиримидиновые (флуцитозин) и триазольные (флуконазол, итраконазол) препараты.

Более эффективным является флуконазол, выпускаемый в виде капсул по 50 –150 мг. При кандидозе гладкой кожи, крупных складок и слизистых оболочек его назначают по 150 мг 1 раз в неделю, 2-3 недели.

В случае упорного течения кандидоза, особенно на фоне иммунодефицита, приёма гормональных препаратов, цитостатиков, лучевой терапии целесообразен ежедневный приём флуконазола в дозе 50 мг в течение 2-4 недель.

При хроническом кожно-слизистом кандидозе флуконазол применяют по

100 мг более длительные сроки.

Распространённый кандидоз лечат также итраконазолом в дозе 100-200 мг в сутки в течение 7-14 дней.

Консультирование. Объяснить пациенту необходимость лечения заболевания, на фоне которого возник кандидоз. Избегать самолечения антибиотиками.

Резюме. Задача семейного врача установить диагноз кандидоза, выяснить причину его возникновения, по возможности устранить её, назначить полноценное лечение.

94

Рисунок 44. Микроспория.

Рисунок 45. Микроспория волосистой части головы.

96

Рисунок 52. Интертригинозная форма кандидоза стоп.

Рисунок 53. Кандидозная паронихия.

100